楊佳生 何春軍 賴以毅 潘盛 黃梓基 甘義

椎體壓縮性骨折高度恢復(fù)與治療效果的相關(guān)性研究

楊佳生 何春軍 賴以毅 潘盛 黃梓基 甘義

目的評價經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)、保守療法治療OVCF的近期臨床療效，探討椎體高度恢復(fù)與疼痛程度的相關(guān)性。方法將符合條件的并進行相關(guān)治療的患者分成：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）組和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）組，保守治療組，每組選取15例患者。采用VAS、ODI評分標準和影像資料分別評估，對比分析組之間的療效、影像資料變化，并分析椎體高度恢復(fù)與治療效果的相關(guān)性。結(jié)果①PVP、PKP組椎體高度的恢復(fù)效果顯著；②兩組早期止痛效果確切，有助于患者早期恢復(fù)日常生活，但遠期疼痛緩解效果與保守治療組相當；③骨折椎體前緣高度壓縮程度與疼痛有一定的相關(guān)性，治療后椎體前緣高度恢復(fù)程度與疼痛的緩解無相關(guān)性；④PVP手術(shù)過程中發(fā)生了4例骨水泥滲漏、PKP組2例，術(shù)后隨訪發(fā)生了4例椎體再骨折。保守治療組在臥床恢復(fù)期間出現(xiàn)肺部感染2例、褥瘡2例。結(jié)論骨折椎體前緣高度壓縮程度與疼痛有一定的相關(guān)性，壓縮骨折椎體中等程度壓縮時疼痛值相對較高；手術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)程度與疼痛的緩解無相關(guān)性。PVP與PKP手術(shù)治療后中短期臨床療效優(yōu)于保守療法；保守療法在經(jīng)濟性及安全性有較大優(yōu)勢。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)；保守療法；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥中最常見的并發(fā)癥，其中以胸腰椎為甚［1］。按照Denis的三柱理論，椎體壓縮骨折后，破壞了椎體三柱的力線結(jié)構(gòu)，改變了脊柱的正常力線，脊柱的正常序列及穩(wěn)定性失常，治療的目的在于恢復(fù)脊柱的生物力線結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱承載功能。現(xiàn)時對骨水泥的注入量與對椎體穩(wěn)定性影響的生物力學研究較多，國內(nèi)外關(guān)于各種治療方式對椎體高度恢復(fù)程度與臨床療效關(guān)系尚存在爭議［2，3］。本文旨在通過對經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)、保守療法這三種方法治療OVCF前后疼痛癥狀緩解情況，椎體前緣、中央高度壓縮率等的觀察，評價它們治療OVCF的臨床療效，探討椎體高度恢復(fù)與疼痛程度的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例資料來源于2014年1月至2015年12月于廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院住院的OVCF患者中選取的符合納入標準的患者，并按照采取的不同治療方法分成：A組（PVP組）；B組（PKP組）；C組（保守療法組）；每組選取15名患者，其中男10名，女35名，共45名患者，年齡60～99歲，壓縮椎體一共55個。

疾病診斷標準：根據(jù)綜合臨床病史，體征和影像學檢查做出OVCF的診斷。①年齡≥60歲；有明確的外傷史。②局部疼痛劇烈，不能站立，翻身困難，病人搬動時疼痛加重；骨折部位壓痛及叩擊痛明顯。③骨密度檢查，BMD≤-2.5 SD，X片提示有骨質(zhì)疏松改變者；④影像學檢查，包括X線片、CT、MRI有異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

納入標準：①符合以上診斷標準者，所有納入病例治療前均經(jīng)過X光檢查確診；②手術(shù)治療病例采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)（PKP）；③非手術(shù)治療病例住院期間經(jīng)過手法復(fù)位等中醫(yī)西綜合治療者；④能夠配合隨訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療A組行常規(guī)PVP手術(shù)治療，B組在PVP基礎(chǔ)上均單側(cè)椎弓根置入球囊。A、B組患者術(shù)后平臥至少1 h，24 h后允許患者下地行走。

1.2.2 保守療法患者入院后，仔細詢問病史，完善相關(guān)檢查，積極對癥治療基礎(chǔ)疾病，囑咐患者絕對臥床、軸向翻身。囑咐患者絕對臥床、軸向翻身6～8周，8周后可在佩帶腰圍少量下地活動，12周內(nèi)仍以臥床休息為主，同時避免彎腰等屈曲動作，保持脊柱挺直。

1.2.3 功能鍛煉采用拱橋式鍛煉腰背肌肌力，本項目患者多為中老年人，推薦五點支撐法?；颊哐雠P床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點（五點支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，每次持續(xù)3～5秒，然后緩慢放下，休息3～5秒，為一個周期。隨著鍛煉的進展，在五點支撐法的基礎(chǔ)上將雙臂放于胸前，僅以雙足和頭后部為支點進行練習，此為三點支撐法。鍛煉的次數(shù)和強度要因人而異，一般一次鍛煉20～40次，約5 min左右。鍛煉宜循序漸進，每天逐漸增加鍛煉量，如鍛煉后感到腰部疼痛不適，應(yīng)適當?shù)販p量或停止鍛煉，以免加重癥狀。

1.3 觀察項目和統(tǒng)計方法

1.3.1 測量方法丟失高度、椎體壓縮率、恢復(fù)高度和高度恢復(fù)率：參照Liebermen等［4］方法。測量側(cè)位X線治療前、治療后（手術(shù)患者指術(shù)前、術(shù)后，保守治療患者為入院時、入院后2周；下文不再另行說明）傷椎前緣、中央的高度，恢復(fù)高度=治療后高度-治療前高度；丟失高度=估計原椎體高度（臨近正常椎體的平均高度）-治療前高度；高度恢復(fù)率=恢復(fù)的椎體高度/丟失的椎體高度× 100%；椎體壓縮率=丟失高度/臨近正常椎體平均高度×100%。

1.3.2 觀察指標①疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），由一條10 cm長的游動標尺構(gòu)成，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，從VAS上病人標出的分數(shù)就作為疼痛程度的數(shù)量指標。②Oswsetry功能障礙指數(shù)（oswsetry disability indexs，ODI），根據(jù)國人的生活習慣，此處刪除了性生活1項，剩有9項，總分為45分，患者實際指數(shù)為得分占9項最高分合計（45分）的百分比，將9個項目的選擇答案相應(yīng)得分累加后，計算其占9項最高分合計（45分）的百分比，即為ODI指數(shù)。0%為正常，越接近100%則為功能障礙越嚴重。我們采用ODI指數(shù)來對治療前、治療后、末次隨訪的日常生活能力進行評定。

1.4 統(tǒng)計方法

根據(jù)不同實驗統(tǒng)計資料性質(zhì)，采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法，將檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。當P＜0.05時，認為有統(tǒng)計學顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 影像資料評估

經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)后椎體壓縮程度明顯減輕（椎體平均高度恢復(fù)率為55.2%、70.2%），而對照組（C組）的高度恢復(fù)并不明顯（椎體平均高度恢復(fù)率為40.2%），與前者比較，其差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 功能評分評估（表2）

2.3 椎體高度壓縮率、恢復(fù)率與疼痛的相關(guān)性（圖1，圖2）

表1 各組治療前后椎體高度改變情況（椎體壓縮率，%）

表2 三組治療前后功能評分變化情況（±s）

表2 三組治療前后功能評分變化情況（±s）

注：?治療前與治療后比較，P＜0.01,#治療前與末次隨訪比較，P＜0.01

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圖1 椎體前緣高度壓縮率與VAS分數(shù)的分布圖

圖2 椎體前緣高度恢復(fù)率與VAS分數(shù)的分布圖

2.4 并發(fā)癥

A組手術(shù)過程中發(fā)生了4例骨水泥滲漏，1例椎體前方滲漏（圖3A），1例椎體后緣滲漏（圖3B），2例椎體側(cè)方滲漏（圖3C），考慮與終板或椎體側(cè)壁皮質(zhì)破裂以及骨水泥注射速度不當有關(guān)；B組2例，1例椎體后緣滲漏（圖3D），1例椎間盤滲漏（圖3E），考慮與球囊充氣速度把握不當，導致椎體后壁皮質(zhì)及上終板破裂。均沒有出現(xiàn)臨床癥狀，滲漏的骨水泥無需處理。術(shù)后出現(xiàn)了4例鄰近椎體再骨折現(xiàn)象，考慮為患者骨質(zhì)疏松嚴重，病椎經(jīng)骨水泥強化好后硬度較高，由于應(yīng)力作用，導致相鄰椎體發(fā)生骨折。其中2例再次在我科行手術(shù)治療，2例保守治療。C組在臥床恢復(fù)期間出現(xiàn)肺部感染2例、褥瘡2例，考慮與患者體質(zhì)較差、營養(yǎng)不良有關(guān)，對癥治療后癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 疼痛

椎體壓縮性骨折導致的劇烈疼痛往往是患者就診的首要原因，伴隨而來的是患者的活動功能障礙，甚至生活無法自理，后期患者經(jīng)常出現(xiàn)失眠、抑郁等一系列癥狀，這是患者、家屬以及臨床醫(yī)生所面臨的嚴重挑戰(zhàn)。目前臨床對于疼痛的控制多采用止痛藥物，配合絕對的臥床休息，也能取得較為滿意的效果，但仍然無法與采用PVP、PKP手術(shù)治療的即時止痛效果相比［5］。本項目研究結(jié)果也充分展現(xiàn)了這一點，與文獻報道相符［5-7］，而相比保守治療，PVP、PKP組在手術(shù)后中、早期VAS分數(shù)明顯低于保守治療組，直到末次隨訪組間VAS評分比較差異才無統(tǒng)計學意義。He等［8］報道11例PVP術(shù)后平均58月（24.1 to 98.9）的隨訪結(jié)果，所有患者疼痛均獲得明顯緩解，日?；顒泳词芟拗?，這反映PVP后的一個長期的效果。

3.2 脊柱功能恢復(fù)鍛煉

盡早積極進行脊柱相關(guān)功能恢復(fù)鍛煉對于老年患者，特別是有內(nèi)科慢性疾病基礎(chǔ)的老年患者具有重大意義。長期臥床的老年患者，容易發(fā)生很多的并發(fā)癥，例如心、腦、外周血管栓塞、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、胃腸道功能下降等；并且長期臥床還可導致骨質(zhì)疏松癥狀加重，肌肉萎縮、肌力下降，導致患者出現(xiàn)其他的骨科疾病。本項目研究的保守組中就出現(xiàn)肺部感染2例、褥瘡2例，對癥治療后癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。在本研究中的PVP、PKP組的患者臥床時間較保守治療組患者明顯減少，多數(shù)術(shù)后第1天即開始下地進行功能恢復(fù)鍛煉，PVP、PKP組的治療前、后ODI評分有顯著性差異，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后PVP、PKP與保守治療組間ODI評分比較有顯著性差異。

圖3 術(shù)后并發(fā)癥的典型X線表現(xiàn)

3.3 壓縮椎體高度恢復(fù)

椎體壓縮性骨折因椎體高度壓縮容易導致脊柱后凸畸形，胸椎壓縮性骨折可使肺腔的有效容積減少，肺的呼吸功能出現(xiàn)限制性障礙；腰椎壓縮性骨折可使腹槍的有效容積減少，胃腸道功能下降，隨之而來的營養(yǎng)不良等一系列疾患［9-11］。OVCF會對機體脊柱生物力學機制產(chǎn)生不利影響，骨折鄰近椎體的退變加快，發(fā)生再骨折的風險大大提高，患者常存在持續(xù)性慢性疼痛，遷延難愈。

從表1結(jié)果顯示，PVP、PKP對椎體高度的恢復(fù)效果顯著。手術(shù)前后椎體前緣、中央高度壓縮率比較均存在顯著統(tǒng)計學意義，術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)率A組55.2%（22.5%～70.8%），B組70.2%（50.5%～100%），說明其在恢復(fù)機體脊柱生物力學機制方面療效顯著。PVP與PKP相比較，雖然A、B組椎體前緣、中部高度組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但從具體數(shù)據(jù)可以看出，PKP在椎體高度重建上優(yōu)于PVP（表1）；但是PVP與PKP均優(yōu)于保守治療C組椎體前緣、中部高度治療后以及末次隨訪與A、B組比較有顯著性差異。

3.4 椎體高度恢復(fù)與疼痛的相關(guān)性

從圖1結(jié)果顯示，發(fā)生骨折椎體前緣高度壓縮率與VAS分數(shù)高低有相關(guān)性，壓縮程度中等時VAS分數(shù)相對較高（圖1）。本人認為脊柱椎體壓縮骨折由屈曲壓縮暴力導致，其特點為椎體楔形變，患者活動時，骨折椎體前緣受到應(yīng)力作用，骨折部位微小移位，引起劇烈疼痛。壓縮骨折椎體前緣輕度壓縮時，其楔形變程度也就較小，骨折部位在活動時的移位也較小，疼痛也就相對較輕。當椎體前緣高度壓縮時，塌陷的松質(zhì)骨密度增大，骨折部位移位也較小，故疼痛也就相對較輕。治療后椎體前緣高度恢復(fù)率與VAS改善無相關(guān)性（圖2）。

PVP、PKP緩解疼痛的機制目前尚不清楚，可能的原因包括：①注入骨水泥后，因其機械作用截斷供血，使痛覺神經(jīng)末梢壞死；骨水泥聚合時的產(chǎn)熱作用也可使椎體的痛覺神經(jīng)末梢壞死［12］；②有的壓縮椎體內(nèi)壓力較大，穿刺使椎內(nèi)壓降低可能也是止痛的原因之一；③骨水泥加強了椎體強度，恢復(fù)椎體的高度，減輕了塌陷椎體的壓力，穩(wěn)定椎體，防止骨折部位微小移位，從而達到止痛的目的，即刻起到減輕疼痛的作用。椎體高度恢復(fù)不是疼痛緩解的主要原因，保守療法最終也能達到一樣的效果，但PVP與PKP不但能夠很好的即刻止痛效果，而且能很好加強椎體強度、恢復(fù)椎體高度，這是保守療法所做不到的。

骨折椎體前緣高度壓縮程度與疼痛有一定的相關(guān)性，壓縮骨折椎體中等程度壓縮時疼痛值相對較高，治療后椎體前緣高度恢復(fù)程度與疼痛的緩解無相關(guān)性。但PVP與PKP手術(shù)治療的短中期臨床療效優(yōu)于保守療法，保守療法與前兩者相比，其后期治療效果與前兩者差別不大，但需要指導患者積極功能鍛煉、加強日常調(diào)護、防止并發(fā)癥發(fā)生，保守療法在經(jīng)濟性及安全性有較大優(yōu)勢。

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Association of vertebral height restoration in osteoporotic vertebral compression fractures with clinical results

YANG Jiasheng，HEChunjun，LAIYiyi，PAN Sheng，HUANGZiji，GANYi.
Guangzhou Liwan DistrictOrthopedicsHospital，Guangzhou 510140，China.

ObjectiveTo assess the results of PVP，PKP and conservative therapy for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with the pain degree and vertebral body height recovery.MethodsA retrieval data for osteoporotic compression fractures was analyzed.Forty-five patientswere included in the study andwere assigned to threegroups，percutaneous vertebroplasty（PVP）group，percutaneous kyphoplastygroup（PKP）group and conservative therapy，15 cases in each group. Clinical effects and Visualanalogue scales（VAS），Oswsetry Disability Indexs（ODI）were recorded，and evaluated by follow-up.Resu lts Restoration of vertebral height of anterior-wedge fracture was remarkable.Postoperative analgesic effect in PVP and PKP group was better than that of conservation treatment group，but there were not significant differences in the long-term pain relief effect between three groups.There were correlation between pain score with compression degree of anterior-wedge of vertebral body.There were four cases of bone cement leakage in PVPgroup during operation，and two cases in PKP group.In conservation group，pulmonary infection and bed-sore occurred in each two cases during. Conclusion Anterior wedge compression fractures in vertebrae was associated with moderate pain degree.PVPand PKPwere superior to conservative treatment in shortandmedium term after operation.

percutaneous vertebrop lasty；percutaneous kyphop lasty；conservative therapy；osteoporosis；vertebral compression fractures

R683.2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.025

2016-10-28）

廣州荔灣區(qū)科技計劃項目《正骨?？平ㄔO(shè)》（20141216046）

510140廣州廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院脊柱科

楊佳生，Email：36601266@qq.com