丁旭鋒，凌 芳*，胡玉清，蔡益娟，史卿菁，高 蕓

（1. 宜興市婦幼保健所，江蘇 無錫 214200；2. 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 無錫 214063）

亞臨床甲狀腺功能減退在孕前保健中的意義的研究

丁旭鋒1，凌 芳1*，胡玉清1，蔡益娟1，史卿菁1，高 蕓2

（1. 宜興市婦幼保健所，江蘇 無錫 214200；2. 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 無錫 214063）

亞臨床甲狀腺功能減退；孕前篩查；促甲狀腺激素（TSH）

亞臨床甲狀腺功能減退是以患者體內(nèi)促甲狀腺激素（TSH）水平升高，而FT3，F(xiàn)T4水平在正常范圍為特點的內(nèi)分泌疾病，診斷亞臨床甲狀腺功能減退主要依靠血清TSH檢測。亞臨床甲狀腺功能減退病人一般無明顯癥狀，可能有一些不典型癥狀如：記憶力下降，皮膚干燥，思維遲緩，易疲勞，怕冷，水腫等癥狀。近年的研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退可能和高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、病理性產(chǎn)科相關(guān)[1]。對于亞臨床甲狀腺功能減退是否需要積極治療目前存在部分爭議，但是對于有孕產(chǎn)要求的女性則有必要積極干預(yù)，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)也支持對有孕產(chǎn)要求的女性進(jìn)行干預(yù)。目前亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率在1.9%～9.0%，世界各地的發(fā)病率各異[2]。有報道認(rèn)為妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率2%～3%[3]。而林敏等報道，產(chǎn)前門診1028例發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退58例，發(fā)病率5.64%[4]。亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病可能和碘的攝入異常有關(guān)，各地區(qū)的發(fā)病率存在差異，本地區(qū)的亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)病率尚未見報道，本地區(qū)孕前女性人群的亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)病情況也無統(tǒng)計報道。

1 亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠的影響

亞臨床甲狀腺功能減退對孕期婦女有較大的影響，據(jù)李艷報道，亞臨床甲狀腺功能減退病人流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率均明顯高于甲狀腺功能正常的人群[5]。亞臨床甲狀腺功能減退也易引起死胎、死產(chǎn)、生長受限、胎兒畸形、胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙，圍產(chǎn)兒發(fā)病率升高[6]。亞臨床甲狀腺功能減退在妊娠期及孕前易被忽視，在孕期可能發(fā)展為顯性甲減。Casey[7]等對25756名單胎孕婦進(jìn)行甲狀腺功能功能篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減發(fā)生胎盤早剝的發(fā)生率是正常人的3倍，34周前早產(chǎn)的發(fā)生率增高2倍。一項meta分析顯示，31項類似研究中28項支持亞臨床甲狀腺功能減退可增加不良妊娠的發(fā)生風(fēng)險[8]。

2 亞臨床甲狀腺功能減退對子代神經(jīng)系統(tǒng)的影響

甲狀腺激素促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，促進(jìn)胎兒大腦及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，胎兒在孕早期完全依靠母體的甲狀腺素，孕中期及孕晚期部分依賴母體的甲狀腺素，在亞臨床甲狀腺功能減退狀態(tài)下，盡管FT3、FT4在正常范圍，但部分患者接近正常范圍下限，TSH升高提示孕婦或胎兒對FT4的利用率較低，需要較多的甲狀腺素以滿足胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，如果這種相對不足得不到糾正，可導(dǎo)致后代智商降低，視覺注意力、視覺反應(yīng)能力、基本的運動技能就出現(xiàn)異常[9]，但是，2012年發(fā)表的CATS研究結(jié)果示：對390例亞臨床甲狀腺功能減退孕13周啟動L-T4干預(yù)，測定她們出生后代3歲時IQ，與未干預(yù)組比較無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。由此推斷，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確[11]。筆者認(rèn)為以上案例只能證明該組妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退病例用L-T4干預(yù)與不干預(yù)無差異，不能否認(rèn)亞臨床甲狀腺功能減退對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響，可能是在孕13周干預(yù)已比較晚，所以效果不明顯。如果在孕前亞臨床甲狀腺功能減退就得到有效治療將更有益于妊娠。

3 甲狀腺自身抗體異常的影響

甲狀腺自身抗體異?？擅黠@增加流產(chǎn)的可能，加重亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠的危害性，臨床發(fā)現(xiàn)TGAb、TPOAb與亞臨床甲狀腺功能減退有明顯相關(guān)性，亞臨床甲狀腺功能減退病人經(jīng)常伴TGAb、TPOAb指標(biāo)明顯升高。高波等通過對109例孕前及早孕患者的觀察認(rèn)為甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生流產(chǎn)率為64.7%，而TSH大于2.5 mIU/L伴有抗體陽性的病人流產(chǎn)率更高，而TSH小于2.5 mIU/L并伴有抗體陰性的人群流產(chǎn)率僅為4.86%。單純的TSH大于2.5 mIU/L患者發(fā)生流產(chǎn)概率為22.22%[12]，說明自身抗體在亞臨床甲狀腺功能減退中的重要性，但是該組數(shù)據(jù)的樣本過小，說服力不是很強。鄭維娜等認(rèn)為甲狀腺抗體陽性和不孕癥有明確的關(guān)系[13]。宗豫容研究認(rèn)為出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)的患者TPOAb、TGAb水平明顯高于對照組。TPOAb比TGAb具有更好的靈敏性特異性、可靠性。宗豫容認(rèn)為應(yīng)該在臨床工作中仔細(xì)觀察孕婦妊娠期TPOAb，以便早期發(fā)現(xiàn)孕婦不良妊娠結(jié)局[14]。綜上所述TGAb、TPOAb及早測定對流產(chǎn)有預(yù)測作用，而如果孕前篩查并有效干預(yù)更有利于優(yōu)生優(yōu)育。

4 亞臨床甲狀腺功能減退對生育能力的影響

亞臨床甲狀腺功能減退是引起不孕癥的獨立因素，黎青分析了160例不孕女性的血TSH，發(fā)現(xiàn)有33例升高[15]，進(jìn)一步證實血清TSH水平與不孕癥有正相關(guān)性[16]，亞臨床甲狀腺功能減退狀態(tài)可引起月經(jīng)紊亂、不孕、流產(chǎn)。TPOAb、TGAb異常也加重了不孕及流產(chǎn)的發(fā)生[11]。有國外報道不孕婦女中亞臨床甲狀腺功能減退明顯增多，在卵巢衰竭和排卵障礙者中亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率分別為40.0%和15.4%[17]。已有報道，TSH及其受體和甲狀腺激素受體在人卵巢顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞均有表達(dá)。動物試驗證明，甲狀腺激素協(xié)同F(xiàn)SH直接刺激顆粒細(xì)胞分化[18]，亞臨床甲狀腺功能減退病人FT4雖然在正常水平，但是部分病人FT4水平在正常范圍下限，甲狀腺素分泌相對減少，TSH和促甲狀腺激素釋放激素對垂體反饋抵制作用減弱，可使泌乳素升高，促性腺激素釋放激素減少，可使卵泡發(fā)育及排卵受到影響，也影響黃體功能[19]。

5 碘攝入水平與亞臨床甲狀腺功能減退的關(guān)系

目前認(rèn)為亞臨床甲狀腺功能減退或其他甲狀腺疾病與碘的攝入異常有關(guān)，碘攝入過量或不足是亞臨床甲狀腺功能減退的重要誘因，因為我國大多地區(qū)都是服用加碘鹽，因此碘攝入不足的發(fā)生率可能相對較少，碘在水及食物中的含量因地方各異而不同。具體到每一位女性碘攝入是否適當(dāng)則較難確定。鄧云等從飲食估算角度分析碘足量組TSH明顯高于碘適量組，碘足量組亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率12.1%而碘適量組只有3.8%[20]。大量流行病學(xué)研究顯示中國在實施食鹽碘化后10年，慢性甲狀腺炎所致臨床或亞臨床甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)發(fā)病率增高。動物實驗發(fā)現(xiàn)增加飲食碘攝入可誘發(fā)AITD（自身免疫性甲狀腺炎）[21]。據(jù)繆英[22]報道，筆者所在地區(qū)（宜興市）孕婦和哺乳期婦女碘攝入水平262.8 ug/d高于國際組織新近推薦的攝入量200 ug/d。本地區(qū)孕前女性的碘攝入水平是否合理尚未見報道，在孕前多次檢測尿碘水平結(jié)合TSH 可以調(diào)節(jié)飲食，控制碘攝入，可以減少亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生。

6 亞臨床甲狀腺功能減退的治療

對于有生育要求的亞臨床甲狀腺功能減退癥的女性有必要進(jìn)行積極干預(yù)，如果患者尚未懷孕，應(yīng)該用L-T4將TSH控制到2.5 mIU/L以下，特別是甲狀腺自身抗體陽性的病例。亞臨床甲狀腺功能減退治療首先要控制碘攝入，同時進(jìn)行藥物治療，左旋甲狀腺素每天使用50～100 ug。使用2～4周復(fù)查后再作適度調(diào)節(jié)，使TSH控制到目標(biāo)范圍再鼓勵懷孕，懷孕期間再根據(jù)情況調(diào)整。對于TPOAb、TGAb陽性的亞臨床甲狀腺功能減退病人主張使用硒酵母片治療。馬雅霞研究認(rèn)為使用口服硒酵母200 ug/天，服用3個月，TPOAb、TGAb明顯下降，TSH也有下降趨勢[23]，有研究顯示補硒可明顯升高甲狀腺激素，降低TSH的含量[24]，有助于患者臨床癥狀的改善、延緩疾病的發(fā)展，減輕或緩解并發(fā)癥的出現(xiàn)。

7 孕期亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國ATA2011頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》制定了妊娠不同時期血清TSH的正常參考范圍，血清TSH早中晚期分別為（0.13～2.5）mIU/L、（0.26～3.00）mIU/L、（0.42～3.00）mIU/L[25]。我國不同地區(qū)受碘營養(yǎng)和測定試劑的影響各地參考值上限差別較大。2012年制定的《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》提及我國妊娠早期不同檢測方法的TSH參考上限（P 97.5）分別為3.93 mIU/L。（DPC試劑）3.60 mIU/L（Abbott試劑）5.17 mIU/L（Roche試劑）。《指南》未給出妊娠期TSH的具體參考值，并建議各地根據(jù)實際情況制定正常參考范圍。

8 孕前甲狀腺功能及自身抗體篩查

孕前甲狀腺功能及自身抗體篩查及治療對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義，亞臨床甲狀腺功能減退或TPOAb、TGAb異常引起不孕，流產(chǎn)、病理性妊娠?！度焉锛爱a(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》建議孕前及妊娠早期開展甲狀腺檢查，在孕8周前篩查TSH、FT4、TPOAb[25]。美國內(nèi)分泌協(xié)會推薦在孕前及孕早期普查TSH[26]。在我國孕早期常規(guī)保健一般在孕12周左右開始，如果此時發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退再進(jìn)行治療，干預(yù)時機(jī)已經(jīng)較晚，如果在孕前即能發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退或抗體異常，采用控制碘攝入或藥物治療待甲狀腺功能正常后再懷孕，更用利于優(yōu)生優(yōu)育。因此在孕前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能及自身抗體的篩查與干預(yù)已刻不容緩。

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本文編輯：劉帥帥

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R581

A

ISSN.2095-8803.2017.05.012.03

江蘇省婦幼保健協(xié)會項目（FYx201614）、宜興市科技創(chuàng)新項目（2016-14）資助。

凌芳，女，主管護(hù)師（1969-），主要從事婦幼保健基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理、孕前優(yōu)生保健管理。