苗銀鳳，李 偉

（曹縣婦幼保健計(jì)劃生育中心婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

苗銀鳳，李 偉

（曹縣婦幼保健計(jì)劃生育中心婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

妊娠期高血糖若未加控制則可對(duì)母嬰產(chǎn)生極大的圍產(chǎn)期和遠(yuǎn)期危害，如圍產(chǎn)期孕婦發(fā)生DKA（diabetic ketoacidosis，糖尿病酮癥酸中毒）、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、羊水過(guò)多以及剖宮產(chǎn)率/難產(chǎn)率的機(jī)會(huì)增加；胎兒暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境下，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)感染及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率也增高等。因此本文對(duì)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

妊娠；妊娠期糖尿??；治療

1 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)目前妊娠期糖尿病臨床所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有四個(gè)，分別是NDDG 標(biāo)準(zhǔn)、ADA標(biāo)準(zhǔn)、WHO 標(biāo)準(zhǔn)、還有人民衛(wèi)生出版社第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而其中用得最多的75 gOGTT標(biāo)準(zhǔn)主要是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Associmion，ADA）和國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組（National Diabetes Data Group，NDDG）推薦的。魏玉梅等對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)16286例孕婦的臨床資料進(jìn)行分析得出：采用ADA 標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖代謝正常者OGTF各時(shí)間點(diǎn)（空腹、1 h、2 h、3 h）血糖值的95%可信區(qū)間上限依次為5.3、10.4、8.7、7.7 mmol/L，與NDDG標(biāo)準(zhǔn)（分別為5.4、10.8、9.1、7.8 mmol/L）基本一致，提出ADA標(biāo)準(zhǔn)適合我國(guó)GDM的診斷。

通過(guò)搜集資料后發(fā)現(xiàn)，2010年ADA[1]對(duì)妊娠期糖尿病的診斷流程如下：首先建議醫(yī)生要對(duì)所有初次產(chǎn)檢的婦女進(jìn)行GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果有多囊卵巢綜合征、有GDM病史或生產(chǎn)巨大胎兒史、肥胖、糖尿病家族史、尿糖陽(yáng)性的女性應(yīng)當(dāng)盡快檢測(cè)血糖。如果存在高危因素，則直接行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。若符合下列全部特征的低危妊娠婦女則不需要進(jìn)行篩查：

（1）年齡在25歲以下；（2）妊娠期糖尿病發(fā)病率低種族；（3）無(wú)不良妊娠結(jié)局病史；（4）無(wú)糖耐量減低史；（5）妊娠前體重正常；（6）一級(jí)親屬未發(fā)現(xiàn)糖尿病。對(duì)初次產(chǎn)檢的孕婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)有妊娠期糖尿病高危因素的婦女均需要在第24～28周時(shí)進(jìn)行篩查。方法如下：（1）采用診斷性100 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。（2）先行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，即口服50 g葡萄糖1 h檢測(cè)血糖濃度，對(duì)血糖超過(guò)界值者（血糖值7.2 mmmol/L）的孕婦，判定為50 gGCT異常，再行OGTT。OGTT方法是口服75 g葡萄糖，分別測(cè)空腹及口服葡萄糖后1、2、3 h 的血糖值，若OGTT4項(xiàng)值中的2項(xiàng)到達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值即可確診。

而在2011年ADA指南中提出在產(chǎn)前首次產(chǎn)檢時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查漏診的2型糖尿病，因?yàn)槲唇?jīng)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病合并妊娠，對(duì)母兒的妊娠結(jié)局危害極大。并提出了漏診糖尿病患者妊娠期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議所有孕婦（妊娠前確診為糖尿病者除外）應(yīng)在早孕期進(jìn)行空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，）檢查，如果空腹血糖大于等于7.0 mmol/L，并與DCCT的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化，或有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L則考慮為孕前糖尿病合并妊娠，如無(wú)明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。同時(shí)該指南修改了75 gOGTT的血糖臨界值，具體為：在未確定是否患有糖尿病的孕婦中，在孕24～28周用75 g 2 h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖大于等于5.1 mmol/L或服糖后1小時(shí)血糖大于等于10.0 mmol/L或2小時(shí)血糖大約等于8.5 mmol/L。因此，今年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)中血糖臨界值更要嚴(yán)格，更加提倡早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并妊娠等。

2 妊娠期糖尿病的治療

（一）孕期糖尿病治療方法

關(guān)于妊娠期糖尿病患者的治療方法主要是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療MNT及胰島素治療等，其中醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療包括飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，即通過(guò)正確評(píng)估妊娠期糖尿病婦女孕期各階段的營(yíng)養(yǎng)需要，確定孕期的每日能量需要量、幾大宏量營(yíng)養(yǎng)素的比例、孕期適當(dāng)?shù)捏w重增長(zhǎng)值及合理的膳食搭配，保證既能滿(mǎn)足孕婦的營(yíng)養(yǎng)需要又能控制血糖的水平；運(yùn)動(dòng)治療則是對(duì)于妊娠期糖尿病患者，除有先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆子癇、產(chǎn)前出血患者以外，都應(yīng)進(jìn)行規(guī)律適量的運(yùn)動(dòng)，如餐后l小時(shí)散步30 分鐘等。

有國(guó)外的研究資料表明：積極控制妊娠期血糖可明顯減少妊娠不良結(jié)局[2]。關(guān)于妊娠期血糖對(duì)母兒妊娠結(jié)局影響的一項(xiàng)研究（HAPO）[3]結(jié)果表明隨著孕婦血糖水平的升高，剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒、高胰島素血癥、新生兒低血糖等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)線(xiàn)性增加，而且由于妊娠期胎兒暴露于高血糖的子宮內(nèi)環(huán)境，所以GDM子代成年后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)日后發(fā)生脂代謝紊亂、肥胖、代謝綜合征、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也增加（即成人疾病胎兒起源學(xué)說(shuō)）。而英國(guó)關(guān)于糖尿病的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，通過(guò)改善孕婦血糖水平，可以明顯降低神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變以及腎病等的發(fā)生。Holf[4]在其文章中提出通過(guò)控制GDM婦女的飲食，控制孕期過(guò)剩熱量的攝入，GDM孕婦及其胎兒的結(jié)局均有明顯改善。

（二）孕前糖尿病史患者治療方法

2011年ADA特別針對(duì)孕前既有糖尿病史患者建議進(jìn)行如下孕前治療：（1）備孕患者應(yīng)將HbA1C值控制在正常值范圍內(nèi)。（2）對(duì)于意外懷孕婦女將告知妊娠期間禁忌用藥的風(fēng)險(xiǎn)及益處。（3）孕前應(yīng)考慮治療糖尿病的藥物，此類(lèi)常用藥物中包含妊娠期間禁忌藥物，常用藥物包括他汀類(lèi)、ARB（Angiotensin ReceptorBlocker，血管緊張素受體拮抗劑）類(lèi)藥物、ACEI（Angiotensin ConvertingenzymeInhibitor，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類(lèi)以及大多數(shù)非胰島素降糖藥。（4）對(duì)于備孕的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變、心血管疾病及糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的評(píng)估，如能治療應(yīng)盡早治療。（5）建議所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢(xún)納入常規(guī)糖尿病門(mén)診隨訪內(nèi)容。

目前妊娠期糖尿病對(duì)于GDM婦女母兒的近期及遠(yuǎn)期危害已很明確，通過(guò)國(guó)內(nèi)外的研究可以看出針對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行合理的飲食治療，因人而宜地制定個(gè)體化食譜有利于血糖控制，減少GDM母兒并發(fā)癥及提高母嬰健康水平。

[1] 關(guān) 懷,尚麗新.妊娠期糖尿病流行現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015(01):91-94.

[2] 杜麗雅,范巖峰,蔡李倩,劉恬怡,郭奇?zhèn)?妊娠期糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)婦幼保健.2015(31):5334-5336.

[3] 馮小靜,周衛(wèi)衛(wèi).妊娠期糖耐量受損80例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003(05):2.

[4] 張 展,蔣陳東,馮 楊,張琳琳,王金銘,宋婉玉,徐 娜.妊娠期糖尿病早期篩查指標(biāo)建立的探索及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健,2015(31):5501-5506.

本文編輯：劉帥帥

R714.25

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ISSN.2095-8803.2017.05.016.02

苗銀鳳，（1974-）女，漢，山東定陶人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科

李偉，（1972-），女，漢，山東曹縣人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科