陳 芳，徐 予，田 甜，張新雨，王忠民，朱中玉*

·論著·

無氧閾強度運動治療對心臟X綜合征患者的療效研究

陳 芳1，徐 予2，田 甜2，張新雨2，王忠民2，朱中玉2*

目的 觀察無氧閾強度運動治療對心臟X綜合征(CSX)患者的臨床療效。方法 選取2013年7月—2014年4月在河南省人民醫(yī)院就診且符合納入標準的患者21例?；颊咴谝?guī)范藥物治療的基礎上進行心肺功能運動負荷試驗(CPET)，并根據無氧閾值(AT)制定個體化有氧運動處方進行干預。3個月后復查CPET，比較干預前后心肺參數〔包括無氧閾值氧耗量(VO2 AT)、峰值氧耗量(VO2峰值)、有氧運動負荷(LAT)、峰值運動負荷(L峰值)〕、心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數、心絞痛持續(xù)時間、心絞痛控制情況(采用西雅圖心絞痛問卷評價)、生活質量〔采用中文版36條目簡明健康調查量表(SF-36)評價〕。結果 20例患者完成最終的運動干預。患者干預后VO2 AT、VO2峰值、LAT高于干預前(P<0.05)；患者干預前后L峰值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。患者干預后心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數少于干預前，心絞痛持續(xù)時間短于干預前(P<0.05)?；颊吒深A后體力活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、主觀感受評分均高于干預前(P<0.05)。患者干預后軀體功能、心理健康情況、軀體疼痛感、精力、綜合健康評分高于干預前(P<0.05)；患者干預前后角色受限程度、社會功能、角色心理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論 無氧閾強度運動治療可明顯改善CSX患者的心絞痛癥狀及生活質量，提升運動負荷能力。

X綜合征，心臟；無氧閾；運動療法

陳芳，徐予，田甜，等.無氧閾強度運動治療對心臟X綜合征患者的療效研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(9)：1067-1070，1075.[www.chinagp.net]

CHEN F,XU Y,TIAN T，et al.Effects of intense exercise therapy of anaerobic threshold on patients with cardiac syndrome X[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1067-1070，1075.

心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)是指有典型勞力型心絞痛癥狀、心電圖平板運動試驗陽性，但冠狀動脈造影正常的一種特殊類型的冠心病，其發(fā)病機制復雜，多發(fā)于女性。臨床常采用硝酸酯類、鈣拮抗劑等藥物治療CSX患者，但臨床療效欠佳，故尋找新的治療方案尤為迫切。國外部分研究證明，適當強度的運動在治療勞力型心絞痛等疾病中可提高患者的運動耐力、降低再入院率和心血管全因死亡率[1]，但運動治療對CSX的有效性及運動治療方案的選擇仍有待進一步研究。因此，本研究觀察了無氧閾強度運動治療對CSX患者的臨床療效，以期為CSX的治療提供臨床證據。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡40～65歲；(2)心電圖平板運動試驗陽性，且有典型勞力型心絞痛癥狀；(3)胸痛發(fā)作時ST-T段壓低；(4)無大血管痙攣；(5)近1年內冠狀動脈造影未發(fā)現大血管病變，給予規(guī)范藥物治療后仍有心絞痛間斷發(fā)作。排除標準：(1)變異型心絞痛(胸痛發(fā)作時ST段抬高)；(2)未控制的高血壓〔200/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕；(3)未控制的嚴重心律失常；(4)美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級≥Ⅲ級及其他心肌疾病、心臟疾??；(5)肢體及關節(jié)活動障礙性疾病、全身性疾病。

1.2 一般資料 選取2013年7月—2014年4月在河南省人民醫(yī)院就診且符合納入標準的患者21例，其中男6例，女15例。本研究經河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書及康復同意書。

1.3 方法 患者均繼續(xù)接受規(guī)范的藥物(包括阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑及硝酸酯類藥物)治療，進行心肺功能運動負荷試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)，并根據無氧閾值(anaerobic threshold，AT)制定個體化有氧運動處方進行干預。患者干預措施制定依據：觀察所有患者首次誘發(fā)缺血時的最大氧耗量、誘發(fā)缺血時的運動強度、無氧閾值氧耗量(VO2 AT)、無氧閾的運動強度。

CPET包括運動負荷試驗和運動氣體代謝成分分析兩部分。(1)運動負荷試驗：所有患者干預前后接受活動平板運動負荷試驗，采用修正的Bruce方案進行，1級：速度1.7 m/h，平板坡度0°，持續(xù)時間3 min；2級：速度1.7 m/h，平板坡度5°，持續(xù)時間3 min；3級：速度1.7 m/h，平板坡度10°，持續(xù)時間3 min；4級：速度2.5 m/h，平板坡度12°，持續(xù)時間3 min；5級：速度3.4 m/h，平板坡度14°，持續(xù)時間3 min[1]。試驗終止標準：心率到達亞極量(最大心率的85%)，收縮壓220 mm Hg或下降幅度超過10 mm Hg，出現嚴重心律失常，ST段壓低超過0.1 mV且持續(xù)2 min，或上抬超過0.2 mV，有明確的胸悶、胸痛等癥狀，不能耐受繼續(xù)試驗。(2)運動氣體代謝成分分析：實時分析患者運動時呼吸的氣體代謝情況。測試儀器預熱后，行室內空氣校正、渦輪校正及氣體校正后進行正式試驗。氣體再呼吸系統(tǒng)監(jiān)測患者每次呼出氣體的代謝情況，應用V-slope法計算AT[1-2]。根據AT制定有氧運動處方，并對患者進行有氧運動訓練，運動方式為步行，運動強度為首次測量(AT負荷-1)METS以保證患者為有氧運動，每次運動熱身期10 min，鍛煉期40 min，恢復期10 min，每周運動5 d。每2周監(jiān)督隨訪患者有氧運動處方的執(zhí)行情況，持續(xù)3個月。

1.4 觀察指標 3個月后復查CPET，比較干預前后心肺參數〔包括VO2 AT、峰值氧耗量(VO2峰值)、有氧運動負荷(LAT)、峰值運動負荷(L峰值)〕、心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數、心絞痛持續(xù)時間、心絞痛控制情況、生活質量。

1.4.1 心絞痛控制情況 采用西雅圖心絞痛問卷(Seattle Angina Questionnaire)[3]評價患者心絞痛控制情況。西雅圖心絞痛問卷包括體力活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及主觀感受5個維度，各維度滿分100分，評分越高表明心絞痛控制情況越好。

1.4.2 生活質量 采用中文版36條目簡明健康調查量表(36 items short form health survey，SF-36)評估患者生活質量，SF-36從軀體功能、角色受限程度、社會功能、心理健康情況、軀體疼痛感、精力、角色心理及綜合健康8個領域進行綜合評估，各維度滿分100分，評分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 患者干預措施制定依據 干預前，21例患者進行CPET均誘發(fā)心肌缺血、胸悶、心慌、胸痛等癥狀，持續(xù)ST段壓低超過2 min，隨后立即終止CPET，患者臨床癥狀及心電圖異常情況均在15 min內恢復。首次誘發(fā)缺血時的最大氧耗量為(13.4±1.8)ml·min-1·kg-1，誘發(fā)缺血時的運動強度為(3.7±0.2)METS；VO2 AT為(11.2±2.5)ml·min-1·kg-1，無氧閾的運動強度為(3.1±0.2)METS。

2.2 患者干預前后心肺參數比較 20例患者完成最終的運動干預。患者干預后VO2 AT、VO2峰值、LAT高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者干預前后L峰值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05,見表1)。

2.3 患者干預前后心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數、心絞痛持續(xù)時間比較 患者干預后心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數少于干預前，心絞痛持續(xù)時間短于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 患者干預前后心絞痛控制情況比較 患者干預后體力活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、主觀感受評分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 患者干預前后生活質量比較 患者干預后軀體功能、心理健康情況、軀體疼痛感、精力、綜合健康評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者干預前后角色受限程度、社會功能、角色心理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05，見表4)。

Table 1 Comparsion of cardiopulmonary parameters of patients before and after intervention

時間VO2AT(ml·min-1·kg-1)VO2峰值(ml·min-1·kg-1)LAT(METS)L峰值(METS)干預前11.2±2.516.5±2.83.1±0.24.7±1.1干預后13.8±1.419.6±1.54.1±0.55.7±0.7t值1.7502.0862.1371.325P值0.0490.0250.0210.100

注：VO2 AT=無氧閾值氧耗量，VO2峰值=峰值氧耗量，LAT=有氧運動負荷，L峰值=峰值運動負荷

表患者干預前后西雅圖心絞痛問卷各維度評分比較( x ± s，分，n = 20)

Table 3 Comparison of each dimensional score of Seattle Angina Questionnaire of patients before and after intervention

時間體力活動受限程度心絞痛穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻率治療滿意度主觀感受干預前31.2±5.846.3±4.142.3±2.829.5±4.535.0±5.2干預后70.4±6.279.6±2.468.8±5.159.8±4.572.5±3.5t值2.0902.8532.5283.5523.554P值0.0490.0090.0200.0020.002

表2 患者干預前后心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數、心絞痛持續(xù)時間比較〔n(%)，N=20〕

表4 患者干預前后SF-36各維度評分比較分，n=20)

3 討論

CSX多發(fā)于50歲左右女性，是一種特殊類型的冠心病。相較于其他類型冠心病，CSX總體預后較好，但臨床癥狀發(fā)作頻繁。部分CSX患者因頻繁發(fā)作心絞痛致反復就診，或多次行冠狀動脈造影、螺旋CT檢查，極大增加患者就診負擔，甚至出現焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響生活質量。針對CSX，臨床主要采取對癥治療以減輕患者反復發(fā)作的胸痛、改善冠狀動脈血流儲備功能，常用的治療藥物有硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等,但上述藥物對患者臨床癥狀的改善作用均不明顯。

目前認為CSX的發(fā)病機制可能和微血管功能異常有關。微血管功能異常的原因可能是多方面的[3]，多數研究認為其原因是內皮功能異常,主要表現為對乙酰膽堿反應性下降,心房起搏及其他內皮依賴性血管舒張異常等,并提示內皮功能異常可能與一氧化氮(NO)的釋放受損有關[3-4]。另外,CSX患者內皮素-1(ET-1)水平升高，提示內皮功能異常可能與舒張功能受損和不恰當的血管收縮有關[5]。CSX病因還可能和心臟痛覺異常、痛覺過敏有關，低強度運動試驗即可誘發(fā)缺血。亦有研究表明，炎癥與CSX相關，抗炎機制和促炎因子的表達失衡可致CSX[6]。促炎因子如C反應蛋白(CRP)誘導內皮細胞表達細胞黏附分子，ET-1等表達增加，抑制NO生成和血管再生，從而引發(fā)心絞痛癥狀。

心臟康復是心血管疾病治療的重要環(huán)節(jié)，以運動為基礎的康復治療對各階段心血管疾病患者均有益。藥物治療結合運動康復并不增加心臟病患者的死亡風險，同時還能降低心血管疾病全因死亡率，提高左心室射血分數及增加左心室順應性，改善自主神經功能和生存質量[1]。目前，美國運動醫(yī)學學會第9版《ACSM運動測試與運動處方指南》對門診康復的心臟病患者推薦較大強度有氧間歇運動[7]，CSX無疑是運動治療的絕對適應證。CSX患者作為特殊類型的冠心病患者，其進行運動康復的安全性較好，但易出現心絞痛癥狀，故需依賴CPET檢查，確定患者最大耐受運動強度即AT,選擇不易引起心絞痛癥狀的運動強度〔(AT負荷-1)METS〕進行康復治療，避免因治療過程中反復出現缺血癥狀導致患者出現抵觸情緒。本研究在首次誘發(fā)缺血時的最大氧耗量為(13.4±1.8)ml·min-1·kg-1，誘發(fā)缺血時的運動強度為(3.7±0.2)METS；VO2 AT為(11.2±2.5)ml·min-1·kg-1，無氧閾的運動強度為(3.1±0.2)METS；表明在低于無氧閾強度下進行運動處方鍛煉，均不易誘發(fā)本研究患者明顯的缺血癥狀，保證了運動處方的安全性。

本研究結果顯示，患者干預后心絞痛發(fā)作頻率、舌下含服短效硝酸酯類藥物次數少于干預前，心絞痛持續(xù)時間短于干預前，患者干預后體力活動受限程度、心絞痛發(fā)作穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、主觀感受評分均高于干預前，患者干預后軀體功能、心理健康情況、軀體疼痛感、精力、綜合健康評分高于干預前，均表明無氧閾強度運動治療可以明顯改善CSX患者的運動負荷能力、心絞痛癥狀、主觀感受及生活質量。無氧閾強度運動治療可能從以下幾個方面發(fā)揮作用：(1)改善內皮功能：切應力可使細胞骨架受力進行機械轉動,運動時血流加速,導致切應力增加,血液循環(huán)中NO產生增多，逐漸增加的NO可促進內皮功能恢復[8]；(2)增強心肌收縮力：無氧閾強度運動為有氧、耐力運動,耐力運動可使心肌有氧代謝能力加強，肌凝蛋白ATP酶活性加強，增強肌肉氧化酶的活性；(3)影響骨骼肌功能：改善骨骼肌的氧化能力，增加對血液中氧的攝取和增大動-靜脈氧差等，改善患者心肺功能貯量[9-11]；(4)提高疼痛閾值：通過有氧運動逐步克服患者運動恐懼感，逐步增加活動耐量，間接導致痛閾升高。當患者臨床癥狀明顯改善后，患者的自信心逐漸提高，焦慮、痛苦、不安等負面情緒逐漸改善，故生活質量較干預前明顯提高。

綜上所述，無氧閾強度運動可明顯改善CSX患者的心肺功能、心絞痛發(fā)作情況，提高患者生活質量，但其具體機制仍有待進一步研究。

作者貢獻：陳芳進行試驗設計與實施，徐予、田甜、張新雨、王忠民進行資料收集與整理，朱中玉撰寫論文并對文章負責。

本文無利益沖突。

[1]FRAKER TD J R,FIHN S D,2002 Chronic Stable Angina Writing Committee，et al.2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina[J].J Am Coll Cardiol，2007,116(23):2264-2274.

[2]唐海沁,符趙鑫,張亞文,等.冠心病血運重建患者運動康復療效及安全性薈萃分析[J].中華心血管病雜志,2014,42(4)：334-339.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.04.014. TANG H Q，FU Z X，ZHANG Y W，et al.Meta-analysis of safety and efficacy on exercise rehabilitation in coronary heart disease patients post revascularization procedure[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(4)：334-339.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.04.014.

[3]SPERTUS J A,WINDER J A,DEWHURST T A,et al.Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire:a new functional status measure for coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol,1995,25(2):333-341.

[4]WARE JR J E,SHERBOURNE C D.The MOS 36-item short-form health survey(SF-36):I.ConCPETual framework and item selection[J].Medical Care,1992,30(6):473-483.

[5]LEONOVA I,LIPUNOVA A,BOLDUEVA S,et al.Cardiac X syndrome - does endothelial dysfunction play an important role?[J].Thrombosis Research,2015,135:S76.

[6]LI J J,LI Y S,ZHANG Y,et al.Inflammation:a possible pathogenic link to cardiac syndrome X[J].Med Hypotheses,2006,66(1):87-91.

[7]THOMPSON P D,ARENA R,RIEBE D,et al.ACSM′s new preparticipation health screening recommendations from ACSM′s guidelines for exercise testing and prescription,ninth edition[J].Curr Sports Med Rep,2013,12(4):215-217.DOI:10.1249/JSR.0b013e31829a68cf.

[8]劉俊青，么麗春.社區(qū)分級康復管理模式對急性腦卒中患者功能恢復的影響及其費用效益分析[J]. 中國全科醫(yī)學，2009，12(9):1596-1598,1602.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2009.17.011. LIU J Q，YAO L C.Investigation of level-classified rehabilitation management mode in community for acute stroke patients[J].Chinese General Practice，2009，12(9):1596-1598,1602.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2009.17.011.

[9]崔斌,黃嵐,晉軍,等.冠心病患者循環(huán)內皮祖細胞與一氧化氮的關系及臨床意義[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，5(9):326-328.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2007.05.013. CUI B，HUANG L，JIN J，et al.The relationship between nitric oxide and circulating endothelial progenitor cells in patients with coronary artery disease and its clinical significance[J].Chinese Journal of Geriatric Heart Bratn and Vessel Diseases，2007，5(9):326-328.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2007.05.013.

[10]NAPOLI A M,ARRIGHI J A,SIKET M S,et al.Physician discretion is safe and may lower stress test utilization in emergency department chest pain unit patients[J].Crit Pathw Cardiol,2012,11(1):26-31.DOI:10.1097/HPC.0b013e3182457bee.

[11]TAKAKUWA K M,HALPERN E J,SHOFER F S.A time and imaging cost analysis of low-risk ED observation patients:a conservative 64-section computed tomography coronary angiography "triple rule-out" compared to nuclear stress test strategy[J].Am J Emerg Med,2011,29(2):187-195.DOI:10.1016/j.ajem.2009.09.002.

(本文編輯：毛亞敏)

Effects of Intense Exercise Therapy of Anaerobic Threshold on Patients with Cardiac Syndrome X

CHENFang1,XUYu2,TIANTian2,ZHANGXin-yu2,WANGZhong-min2,ZHUZhong-yu2*

1.SchoolofBasicMedicine,HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China2.DepartmentofCardiology,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450007,China

*Correspondingauthor:ZHUZhong-yu,Chiefphysician;E-mail:zhuzhongyu@live.cn

Objective To investigate the clinical effect of intense exercise therapy of anaerobic threshold on patients with cardiac syndrome X(CSX).Methods Twenty-one eligible patients in Henan Provincial People′s Hospital from July 2013 to April 2014 were enrolled.On the basis of drug therapy in criteria,all the patients received cardiopulmonary exercise testing(CPET),and according to the anaerobic threshold(AT),the individual aerobic exercise prescription was developed for intervention.CPET was reexamined after 3 months,and the cardiopulmonary parameters 〔oxygen consumption of anaerobic threshold value(VO2 AT),peak oxygen consumption(VO2max),aerobic exercise load(LAT),peak exercise load(Lmax)〕,frequency of angina pectoris,times of sublingual nitroglycerine,duration of angina pectoris,controlling status of angina pectoris(Seattle Angina Questionnaire) and quality of life 〔36-item short form health survey(SF-36)〕 before and after intervention were compared.Results A total of 20 patients completed the exercise intervention.The VO2 AT,VO2max,and LAT of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05);there was no significant difference in Lmaxof patients before and after intervention(P0.05).The frequency of angina pectoris and times of sublingual nitroglycerine of patients after intervention were less than those before intervention,and duration of angina pectoris was shorter than that before intervention(P<0.05).The scores of physical limitation,stability of angina pectoris,frequency of angina pectoris,satisfaction of treatment and subjective feelings of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05).The scores of physical function,mental health,bodily pain,vitality/energy and comprehensive health of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05).There was no significant difference in scores of role limitation,social function and role mentality of patients before and after intervention(P0.05).Conclusion The intense exercise therapy of anaerobic threshold can significantly improve the angina symptoms of CSX patients,improve their quality of life,and improve exercise load capacity.

Syndrome X,cardiac;Anaerobic threshold;Exercise therapy

河南省基礎與前沿技術研究計劃項目(132300410470)；河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目(201303144)；河南省高等學校重點科研項目(16A310027)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.009

2016-10-12；

2017-01-25)

1.450000河南省鄭州市，河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院

2.450007河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院心內科

*通信作者：朱中玉，主任醫(yī)師；E-mail：zhuzhongyu@live.cn