殷怡 童永勝 王凝 王月華 李燕 趙麗婷

生活事件所造成的慢性壓力和急性應(yīng)激是自殺或自殺未遂的重要危險(xiǎn)因素[1-2]。由于自殺者已離世，研究者常通過心理解剖的方法[3-4]從家人、朋友等知情人處獲得死者生前資料，但其準(zhǔn)確性仍受到質(zhì)疑[5-6]。雖已證實(shí)該方法能較好診斷精神疾病[7]，但不同信息來源對不同生活事件類型報(bào)告的一致性尚不明確，且缺乏基于自殺行為群體的報(bào)告。CONNER等[8]發(fā)現(xiàn)，老年自殺未遂者本人和親友報(bào)告的各類生活事件發(fā)生與否的Kappa值為0.38～0.70，一致性最佳的是“親人去世”，最差的是“親人重病”，但其結(jié)果不宜推廣到其他年齡段人口。周莉等[9-10]也曾報(bào)告生活事件量表的強(qiáng)度總分在知情人和目標(biāo)人（無自殺行為的正常居民）間的一致性一般，Kappa值為0.30～0.71，最佳的是“健康類”，最差的是“關(guān)系類”[11]。為更好地利用此類研究中知情人提供的信息，本研究將檢驗(yàn)自殺未遂者本人和知情人之間、自殺死亡者的2名知情人之間在報(bào)告各類型生活事件上的一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2008年1月至2011年3月從河北、內(nèi)蒙古、陜西和四川省的4縣獲取自殺未遂與自殺個(gè)案。未遂組個(gè)案的納入標(biāo)準(zhǔn)：①因自殺行為到縣級綜合醫(yī)院就診；②年滿18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自殺死亡；②本人無法交流或無2名合適知情人。自殺組個(gè)案的納入標(biāo)準(zhǔn)：①死亡登記系統(tǒng)中根本死因?yàn)椤白詺ⅰ?，或登記為“精神疾病”但確認(rèn)為自殺死亡的，或在綜合醫(yī)院因自殺行為就診且死亡的；②年滿18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無2名合適知情人。由受培訓(xùn)的2～3名調(diào)查員入戶分別對未遂者本人、個(gè)案的1名同吃同住家屬和1名日常頻繁交往的親友進(jìn)行面對面訪談。詳細(xì)的抽樣和實(shí)施方法可參考本項(xiàng)目已發(fā)表的論文[12-13]。

本研究獲北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2008-5）。所有受訪者均簽署知情同意書。

1.2 研究工具 訪談內(nèi)容包括案例對象和知情人的社會人口學(xué)資料，以及自殺行為發(fā)生前12個(gè)月生活事件。

生活事件的測量采用自編的生活事件量表[14-15]。量表共62個(gè)項(xiàng)目，包括婚戀、生育、夫妻關(guān)系、其他家庭成員關(guān)系（簡稱家庭關(guān)系）等12類型生活事件。各項(xiàng)評估內(nèi)容包括：本次自殺行為發(fā)生前12個(gè)月是否發(fā)生 （未發(fā)生時(shí)記為0）、前12個(gè)月內(nèi)的影響天數(shù)（0～365 d）和影響的嚴(yán)重程度（0“未影響”，1“小”，2“中”，3“大”，4“巨大”）。 分別計(jì)算以下3個(gè)指標(biāo)：①對于每項(xiàng)生活事件，若發(fā)生且在自殺行為發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)對自殺死者或自殺未遂者有不良心理影響（嚴(yán)重程度≥1），則其所在類型記為陽性，否則記為陰性；②慢性壓力總分，為各項(xiàng)生活事件影響嚴(yán)重程度與影響天數(shù)的乘積之和；③急性應(yīng)激強(qiáng)度，為各項(xiàng)生活事件影響嚴(yán)重程度與影響天數(shù)的商之和。

合并知情人信息時(shí)，為減少假陰性[16]，若任一知情人在某生活事件上報(bào)告陽性，則該類生活事件記為陽性。慢性壓力總分的合并方式是對應(yīng)的家屬和其他親友報(bào)告的慢性壓力總分的算數(shù)平均數(shù)，急性應(yīng)激強(qiáng)度得分也按該方法計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件為Stata 13.0。自殺未遂組的知情人報(bào)告的效度以本人報(bào)告信息為金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也評價(jià)2名知情人之間的一致性；自殺死亡組只評價(jià)2名知情人之間的一致性。用符合率（agreement）和 Cohen’s Kappa 值評估各類生活事件在不同信息來源下陽性率的一致性，并采用McNemar配對χ2檢驗(yàn)或精確檢驗(yàn)比較該二分類變量在不同信息來源之間的差異。Kappa值對應(yīng)的一致性程度為：0.01 以下表示“差”，0.01～0.20“較差”，0.21～0.40 “一般”，0.41～0.60 “中等”，0.61～0.80“較好”，0.81 及以上“好”[17]。 同時(shí)，通過計(jì)算基于雙向隨機(jī)效應(yīng)模型（絕對一致性）的單一組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （intraclass correlation coefficient，ICC）[18]以評估連續(xù)變量 （即慢性壓力總分和急性應(yīng)激強(qiáng)度總分）的一致性，由于數(shù)據(jù)嚴(yán)重偏態(tài)，運(yùn)用Wilcoxon配對符號秩檢驗(yàn)比較兩個(gè)信息來源的差異性。ICC值對應(yīng)的一致性程度為：0～0.10表示“無”，0.11～0.40“較低”，0.41～0.60“一般”，0.61～0.80“中等”，0.81～1.00“好”[19]。 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

項(xiàng)目共訪談118例自殺未遂和151例自殺死亡案例，但本研究只納入各信息來源均齊全的案例。最終有104例自殺未遂個(gè)案的本人及其1名家屬和1名其他親友均參與報(bào)告；147例自殺死亡個(gè)案的1名家屬和1名其他親友均參與報(bào)告。案例本人和知情人的社會人口學(xué)特征，見表1。

表1 案例本人和知情人的人口學(xué)信息[n(%)或(±s)]

表1 案例本人和知情人的人口學(xué)信息[n(%)或(±s)]

1）自殺組本人資料由家屬和其他親友提供

未遂組自殺組本人家屬親友本人 1）家屬親友104 104 104 147 147 147 69(66.3%)49(47.1%)66(63.5%)65(44.2%)62(42.2%)70(47.6%)40.25±12.72 40.38±13.60 43.38±10.84 51.00±18.00 48.78±11.89 45.00±11.27配偶-55(52.9%)--44(29.9%)-一級血親-22(21.2%)--47(32.0%)-其他親屬-27(26.0%)4(3.9%)-56(38.1%)13(8.8%)鄰居--89(85.6%)--116(78.9%)村醫(yī)--11(10.6%)--18(12.2%)與個(gè)案關(guān)系組別 信息來源 n 女性 年齡（歲）

常見的生活事件類型是夫妻關(guān)系、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)問題和自己患病，見表2。未遂組家屬比本人更少報(bào)告 “夫妻關(guān)系” 類生活事件 （χ2=9.94，P＜0.01）。親友比本人更少報(bào)告“自己患病”（精確檢驗(yàn)，P＜0.01）。 合并后的 “家庭關(guān)系”（χ2=5.83，P=0.02）和“自己患病”類（χ2=5.76，P=0.02）生活事件與本人報(bào)告信息的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自殺組，家人比親友更多地報(bào)告“婚戀”（精確檢驗(yàn)，P=0.04）、“自己患病”（χ2=6.43，P=0.01） 和 “其他”（精確檢驗(yàn)，P=0.03）類型生活事件。其余生活事件類型在不同信息來源間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各類生活事件本人、家屬、其他親友及知情人合并信息的陽性構(gòu)成比與一致性

本人、家屬、其他親友報(bào)告的各類生活事件陽性的符合率（agreement）和Kappa值見表2。未遂組中，本人和家屬在報(bào)告 “配偶去世”（Kappa=1.00）類生活事件上完全一致，在報(bào)告“其他家人去世”（Kappa=0.66）和“夫妻關(guān)系”（Kappa=0.66）生活事件上的一致性較好，“婚戀”和“生育”類別上的一致性接近于中等（Kappa=0.39）。本人和親友在報(bào)告“配偶去世”（Kappa=0.66）和“夫妻關(guān)系”（Kappa=0.62）上的一致性較好，“家庭關(guān)系”（Kappa=0.45）和“自己患病”（Kappa=0.46）的一致性中等。合并后的數(shù)據(jù)能夠提高 “夫妻關(guān)系”、“家庭關(guān)系”和“自己患病”等生活事件的一致性，且一致性程度達(dá)到中等及以上。未遂組的2名知情人在“夫妻關(guān)系”（Kappa=0.63）、“配偶去世”（Kappa=0.66）上的一致性較好，在 “自己患病”上的一致性中等（Kappa=0.49）。自殺組的2名知情人在 “配偶去世”上的報(bào)告完全一致（Kappa=1.00），“工作學(xué)習(xí)”（Kappa=0.49）和“自己患病”（Kappa=0.51）上的一致性中等。

表3中，未遂組中，知情人合并的慢性壓力分值 （Z=3.36，P＜0.01） 和急性應(yīng)激強(qiáng)度分值 （Z=2.43，P=0.02）都低于本人報(bào)告結(jié)果，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性較低（ICC分別為0.22，0.19）；2名知情人報(bào)告的一致性也較低 （ICC分別為0.22，0.24）。自殺組中，家人和親友報(bào)告的慢性壓力得分差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.95，P=0.05），一致性一般（ICC=0.47），而急性應(yīng)激強(qiáng)度分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.75，P=0.01），一致性也較低（ICC=0.31）。

3 討論

生活事件是除精神疾病外最重要的自殺行為危險(xiǎn)因素，且到目前為止國內(nèi)外的自殺學(xué)研究仍依靠自殺者死后知情人報(bào)告的資料展開[4]，因此本研究回答了重要的方法學(xué)質(zhì)疑：知情人報(bào)告的不同種類的生活事件是否可靠？從未遂組的結(jié)果可見，家屬和本人、親友和本人以及合并信息和本人報(bào)告的各類生活事件陽性比例的符合率均高于65%，說明該量表適用于自殺研究等依賴知情人提供信息的回顧性研究。具體而言，一些陽性率較高的類型，如“夫妻關(guān)系”和“家庭關(guān)系”類生活事件，不同信息來源之間的一致性系數(shù)Kappa值也較好。而陽性率相對較低的生活事件類型，其一致性系數(shù)Kappa值并不理想。同時(shí)，充分考慮了案例對象主觀感受的慢性壓力總分和急性應(yīng)激強(qiáng)度指標(biāo)，相對案例對象本人報(bào)告的信息，知情人的報(bào)告存在明顯低估。

自殺組的案例對象已經(jīng)故去，沒有本人訪談結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，因此未遂組的相應(yīng)結(jié)果能否推廣到自殺組尚有疑問。由于自殺未遂者和自殺者是不完全相同的群體[20]，且自殺組的知情人會有哀傷反應(yīng)[7]，所以未遂組的結(jié)論無法完全推廣到自殺組。但是，目前手段所能獲得的最接近自殺者的群體是自殺未遂者[8]，采用未遂組的數(shù)據(jù)推測自殺組可能的情況，也具有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明自殺組的2名不同知情人的一致性結(jié)果與未遂組類似，這也在某種程度上說明采用知情人訪談提供的信息，在評估自殺者生前的生活事件上具有一定的可靠性。

表3 慢性壓力得分、急性應(yīng)激強(qiáng)度得分自報(bào)和他報(bào)的一致性

本研究中部分生活事件類型的Kappa值低于CONNER等[8]的研究。可能是因?yàn)樵撗芯恐兴惺录陌l(fā)生率都在10%以上，而在發(fā)生比例較高的事件類型上，本研究結(jié)果基本接近該文獻(xiàn)所報(bào)告的Kappa值。另外，CONNER等[8]的研究是在個(gè)案因自殺行為住院時(shí)對本人和知情人進(jìn)行訪談，平均回顧時(shí)間是7.5 d，回憶偏倚較小，而本研究未遂個(gè)案的回顧時(shí)間是6個(gè)月以內(nèi)，自殺個(gè)案回顧時(shí)間是12個(gè)月以內(nèi)。為避免創(chuàng)傷性哀傷反應(yīng)，大多數(shù)研究的訪談都在自殺行為發(fā)生后的2～6個(gè)月進(jìn)行[16]?？梢?，本研究能夠更好說明在實(shí)際進(jìn)行心理解剖中獲得的生活事件資料的效度。本研究也發(fā)現(xiàn)知情人在報(bào)告“家人患病”上與本人報(bào)告的一致性非常差，因此該類條目在設(shè)計(jì)或者進(jìn)行調(diào)研員培訓(xùn)時(shí)還應(yīng)明確界定，提高操作一致性。

與國內(nèi)其他研究結(jié)果不同[10]，本研究發(fā)現(xiàn)本人和知情人在慢性壓力和急性應(yīng)激強(qiáng)度的報(bào)告上的一致性不佳，自殺未遂者的家屬或親友易低估其影響的嚴(yán)重程度。其原因可能是生活事件的嚴(yán)重程度以及影響時(shí)間是個(gè)人的主觀感受，案例對象可能沒有將影響在他人面前表現(xiàn)出來，或者知情人對個(gè)案的情緒、行為體察不敏感。雖有研究發(fā)現(xiàn)慢性壓力總分和急性應(yīng)激強(qiáng)度得分是個(gè)體自殺行為的危險(xiǎn)因素[21]，但本研究提示用知情人報(bào)告的該指標(biāo)得分來獲得本人真實(shí)的主觀評價(jià)較難。過于詳細(xì)的評估反而會降低敏感度[22]。目前，更好的選擇是運(yùn)用“是/否”清單式量表結(jié)構(gòu)評價(jià)“事件發(fā)生且造成影響”。

單一知情人，無論是家屬還是其他親友，會低估“夫妻關(guān)系”和“案例對象自己患病”等類別生活事件，即信息是部分的、不完整的[23]，因此仍應(yīng)使用合并信息。然而，有些生活事件，如“家庭關(guān)系”類，合并后的陽性比例（56.7%）高于自殺未遂者本人的報(bào)告（44.2%）。是否存在假陽性呢？不一定。本人也可能隱瞞家庭矛盾。自殺未遂者的其他親友（42.3%）比家屬（35.5%）更多報(bào)告“家庭關(guān)系”類生活事件?？赡艿脑蚴恰凹页蟛豢赏鈸P(yáng)”的觀念，或者家屬知情人就是那個(gè)與個(gè)案對象關(guān)系不良的家人。

本研究存在幾點(diǎn)研究不足。首先，由于回憶偏倚、社會期許、污名化等因素，未遂者本人的報(bào)告并非完美的“金標(biāo)準(zhǔn)”；再者，存在樣本選擇偏倚；其次，因?yàn)樽詺⒄吆臀此煺卟⒎峭耆恢碌娜后w[20]，所以對未遂者研究的結(jié)論不能完全推廣到自殺人群；自殺組的知情人報(bào)告的效度仍不明確；最后，雖然本研究的樣本量超過以往同類研究，但總樣本量仍較小，加上某些類型的生活事件的陽性比例較低，效力有限。

未來，在依據(jù)知情人信息研究自殺或自殺未遂個(gè)案的生活事件時(shí)，可采取以下方式提高信度：第一，采用多條目的生活事件量表，且盡可能使用客觀指標(biāo)；第二，從至少2名知情人（如，家屬、親友）處獲得信息，以盡可能得到真實(shí)情況的全貌[16]；第三，可嘗試不同類型的生活事件以不同知情人報(bào)告的信息為準(zhǔn)；第四，在制定訪談手冊和培訓(xùn)時(shí)應(yīng)明確“家屬”、“疾病”等具體條目的含義。

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