王子潯，榮蘭香，馬淑紅，楊?yuàn)檴?，?清

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 檢驗(yàn)科，吉林 長春130031)

*通訊作者

風(fēng)濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB檢測篩查潛伏性結(jié)核感染的價(jià)值

王子潯，榮蘭香，馬淑紅，楊?yuàn)檴?，?清*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 檢驗(yàn)科，吉林 長春130031)

風(fēng)濕免疫性疾病泛指累及全身肌肉與結(jié)締組織或伴有免疫功能紊亂的自身免疫性疾病，需長期藥物治療，主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用為主，這將導(dǎo)致機(jī)體免疫功能不同程度的下降，使得患者對感染的易感性增加，其中結(jié)核分枝桿菌感染為其中之一。潛伏性結(jié)核感染患者沒有典型的體征和臨床表現(xiàn)，也無傳染性，但一旦機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的危險(xiǎn)性大大提高，且具有傳染性[1]。由于風(fēng)濕免疫性疾病患者處于免疫功能抑制狀態(tài)，使其結(jié)核癥狀不典型，造成了該疾病的漏診和延誤診斷。故本文對明確診斷為風(fēng)濕免疫性疾病的患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床醫(yī)生防治結(jié)核病提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2016年3月吉林大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科明確診斷為風(fēng)濕免疫性疾病的住院患者333例，所有患者均存在可疑結(jié)核分枝桿菌感染癥狀且除外活動(dòng)性結(jié)核感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 潛伏性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核分枝桿菌感染T-SPOT.TB陽性且無活動(dòng)性結(jié)核臨床表現(xiàn)者[2]。

1.3 T-SPOT．TB檢測 按T-SPOT．TB試劑盒說明書操作。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性對照孔斑點(diǎn)數(shù)為 0 -5 個(gè)且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點(diǎn)數(shù))-(空白對照孔斑點(diǎn)數(shù))≥6 個(gè)；空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)為 6 -10 個(gè)且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點(diǎn)數(shù))≥2×(空白對照孔斑點(diǎn)數(shù))；同時(shí)陽性對照孔斑點(diǎn)數(shù)≥20個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，組別之間率的比較采用計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)，α取值為0.05，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 333例風(fēng)濕免疫性疾病患者中男性100例，女性233例，年齡8～84歲，中位年齡43.5歲；其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者72例(21.6%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡63例(18.9%) ，脊柱關(guān)節(jié)病 41例(12.3%)，其他風(fēng)濕病患者157例(其中炎性肌病19例、骨關(guān)節(jié)炎 19例、干燥綜合征 17例、成人Still病 16例、混合結(jié)締組織病15例、結(jié)節(jié)性紅斑15例、血管炎14例、未分化結(jié)締組織病10例、白塞病9例、痛風(fēng)9例、銀屑病5例、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎4例、RS3PE綜合征 3例、重疊綜合征2例)。

2.2 不同性別風(fēng)濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染情況 100例男性風(fēng)濕免疫性疾病患者存在潛伏性結(jié)核感染者23例，感染率為23%；233例女性風(fēng)濕免疫性疾病患者存在潛伏性結(jié)核感染者51例，感染率21.9%；男女潛伏性結(jié)核感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.823)。

2.3 風(fēng)濕免疫性疾病患者激素組與非激素組潛伏性結(jié)核感染情況 激素組存在潛伏性結(jié)核感染者26例，感染率為34.7%(26/75)，非激素組存在潛伏性結(jié)核感染者48例，感染率為18.6%(48/258)，激素組與非激素組潛伏性結(jié)核感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.673，P=0.003)。

2.4 風(fēng)濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染情況 風(fēng)濕免疫科患者潛伏性結(jié)核感染率22.2%，見表1，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、脊柱關(guān)節(jié)病患者與其他風(fēng)濕病患者潛伏性結(jié)核感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.592，P=0.442；χ2=3.616，P=0.057；χ2=0.49，P=0.825)。

表1 不同風(fēng)濕免疫性疾病潛伏性結(jié)核感染情況

3 討論

結(jié)核病是全球關(guān)注的公共健康問題，同時(shí)也是我國重點(diǎn)防治的疾病之一[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界有近1/3的人群存在潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染；據(jù)中國2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，全年齡組結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)(TST)的陽性率為44.5%，而通過與α-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)方法的對照表明TST試驗(yàn)高估了我國潛伏性結(jié)核感染的歷史數(shù)據(jù)[4]，基于QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT)得出的總體感染率是18.8%。如果得不到及時(shí)有效的防治，約5%到10%會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，尤其是在免疫力低下或合并其他疾病時(shí)。盡早準(zhǔn)確診斷有高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為活動(dòng)性結(jié)核的潛伏性結(jié)核感染患者，規(guī)范使用抗結(jié)核藥物治療可降低結(jié)核發(fā)病、流行和病死率[5]。

風(fēng)濕免疫性疾病患者機(jī)體存在免疫功能紊亂，疾病本身加上長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療，使得機(jī)體的免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能受到抑制，增加了結(jié)核分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)及潛伏性結(jié)核感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的機(jī)會(huì)[6-8]。由于該類患者感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)的一些典型臨床癥狀如發(fā)熱、乏力、漿膜腔積液等，容易被誤認(rèn)為風(fēng)濕病活動(dòng)期表現(xiàn)，加上糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，干擾了結(jié)核病本身的臨床過程，使其臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)而此類患者并發(fā)結(jié)核的早期診斷和防治增加了困難[9]。目前缺乏潛伏性結(jié)核感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)指南推薦潛伏性結(jié)核感染診斷方法以病史采集、體征、胸部影像學(xué)、TST為主，TST對于接受免疫抑制劑治療的患者，診斷潛伏性結(jié)核感染有較高的假陰性率[10]，且耗時(shí)長(48-72 h)，特異性低，在卡介苗疫苗接種人群中極易出現(xiàn)假陽性[11]。據(jù)報(bào)道顯示，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，T-SPOT.TB檢測診斷潛伏性結(jié)核感染的特異度高達(dá)87%-90%，陰性預(yù)測值高達(dá)94.4%-100%[12]，但因其價(jià)格昂貴，臨床上常將影像學(xué)篩查及TST作為篩查手段，影像學(xué)陽性患者再行T-SPOT.TB檢測，由于潛伏性結(jié)核感染患者影像學(xué)多無改變且結(jié)核感染除肺結(jié)核外還存在位置不明確的肺外結(jié)核感染，所以將會(huì)造成患者的漏診或延遲診斷。由于免疫抑制患者潛伏性結(jié)核有進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核的高風(fēng)險(xiǎn)，因此只行TST篩查不適用，采用T-SPOT.TB或兩者聯(lián)合應(yīng)用更適合[13]。

本研究結(jié)果表明，我院風(fēng)濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染率22.2%，明顯高于我國流行病學(xué)調(diào)查的潛伏性結(jié)核感染率18.8%。風(fēng)濕病患者中長期應(yīng)用激素的患者潛伏性結(jié)核感染率(34.7%)高于未使用激素的患者(18.6%)。這提示臨床醫(yī)生對需長期大量使用激素的患者進(jìn)行結(jié)核篩查十分必要。同時(shí)本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)不同風(fēng)濕免疫性疾病結(jié)核感染率存在差異，樣本量大于10例的不同風(fēng)濕病潛伏性結(jié)核感染率由高到底分別是：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性紅斑、脊柱關(guān)節(jié)病、血管炎、炎性肌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、成人Still病、未分化結(jié)締組織病，其他風(fēng)濕病因樣本量過小，存在抽樣偏差，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫不做統(tǒng)計(jì)分析，待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)調(diào)查明確。

綜上，臨床醫(yī)生對于需要長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑、存在潛伏性結(jié)核感染高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查。即使缺乏診斷依據(jù)，結(jié)合患者的臨床癥狀和輔助檢查，必要時(shí)亦需考慮診斷性抗結(jié)核治療。近年大量文獻(xiàn)顯示，T-SPOT.TB和病原學(xué)檢測相結(jié)合，逐漸成為臨床醫(yī)生診斷結(jié)核分枝桿菌感染的重要輔助手段。

[1]劉玢含,劉 鋼,徐 源,等.結(jié)核菌素皮試和γ干擾素釋放試驗(yàn)在篩查慢性關(guān)節(jié)炎患者潛伏性結(jié)核感染中的研究進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(5):729.

[2]World Health Organization.Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection [ M/OL ].Vienna:WHO Press,2015[2015-10-03 ].

[3]蓋林林,管立學(xué),李海波,等.免疫性疾病患者T-SPOT.TB篩查結(jié)果及影響因素[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,06:82.

[4]Gao L,Lu W,Bai L,et al.Latent tuberculosis infection in rural China:baseline results of a population-based,multicentre,prospective cohort study[J].Lancet Infectious Diseases,2015,15(3):310.

[5]吳思涵,殷 敏,秦明明,等.潛伏性結(jié)核感染的診斷進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(24):3596.

[6]Baronnet L,Barnetche T,Kahn V,et al.Incidence of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis.A systematic literature review.[J].Joint Bone Spine Revue Du Rhumatisme,2011,78(3):279.

[7]Yamada T,Nakajima A,Inoue E,et al.Increased risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis in Japan.[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2006,65(12):1661.

[8]Aberra F,Stettler N C,Lichtenstein G,et al.Risk for active tuberculosis in inflammatory bowel disease patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(9):1070.

[9]王 濤,張 凡,郭東陽,等.腎病患者長期使用免疫抑制劑后并發(fā)結(jié)核的臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(3):300.

[10]楊華夏,張麗帆.風(fēng)濕性疾病的T細(xì)胞?干擾素釋放分析診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2011,5(2):83.

[11]Hwang LY,Grimes CZ,Beasley RP,et al.Latent tuberculosis infections in hard-to-reach drug using population-detection,prevention and control[J].Tuberculosis,2009,89 (Suppl 1):S41.

[12]沈彥恒,桂徐蔚.T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測在鑒別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌感染中的價(jià)值[J].中國醫(yī)刊,2016,0(4):78.

[13]Shim TS.Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection due to Initiation of Anti-TNF Therapy [J].Tuberc Respir Dis 2014,76(6):261.

1007-4287(2017)03-0512-03

2016-07-22)