劉次俊+劉芳

【摘要】 目的：探討單發(fā)腦梗死后病變部位與認(rèn)知功能損害之間的關(guān)系及皮質(zhì)及皮層下相關(guān)結(jié)構(gòu)的高級認(rèn)知功能特點(diǎn)。方法：選擇經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)的急性或亞急性單灶腦梗死患者125例為病例組，病損部位分別為額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、丘腦及側(cè)腦室旁，同時選擇30例健康人群為正常組，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評估，對比不同梗塞部位的認(rèn)知損害特點(diǎn)。結(jié)果：（1）病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側(cè)腦室旁MMSE總評分與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）左右額葉、顳葉、丘腦、側(cè)腦室及左側(cè)頂葉、基底節(jié)的MOCA總評分明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（3）視空間執(zhí)行能力評分尤以左額葉、右側(cè)頂葉及左丘腦、左基底節(jié)及左側(cè)腦室旁梗死低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導(dǎo)致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節(jié)損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節(jié)梗死后損害明顯（P<0.05）；延時記憶以左顳、左丘腦、左基底節(jié)損害后評分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評分降低顯著（P<0.05）；（4）額、顳葉及丘腦梗死可導(dǎo)致全面認(rèn)知下降，左側(cè)基底節(jié)受損除命名外其余各項(xiàng)均受損，側(cè)腦室旁梗死對命名、語言影響較小。結(jié)論：左側(cè)大腦半球病變更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，左側(cè)額葉、左基底節(jié)、左右顳葉及左右丘腦梗死后對認(rèn)知的影響較其他的部位更為重要，腦血管病可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦血管??； 病灶部位； 認(rèn)知功能

中圖分類號 R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0031-02

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是由腦血管病危險因素及明顯或不明顯的腦血管病引起的早期從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征。其病情較為隱匿，認(rèn)知障礙程度尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前對腦梗死導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的機(jī)制尚存在很大的爭議，認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制為皮層、皮層下纖維束聯(lián)系的損壞，所以影像學(xué)表現(xiàn)就成為關(guān)注的熱點(diǎn)。盡管早就發(fā)現(xiàn)卒中累及腦的部位、范圍及病灶的數(shù)量、體積與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有密切的關(guān)系，但各家研究結(jié)果存在差異，內(nèi)在聯(lián)系仍不明確，迄今未能提出預(yù)測或診斷血管性認(rèn)知功能障礙的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)，有必要進(jìn)一步深入臨床研究[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年3月-2011年12月住院的急性或亞急性腦梗死患者125例為病例組，病程為起病后1周～1個月，均經(jīng)MRI檢查證實(shí)有新發(fā)單一腦梗死灶（DWI高信號，急性單發(fā)病灶、梗死范圍不超過1個腦葉，可有大腦皮層萎縮）。符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男64例，女61例，年齡55～70歲，平均（63.47±4.37）歲，受教育年限（8.58±2.72）年；額葉梗死16例（左、右側(cè)各8例），頂葉梗死18例（左側(cè)12例，右側(cè)6例），顳葉梗死10例（左側(cè)6例，右側(cè)4例），丘腦梗死10例（左側(cè)6例，右側(cè)4例），側(cè)腦室旁梗死38例（左側(cè)22例，右側(cè)16例），基底節(jié)梗死33例（左側(cè)23例，右側(cè)10例）。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史，部分患者有煙、酒嗜好。所有患者神志清楚，語言功能基本無障礙，均為右利手，能配合神經(jīng)心理學(xué)檢查。選擇30例健康體檢者為正常組，年齡52～72歲，平均（66.38±5.64）歲，其中男16例，女14例，受教育年限（9.42±2.93）年。既往無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史，無記憶障礙主訴及藥物、酒精依賴史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史。部分患者有煙、酒嗜好。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非血管因素，如：炎癥、多發(fā)性硬化、腫瘤導(dǎo)致的白質(zhì)病變；（2）已有語言表達(dá)、理解障礙或聽力下降，嚴(yán)重影響認(rèn)知功能者；（3）有明確其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙病史，如：帕金森病、正常顱壓腦積水、甲狀腺功能低下等疾病；（4）漢密爾頓抑郁測評量表（HDRS）17項(xiàng)評分≥18分。

1.3 方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均進(jìn)行頭顱MRI影像學(xué)檢查及簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）檢查。MMSE：MMSE是目前國際上廣泛使用的的癡呆篩查工具，包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測試，共30個條目，總分30分，根據(jù)不同文化水平劃界，評分標(biāo)準(zhǔn)：文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分。低于劃界分為認(rèn)知功能受損，擬診癡呆。MOCA中文版：包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向力共8個方面的認(rèn)知評估，共計30分，如果受試者受教育年限少于12年者，在測試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，總分≥26分認(rèn)為認(rèn)知功能正常，總分<26分認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙。測試時間約5 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死灶組MMSE和MOCA總體認(rèn)知評分與正常組比較

病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側(cè)腦室旁MMSE總評分與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；左右額葉、顳葉、丘腦、側(cè)腦室及左側(cè)頂葉、基底節(jié)的MOCA總評分明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同梗死灶組MOCA量表各項(xiàng)認(rèn)知水平比較

視空間執(zhí)行能力評分尤以左額葉、右側(cè)頂葉及左丘腦、左基底節(jié)及左側(cè)腦室旁梗死低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導(dǎo)致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節(jié)損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節(jié)梗死后損害明顯（P<0.05）；延時記憶以左顳、左丘腦、左基底節(jié)損害后評分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評分降低顯著（P<0.05）；額、顳葉及丘腦梗死可導(dǎo)致全面認(rèn)知下降，左側(cè)基底節(jié)受損除命名外其余各項(xiàng)均受損，側(cè)腦室旁梗死對命名、語言影響較小，見表2。

3 討論

認(rèn)知功能是指人類在覺醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識的精神活動，包括從簡單的對自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計算等[3]。腦卒中不僅可以引起偏癱及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，而且還可以導(dǎo)致記憶、執(zhí)行功能障礙等多項(xiàng)認(rèn)知功能障礙，甚至導(dǎo)致癡呆。國外研究顯示腦卒中后3個月大約有30%的患者發(fā)生癡呆[4]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了腦卒中與腦卒中后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。腦卒中不僅能直接引起認(rèn)知功能障礙，腦卒中后認(rèn)知功能未受影響的患者也有較高的癡呆發(fā)生危險。

腦梗死引起的認(rèn)知功能損害與以下兩個方面相關(guān)：（1）梗死灶的數(shù)目；（2）梗死的部位。有學(xué)者認(rèn)為梗死部位較數(shù)目更為重要。本研究顯示左側(cè)大腦半球病變更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。左右兩側(cè)病變主要在視空間執(zhí)行能力、注意、語言、抽象力、延時記憶及定向力方面有差異。該結(jié)果與大腦半球功能定位學(xué)說相一致。左側(cè)大腦半球參與語言及與語言有關(guān)的記憶、認(rèn)知活動，優(yōu)勢大腦半球受損影響了高級語言及記憶等活動。右大腦半球參與圖形、結(jié)構(gòu)等視空間功能活動及相關(guān)的記憶和認(rèn)知功能活動[5]。本研究提示左側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)及雙側(cè)丘腦病變對認(rèn)知的影響較其他的部位明顯?？紤]其原因，首先額葉與運(yùn)動性活動和判斷、預(yù)見性、情緒、心境等精神活動有關(guān)；顳葉與情感、感覺、記憶有關(guān)。因此額、顳葉的梗死可引起嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。其次大腦的絕大多數(shù)投射纖維都集中通過基底節(jié)，如額橋束、丘腦前輻射、皮質(zhì)核束等，發(fā)生于上述部位的損傷可切斷皮層下某些結(jié)構(gòu)（丘腦前核、背內(nèi)側(cè)核、紋狀體等）與前額皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)及扣帶回之間的纖維聯(lián)系，從而抑制了額葉皮質(zhì)某些與認(rèn)知有關(guān)的功能而導(dǎo)致癡呆發(fā)生。再次丘腦內(nèi)側(cè)背核與前額區(qū)有豐富的往返纖維聯(lián)系，可能執(zhí)行復(fù)雜的匯聚和整合功能，參與感覺時空、情感、精細(xì)的辨別及意識相關(guān)神經(jīng)活動。所有感覺沖動在傳入大腦皮質(zhì)特定區(qū)域之前都要經(jīng)過丘腦的特定核團(tuán)中轉(zhuǎn)[6]，故發(fā)生于丘腦的梗死可能損害上述功能，在臨床上表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知及記憶功能下降。

參考文獻(xiàn)

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