王愛宏

[摘要] 目的 探討陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合宮頸錐切在宮頸病變診療中的臨床價值。方法 方便選取2014月12月—2015年12月該院婦科門診就診的宮頸病變患者41 例，均先后接受陰道鏡定位下宮頸組織活檢及診斷性宮頸錐切，并對宮頸活檢組織與宮頸錐切組織給予病理學(xué)檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 宮頸活檢組織病理結(jié)果： 慢性宮頸炎6 例； CINⅠ級10 例； CINⅡ級16 例； CINⅢ級9 例。宮頸錐切組織病理結(jié)果： 慢性宮頸炎12 例； CINⅠ級10 例； CINⅡ級10 例； CINⅢ級7 例，局灶為浸潤性鱗癌1 例； 腺癌1 例。 結(jié)論 陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合錐切在宮頸病變的早期診斷和早期治療中有著重要的價值。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌前病變；宮頸活檢；宮頸錐切

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0187-04

Clinical Value of Cervical Biopsy and Conization in the Diagnosis and Treatment of Cervix Lesions Under Colposcopy

WANG Ai-hong

Department of gynaecology， the Peoples Hospital of Feicheng City， Feicheng， Shandong Province， 271600 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of cervical biopsy and conization in the diagnosis and treatment of cervix lesions under colposcopy. Methods Convenient selection 41 cases of patients with cervix lesions admitted and treated in the outpatient department in our hospital from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed， and given the colposcopy-oriented cervical biopsy and diagnosis cervical conization， and the cervical biopsy tissue and cervical conization tissues were given the pathological examination， and the examination results were analyzed. Results The cervical biopsy tissue pathology results： chronic cervicitis was in 6 cases， CINⅠ was in 10 cases， CINⅡ level was in 16 cases and CINⅢ was in 9 cases， and the cervical conization tissue pathology results： chronic cervicitis was in 12 cases， CINⅠ level was in 10 cases， CINⅡ level was in 10 cases and CINⅢ level was in 7 cases， and the invasive squamous cell carcinoma was in 1 case and adenocarcinoma was in 1 case. Conclusion The cervical biopsy combined with conization is of important value in the early diagnosis and treatment of cervix lesions.

[Key words] Precancerous lesions of uterine cervix； Cervical biopsy； Cervical conization

對于宮頸癌前病變，通常采用“三階梯法”（ 細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)） 的步驟進(jìn)行診治，并針對活檢病理診斷高級別的部分患者給予相應(yīng)治療。早期病變的治療大多選擇在門診行LEEP 術(shù)，而對于晚期病變，如浸潤癌及腺癌的治療，則視具體情況而定。但是，陰道鏡檢由于只選取部分組織，漏診現(xiàn)象時有發(fā)生。臨床上我們經(jīng)常遇到宮頸LEEP術(shù)后的病理，較活檢病理升級的情況，尤其是陰道鏡檢查不滿意，病變部位不在陰道鏡暴露范圍以內(nèi)導(dǎo)致取材不理想時，所以，如果直接以陰道鏡定位活檢病理結(jié)果為依據(jù)，采取相應(yīng)治療方案顯然已經(jīng)不是最佳選擇。而聯(lián)合使用宮頸錐切（大多選擇在門診行LEEP 術(shù)）可彌補這一不足，其獲取所有位點的組織，能大大提高組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。而且門診行LEEP 術(shù)對于低級別病變即是診斷又是治療，對于高度懷疑高級別或者可疑癌變患者，進(jìn)一步明確診斷，不至于在日后的手術(shù)過程中出現(xiàn)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌而措手不及?；陉幍犁R宮頸定位活檢和宮頸錐切的以上觀點展開以下研究，該次方便抽取2014月12月—2015年12月該院婦科門診就診的宮頸病變患者41 例進(jìn)行研究，旨在探討陰道鏡定位活檢聯(lián)合錐切在宮頸病變診療中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院婦科門診就診的宮頸病變患者41 例作為研究對象，所有可疑患者均先接受TCT檢查，如果為TCT異?；驄D檢可疑宮頸病變，簽署知情同意書后，所均先接受陰道鏡定位下宮頸組織活檢，送病理組織學(xué)檢查，后采用LEEP 刀于婦科門診進(jìn)行診斷性錐切術(shù)。所有患者年齡26～62歲，平均（43.5±7.2）歲，均為非月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女，且不合并急性生殖道炎癥等禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡定位下宮頸組織活檢 所有進(jìn)行陰道鏡定位下宮頸組織活檢的患者，均詳細(xì)詢問病史，充分了解術(shù)前一般情況，并預(yù)約于術(shù)前3 d來院，完善術(shù)前溝通及注意事項告知，均表示充分了解，嚴(yán)格遵守，配合檢查及治療。檢查前72 h內(nèi)禁忌性生活及陰道給藥。手術(shù)當(dāng)日暴露宮頸；了解宮頸及穹窿情況；3涂4抹%醋酸液，觀察； 涂抹1%碘液。于出現(xiàn)醋酸白色上皮、碘染色陰性區(qū)、異常血管等現(xiàn)象部位可作為可疑部位，行組織病檢； 如陰道鏡檢查未見異常，則于3、6、9、12 點處取組織。

1.2.2 診斷性宮頸錐切術(shù) 經(jīng)陰道鏡定位下宮頸組織活檢的患者，獲得活檢病理診斷報告之后，再次進(jìn)行病情溝通，告知診斷性LEEP錐切的必要性，并預(yù)約于術(shù)前3 d來院，完善術(shù)前溝通及注意事項告知，入選患者表示充分了解，同意并配合該項檢查及治療。手術(shù)于月經(jīng)干凈后3～7 d 進(jìn)行，轉(zhuǎn)化區(qū)用1%碘液來標(biāo)記，根據(jù)病變區(qū)域的大小和病情程度切除不同的深度及范圍。所有標(biāo)本行病理學(xué)檢查。術(shù)后密切隨訪。

1.3 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

分為①慢性宮頸炎，陰道鏡下見可疑病變。②宮頸CINⅠ級患者。③CINⅡ級患者。④CINⅢ級患者。⑤宮頸癌患者（包括宮頸鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）。

1.4 統(tǒng)計方法

此次研究使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)：6 例活檢慢性宮頸炎患者，1 例錐切升級為CINⅠ級，占16.67%（1/6），16 例活檢為CINⅡ級患者，2 例錐切升級為CINⅢ級，占12.5%（2/16），9 例活檢為CINⅢ級患者，有1 例錐切升級為宮頸浸潤癌患者，占11.11%（1/9）。對于CINⅠ級，CINⅡ級，CINⅢ級的前后組織學(xué)診斷符合率分別為：30.00%；43.75%； 55.56%。病變級別增加，符合率相應(yīng)地增加，活檢與錐切病理結(jié)果對照見表1， 宮頸錐切與活檢符合率見表2。

3 討論

一般情況下，宮頸癌多發(fā)于35歲以上性生活相對比較活躍的女性。但近年來，宮頸癌的發(fā)病年齡越來越低，呈顯著低齡化，甚至一些性生活較早的未婚未育女性，不幸染病。而且與此同時宮頸癌發(fā)病率每年在以驚人的速度不斷增高。這一現(xiàn)象喚起了人們對這一疾病的關(guān)注，讓不少年輕女性談“癌”色變。宮頸癌成為人們不得不面對的社會問題，其發(fā)病率及低齡化的問題，我們再也無法回避。晚期宮頸癌由于常常伴有鄰近器官（膀胱直腸最為常見）的侵犯，治療起來非常棘手。治療方法中，手術(shù)治療最常見的，傳統(tǒng)的手術(shù)方式應(yīng)用較多，由于其切除范圍較大，創(chuàng)傷大、失血多、對女性的生理結(jié)構(gòu)改變大等缺點，并不能為大多數(shù)女性患者所接受。又加術(shù)后輔助放化療，生活質(zhì)量的下降，婦女患者更是苦不堪言，身體心理承受著巨大壓力。隨著人類文明的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)歷了由神靈醫(yī)學(xué)模式，自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，生物醫(yī)學(xué)模式，到20 世紀(jì)70 年代以來的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式[1]，人們越來越關(guān)注宮頸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，顯然晚期的治療，無法全面考慮患者所出的社會環(huán)境和心理可接受程度，不能滿足患者的心理需求。其實宮頸癌并不可怕，它是一種可防、可治的疾病。子宮頸的癌前病變被稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組癌前病變[2]，據(jù)有關(guān)研究指出[3]，CIN經(jīng)5～10年后發(fā)展就會轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌，漫長的癌前病變時間為癌前篩查贏得了寶貴的治療時間，如果早期進(jìn)行篩查，及時發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變，及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，就能將宮頸癌扼殺在萌芽狀態(tài)。宮頸癌前病變的這一特點，為患者帶來了福音，只要及早篩查，把疾病攔截在初始階段，就能減少創(chuàng)傷，改善預(yù)后。因此，及早進(jìn)行宮頸癌篩查就顯得尤為重要，及早診斷、及時治療是降低宮頸癌致死率的關(guān)鍵。所以現(xiàn)在臨床上紛紛把重點放在癌前篩查，及癌前規(guī)范化治療。

臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員將宮頸活組織檢查視為宮頸病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。尤其是陰道鏡應(yīng)用于臨床之后，更增加了病理診斷的準(zhǔn)確性，與傳統(tǒng)宮頸活檢相比，陰道鏡直視宮頸多點活檢可提高宮頸類疾病的診斷率，降低誤診率，有助于患者及早發(fā)現(xiàn)并治療[6-7]。目前宮頸篩查，通常采用“三階梯法”（ 細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)） 的步驟進(jìn)行診治，所有可疑患者均接受TCT檢查，如果為TCT異?；驄D檢可疑宮頸病變，簽署知情同意書后，均先接受陰道鏡定位下宮頸組織活檢，送病理組織學(xué)檢查。但是即使如此，由于陰道鏡檢只選取部分組織，仍然可能出現(xiàn)漏診，臨床上我們經(jīng)常遇到相比較活檢病理，宮頸LEEP術(shù)后病理診斷升級的情況，尤其是病變部位不在陰道鏡暴露范圍以內(nèi)導(dǎo)致取材不理想時，所以相對錐切，陰道鏡尚有諸多的不足，容易受到諸多主觀因素影響，如病變宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)型不同和陰道鏡檢查人員經(jīng)驗不足等主觀因素的影響。所以，如果直接以陰道鏡定位活檢病理結(jié)果為依據(jù)，采取相應(yīng)治療方案顯然已經(jīng)不是最佳選擇。

王芳等人[8]對陰道鏡直視下活檢診斷CIN 的準(zhǔn)確性進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為陰道鏡活檢診斷與錐切診斷宮頸病變存在一定的差異，并通過對399例宮頸活檢患者的研究提出：單純陰道鏡定位活檢會漏診宮頸微小浸潤癌，不適用于疑似高級別的宮頸病變。診斷為高級別的病變，應(yīng)適時應(yīng)用LEEP術(shù)，盡可能地避免CIN Ⅲ和浸潤癌甚至腺癌的漏診。既然錐切更接近最終病理診斷，一部分學(xué)者主張，廢除活檢，直接錐切。但沒有活檢病理，無法指導(dǎo)錐切范圍及深度，往往出現(xiàn)過度診治，王芳[8]等人指出宮頸活檢，可以在提高CIN 的診斷陽性率的同時降低漏診率；針對于陰道鏡檢查滿意的患者，通過取陰道鏡下有意義的陽性部位進(jìn)行組織活檢，明顯提高了組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，特別對于無臨床癥狀的子宮頸早期癌變的診斷具有更重要的意義。劉麗麗[9]等的研究認(rèn)為不同宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)型對CIN 患者陰道鏡檢查診斷結(jié)果具有不同的影響。陰道鏡診斷為低病變或者正常時，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者陰道鏡指引宮頸活檢與LEEP手術(shù)后病理結(jié)果的符合率為66.67%、50.00%、50.24%；高病變時為76.65%、70.49%、60.82%。從宮頸為Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)到Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查后的符合率逐漸降低，進(jìn)行陰道鏡下活檢的難度也逐漸變大。而如果放棄陰道鏡直接采取宮頸錐切，則存在過度治療。另外，彭汝嬌等研究文獻(xiàn)報道[10]，陰道鏡檢查活檢與診斷性錐切術(shù)兩者聯(lián)合應(yīng)用，既能提高宮頸病變診斷準(zhǔn)確率，防止過度診治，還能減少患者就診次數(shù)，減輕患者思想負(fù)擔(dān)。該次研究結(jié)果顯示，對于CINⅠ級，CINⅡ級，CINⅢ級的前后組織學(xué)診斷符合率分別為：30.00%、43.75%、55.56%。病變級別增加，符合率相應(yīng)地增加，聯(lián)合應(yīng)用能有效彌補單項方法的不足，大幅度提高病變檢出率，與彭汝嬌[10]研究結(jié)論一致。

綜上所述，陰道鏡因受到病變宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)型不同和陰道鏡檢查人員經(jīng)驗不足等主觀因素的影響，如果直接以陰道鏡定位活檢病理結(jié)果為依據(jù)，采取相應(yīng)治療方案尚有諸多的不足，而如果放棄陰道鏡直接采取宮頸錐切，則存在過度治療。陰道鏡下定位活檢及錐切聯(lián)合應(yīng)用，能有效彌補單項方法的不足，大幅度提高病變符合率，還能防止過度診治，在宮頸病變的早期診斷和早期治療中有著重要的價值，值得推廣。

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