徐 云

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

一例胎盤(pán)早剝導(dǎo)致失血性休克的吸毒患者的護(hù)理體會(huì)

徐 云

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

總結(jié)1例胎盤(pán)早剝導(dǎo)致失血性休克的吸毒患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括：入院抗休克治療、圍手術(shù)期的液體管理、輸血、各種管道護(hù)理、心理及戒斷癥狀護(hù)理等。通過(guò)連續(xù)個(gè)性化的措施落實(shí)，使患者順利康復(fù)出院。

胎盤(pán)早剝；失血性休克；吸毒；護(hù)理；

我科于2016年6月19日收治了1例胎盤(pán)早剝導(dǎo)致失血性休克的吸毒患者，

現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病史介紹

患者,王某，女，25歲，初中文化，未婚，因外院診斷“胎死宮內(nèi)”，予“利凡諾爾羊膜腔注射術(shù)”引產(chǎn)，治療過(guò)程中檢測(cè)出凝血時(shí)間超過(guò)正常范圍，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科，門(mén)診擬診“G4P0孕35+6周、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝、急性出血性休克”。孕期未建圍產(chǎn)期保健卡，既往有三次中期妊娠引產(chǎn)史，有心臟病史（具體不詳），2012年開(kāi)始吸食冰毒至今，其父有高血壓，其母有智障。入院當(dāng)天完善相關(guān)檢查后立即行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+宮腔陰道填塞+子宮背帶縫合術(shù)”，留置腹腔引流2枚、腹膜外、皮下引流、宮腔水囊、尿管各1枚。術(shù)中出血3400 mL，予以輸血補(bǔ)液等治療。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療，右側(cè)腹股溝深靜脈置管一根。于術(shù)后第2天由ICU轉(zhuǎn)回病房，加強(qiáng)對(duì)患者的管道、心理護(hù)理、液體管理、輸血及發(fā)生戒斷癥狀的護(hù)理。該患者共計(jì)失血3900 mL，輸注懸浮少白紅11.5 u、血漿1575 mL、1個(gè)治療量血小板、9 u冷沉淀。于術(shù)后3天出現(xiàn)了戒斷癥狀，給予對(duì)癥治療和護(hù)理后未再次發(fā)作。術(shù)后6天所有導(dǎo)管均已拔除，術(shù)后8天患者精神可，切口敷料干燥，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的液體和輸血環(huán)節(jié)的安全管理

由于患者失血過(guò)多，為補(bǔ)充血容量，同時(shí)兼顧患者存在不明確的心臟病史，如何做好補(bǔ)液和輸血管理、防止并發(fā)癥的發(fā)生，是本例患者護(hù)理的難點(diǎn)。

2.1.1 液體管理

該患者存在不明確心臟病史，院前出血量估計(jì)500 mL，術(shù)中共計(jì)失血3400 mL。根據(jù)低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）、中國(guó)急性失血救治的ATPC，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)助共同制定輸液計(jì)劃，并設(shè)定該患者液體復(fù)蘇目標(biāo)值：維持收縮壓90～100 mmHg、心率＜100次/min、尿量＞30 ml/h，計(jì)劃在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。具體實(shí)施如下：①合理安排輸液順序，先輸入晶體液1600 mL后輸入膠體液500 mL。開(kāi)始以15 ml/（kg?h）的速度輸入，當(dāng)心率開(kāi)始減慢時(shí)，減慢輸液速度，剩余補(bǔ)液2000 mL，使用輸液泵以120 ml/h勻速泵入。②每半小時(shí)監(jiān)測(cè)患者的神志、P、R、BP、SPO2、尿量、尿色、肢端皮溫的變化，醫(yī)護(hù)間及時(shí)有效溝通，及時(shí)調(diào)整輸液速度、量、晶膠比，并嚴(yán)格做好輸液交接，保證每班安全有效實(shí)施輸液計(jì)劃。術(shù)后5 h達(dá)到預(yù)期的復(fù)蘇目標(biāo)值。

2.1.2 輸血的護(hù)理

①大量輸血時(shí)對(duì)血袋進(jìn)行加溫，避免低體溫的發(fā)生，影響血液循環(huán)。②在輸注血制品前后遵醫(yī)囑檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血等，觀察各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。③加強(qiáng)對(duì)輸血并發(fā)癥的預(yù)防及觀察，如發(fā)熱、過(guò)敏、溶血、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、DIC、腎衰、肺損傷等。④輸血速度：大出血時(shí)采用了加壓袋加壓輸血，壓力為300 mmHg。開(kāi)始15 min內(nèi)，輸血速度宜2 ml/min，對(duì)患者情況予以密切觀察，無(wú)輸血反應(yīng)時(shí)，調(diào)節(jié)輸血速度至5～10 ml/min[1]。當(dāng)該患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，逐漸減慢輸血的速度。⑤成分輸血順序與比例：該患者先輸注冷沉淀、之后血小板，最后輸注其他成分。在急性大量出血時(shí)，血小板、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞按1：1：1輸注。在輸血過(guò)程中，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后1天，患者神志清楚，皮膚溫暖，未見(jiàn)再出血癥狀，血壓波動(dòng)在90/55～110/70 mmHg，心率88～104次/min，呼吸16～19次/min，尿量＞50 ml/h，Hb 45 g/L。

2.2 管道護(hù)理

由于患者手術(shù)后留置有7根導(dǎo)管，種類(lèi)和數(shù)量較多，又有吸毒史，如何做好管道的護(hù)理，防止導(dǎo)管意外滑脫，減少術(shù)后的并發(fā)癥是護(hù)理中的又一個(gè)難點(diǎn)。護(hù)理措施如下：①妥善固定：深靜脈置管采用3M膠布高舉平臺(tái)法固定，其余導(dǎo)管均使用D型導(dǎo)管固定敷料進(jìn)行二次固定，以防止脫管。護(hù)士在指導(dǎo)患者變換體位時(shí)，先調(diào)整引流管的插放位置，避免牽拉或是誤拔引流管[2]。在搬動(dòng)患者時(shí)事先夾閉引流管,協(xié)助下床活動(dòng)時(shí)，將各種引流管放置在引流袋小背包內(nèi)，便于患者的活動(dòng)。一旦發(fā)生毒癮發(fā)作患者煩躁時(shí)，用蒼蠅拍將雙手固定在病床兩側(cè)，進(jìn)行保護(hù)性約束，防止抓脫。②正確使用標(biāo)識(shí)：深靜脈置管用藍(lán)色、引流管用綠色、尿管用黃色，并在所使用的標(biāo)識(shí)上注明導(dǎo)管的名稱(chēng)、置管的日期和時(shí)間、置入的深度。在每個(gè)引流袋上做好名稱(chēng)標(biāo)識(shí)，以方便快速識(shí)別。③保持管道的通暢：采用單手?jǐn)D壓法每4 h擠壓一次引流管，指導(dǎo)患者正確的翻身方法，避免受壓、扭曲、折疊、脫落。④觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量：每小時(shí)巡視查看一次，做到“一看二問(wèn)三簽字”的基本原則[3]。宮腔水囊管在腹部標(biāo)記宮底的高度，觀察宮底高度有無(wú)改變。⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染：引流管的高度要適宜，低于引流平面，防止逆行感染。該患者于術(shù)后6天拔除了所有導(dǎo)管，在護(hù)理過(guò)程中各類(lèi)導(dǎo)管均在位通暢，未發(fā)生大出血、脫管、堵塞、局部感染等并發(fā)癥。

2.3 心理護(hù)理

因?yàn)榛颊呒彝サ奶厥庑?，母親是智障人士，父親的管束關(guān)愛(ài)過(guò)少，才淪落到社會(huì)上學(xué)會(huì)了吸毒，此次妊娠又發(fā)生了胎死宮內(nèi)。因此該患者心理上存在焦慮、敵對(duì)的狀態(tài)，無(wú)論是配合度還是接受度都是較差的。這是我們護(hù)理中的第三個(gè)難點(diǎn)。采取了個(gè)體化的護(hù)理：①安排有著較強(qiáng)專(zhuān)科水平和溝通技巧的高年資護(hù)師全程負(fù)責(zé)。②個(gè)性化心理狀態(tài)的綜合評(píng)估，充分的了解患者的需求及性格特征。③幫助改善與家屬的關(guān)系，安排家屬陪伴，不受陪護(hù)時(shí)間的限制，讓其感受到親人的關(guān)心，家庭的溫暖。④個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施：a、給予患者尊重和理解，不可因?yàn)榛颊呶径a(chǎn)生歧視。b、言語(yǔ)的安慰和鼓勵(lì)：當(dāng)患者清醒后，講解現(xiàn)在的狀態(tài)、疾病的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后及導(dǎo)管留置、回奶等注意事項(xiàng)，取得患者的配合。⑤心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己身體的不適及內(nèi)心的不安、幫助患者進(jìn)行心理調(diào)適，盡可能滿(mǎn)足患者的身心要求，處理好消極抵觸情緒。⑥撫觸治療：對(duì)患者的四肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)膿嵊|，可以使患者的緊張、焦慮、疼痛得到一定的緩解。

同時(shí)還可以提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任感和滿(mǎn)意度[4]。該患者在住院期間能夠主動(dòng)配合治療護(hù)理，能說(shuō)出自己的感受，與人溝通交流良好。

2.4 戒斷癥狀的護(hù)理

戒斷期間的護(hù)理是一種特殊的護(hù)理方式，平時(shí)接觸吸毒的患者較少，缺乏經(jīng)驗(yàn)。如何進(jìn)行有效的護(hù)理使其配合治療、度過(guò)危險(xiǎn)期，是我們護(hù)理中的第四個(gè)難點(diǎn)。采取的護(hù)理措施如下：①在家屬?zèng)]有到來(lái)之前，開(kāi)通綠色通道，安置于單間病房，給予專(zhuān)人守護(hù)，拉上床欄，防止墜床、傷人或自殘等意外事件的發(fā)生。②請(qǐng)戒毒所的工作人員進(jìn)行會(huì)診，指導(dǎo)治療和護(hù)理工作。告知患者在發(fā)生戒斷癥狀之前告訴醫(yī)務(wù)人員，做好防范措施。③病房里面不放置危險(xiǎn)銳利物品，測(cè)體溫用腋表，修剪指甲。④注意患者的隱私保護(hù)，解除其心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝毒品的信心，使患者的心理健康狀況和生存質(zhì)量得到改善和提高[5]。⑤出院護(hù)理：發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，與其所在社區(qū)建立聯(lián)系，出院后三天進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)、一周上門(mén)訪(fǎng)視，給予情感上的支持和健康指導(dǎo)。出院后上門(mén)訪(fǎng)視時(shí)該患者的身心狀況良好。

3 體 會(huì)

胎盤(pán)早剝致失血性休克是產(chǎn)科臨床最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)急危重癥之一。通過(guò)早期癥狀的識(shí)別、積極抗休克治療，做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的觀察及護(hù)理尤為重要。同時(shí)該患者存在吸毒情況、手術(shù)后留置了7根導(dǎo)管的病例在產(chǎn)科臨床上較為少見(jiàn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)高、護(hù)理難度大、護(hù)理該患者過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，重視圍術(shù)期液體管理、輸血管理，各種管道護(hù)理、心理及戒斷癥狀護(hù)理等。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上查閱文獻(xiàn)，采取綜合性護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施產(chǎn)科病房連續(xù)性全程護(hù)理，使得患者順利康復(fù)出院。但是在本案例中，也總結(jié)了一些教訓(xùn)，由于臨床上遇到吸毒合并妊娠者比較少，所以對(duì)吸毒相關(guān)知識(shí)了解的比較局限，護(hù)理措施存在不足，另外未跟蹤該患者后續(xù)吸毒情況。在今后護(hù)理工作中需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，進(jìn)一步的改進(jìn)工作，以不斷提高產(chǎn)科專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。

[1]冉慧玲.護(hù)理程序在成分輸血中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2012,42(4):44-45

[2]張 希，唐芙蓉.經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架植入治療惡性膽道梗阻術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,44(8):693

[3]孫正芳.引流管護(hù)理單在普外科護(hù)理的使用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010(4):206.

[4]宋海燕,孫世萍.398例未婚人工流產(chǎn)女性的心理狀況分析與對(duì)策[J].河北醫(yī)學(xué),2007,10(19):1108-1109.

[5]余 爽,宋小鴿.藥物成癮者戒斷治療期間的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,30(3):139-141.

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ISSN.2096-2479.2017.43.147.02

本文編輯：劉欣悅