車 紅

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001）

?綜 述?

異基因造血干細(xì)胞移植相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理進(jìn)展

車 紅

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001）

干細(xì)胞移植；口腔黏膜炎；口腔護(hù)理

異基因造血干細(xì)胞移植，主要是指臨床對(duì)患者進(jìn)行全面的照射、免疫抑制預(yù)處理及治療后，對(duì)患者經(jīng)血管輸注正常供體的造血干細(xì)胞，幫助患者重新建立正常免疫及造血功能[1]。OM則是指患者的口腔黏膜上皮組織，出現(xiàn)的一系列的潰瘍及炎癥反應(yīng)，主要臨床癥狀為口腔黏膜出現(xiàn)腫、紅、潰瘍等[2]，臨床部分研究結(jié)果顯示，患者在接受HSCT治療后，有71%左右的患者會(huì)出現(xiàn)OM，有21.6%的患者發(fā)展成嚴(yán)重的OM[3]。OM的發(fā)生不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量和對(duì)抗疾病的信心，也有可能造成全身感染，引起敗血癥，增加病死率。因此，尋找OM合理有效的預(yù)防及護(hù)理途徑，可降低OM的并發(fā)率、減輕OM的嚴(yán)重程度、縮短OM的持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 移植患者OM危險(xiǎn)因素分析

1.1 患者的口腔黏膜屏障被破壞

患者在接受大劑量化療治療、或是移植前的預(yù)處理后，患者的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為0，此時(shí)患者全身狀況差，飲水進(jìn)食減少，破壞了口腔內(nèi)環(huán)境，容易引起口腔炎癥和潰瘍。

1.2 患者口腔菌群失調(diào)情況

患者在進(jìn)行移植前后，應(yīng)對(duì)患者使用大量的廣譜抗生素及激素使口腔內(nèi)正常菌群失調(diào)，對(duì)致病菌及真菌的抵抗作用降低，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致病菌和真菌異常繁殖，也可引起OM[4]。

1.3 患者的生理解剖特征

患者口腔濕度、溫度、牙齦槽等較難清潔；患者在嚼黏膜、齒齦表面等雖受黏膜保護(hù)，但仍會(huì)受到損傷、感染的累及。

1.4 患者使用化療藥物所產(chǎn)生的毒副作用

患者在進(jìn)行移植前及預(yù)處理期時(shí)，需使用大劑量的化療藥物進(jìn)行治療，這會(huì)對(duì)患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞造成直接傷害?；颊邫C(jī)體抵抗力明顯下降，出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用，患者飲食、飲水均減少，口腔黏膜干燥，口腔的自凈能力隨之下降。在預(yù)處理方案中，應(yīng)用多種化療藥物，其中靜脈及口服劑型白消安是引發(fā)OM的高危因素?；颊呓邮蹾SCT后，常應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤對(duì)抗機(jī)體的免疫反應(yīng)。

1.5 自身原因

既往研究對(duì)OM的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析證實(shí)，患者的年齡、性別、移植方式、HLA配型與OM的發(fā)生無顯著相關(guān)性。趙瑋等[5]在對(duì)造血干細(xì)胞移植后發(fā)生OM的71例患者的臨床分析中表明，無論是患者的年齡、性別及HLA配型問題等，對(duì)患者OM的愈合時(shí)間并不會(huì)造成明顯的影響。此外，OM的發(fā)生也與患者的口腔衛(wèi)生情況、吸煙飲酒史有關(guān)[6]。

2 臨床表現(xiàn)及分級(jí)

2.1 臨床表現(xiàn)

OM患者的早期，臨床上會(huì)表現(xiàn)為口腔黏膜浮腫及發(fā)白，有明顯的齒痕出現(xiàn)。患者第3～5天，會(huì)逐漸出現(xiàn)口腔黏膜水腫、充血等，疼痛會(huì)逐漸加劇。

2.2 臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

以世界衛(wèi)生組織的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)[7]，總共分為4級(jí)。0級(jí)：患者的口腔黏膜無異常；I級(jí)：患者口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0 cm的潰瘍，出現(xiàn)疼痛、紅斑等；II級(jí)：口腔黏膜有3個(gè)＞1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，但患者能進(jìn)食；Ⅲ：口腔黏膜有2個(gè)＞1.0 cm的潰瘍，患者能進(jìn)食流質(zhì)；IV級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)以上或融合成片，患者不能進(jìn)食。

3 預(yù) 防

3.1 全面正確的評(píng)估

總結(jié)所有患者在入倉前都會(huì)由口腔科檢查，根據(jù)檢查及患者既往化療時(shí)口腔的情況，對(duì)每位患者進(jìn)行全面評(píng)估及判斷。為日后對(duì)患者口腔黏膜完整性、特征等進(jìn)行評(píng)估。

3.2 做好漱口和口腔護(hù)理

最關(guān)鍵在于漱口液的選擇龍正美[8]等文章中指出用碳酸氫鈉和1:20000洗必泰交替漱口；彭美君[9]指出應(yīng)用亞葉酸鈣100 mg+生理鹽水500 mL漱口，可明顯降低OM的發(fā)生率；糜雅芬[10]等造血干細(xì)胞移植3天開始，在常規(guī)護(hù)理中增加特爾立漱口的護(hù)理措施，于進(jìn)餐前后使用，含漱5～10 min，當(dāng)患者中性粒細(xì)胞達(dá)到1.0×109/L時(shí)，停止使用，患者口腔潰瘍發(fā)生率顯著降低；在參閱文章中均指出在整個(gè)移植期間要做好患者的口腔護(hù)理。

3.3 鼓腮運(yùn)動(dòng)

潘世平[11]，戴正香[12]等等在文章中均指出可通過鼓腮運(yùn)動(dòng)，使患者疾病發(fā)生率出現(xiàn)明顯下降。這樣既可鍛煉口腔功能，也可使漱口液充分與口腔黏膜接觸。此方法簡(jiǎn)單易行，值得在臨床推廣。

4 OM的治療護(hù)理

4.1 選擇適宜的漱口液

臨床上常規(guī)使用的漱口液，主要包括為1:20000的洗必泰稀釋液及碳酸氫鈉2.5%等；患者的黏膜較疼痛，會(huì)導(dǎo)致其進(jìn)食及休息受到影響，可對(duì)患者使用100 mL生理鹽水及5mL利多卡因聯(lián)合使用，含漱或采取局部冷療，也可減輕患者的疼痛。陸茵等[7]預(yù)處理期間每種化療藥物輸注一半時(shí)讓患者口含冰塊，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意含化時(shí)間，最長為4 h，若時(shí)間過長可造成患者口腔局部的麻木和疼痛。在常規(guī)護(hù)理中加入含漱冰凍康復(fù)新冰粒的護(hù)理干預(yù)可降低OM發(fā)生率，且OM持續(xù)時(shí)間短。對(duì)HSCT后并發(fā)OM患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)時(shí)，從化療前10 min至化療結(jié)束后10 min讓患者持續(xù)含冰，使口腔溫度保持在35℃以下，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后OM發(fā)生率降低。

4.2 藥物及其他治療

臨床研究中，提出使用氧化電位水進(jìn)行含漱，4次/d，于患者餐后半小時(shí)或睡前進(jìn)行含漱，5 min/次?，F(xiàn)在重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于較隱蔽的部位，為了增加藥物噴劑與創(chuàng)面的充分接觸，可以用1 mL注射器乳頭部位抽取藥液后進(jìn)行局部注射用藥；童川等人研究中[2]指出短波紫外線具有良好的殺菌、控制感染作用，小劑量紫外線照射口腔可促進(jìn)細(xì)胞生長，有利于創(chuàng)口愈合，也具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。在具體護(hù)理操作中，可應(yīng)用冷光短波紫外線燈，以16 s為首次劑量。

5 總結(jié)與展望

OM是造血干細(xì)胞移植后難以回避的一個(gè)嚴(yán)重而又常見的問題，發(fā)生OM輕者增加痛苦，影響進(jìn)食，重者繼發(fā)感染，引起敗血癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長及治療費(fèi)用的增加。護(hù)士作為臨床工作中的重要角色，能夠在OM的觀察治療中發(fā)揮重要作用。OM應(yīng)以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)后護(hù)士應(yīng)從預(yù)防和治療等各方面對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)。臨床已有各種方法進(jìn)行預(yù)防及治療。各項(xiàng)防治藥物及治療及護(hù)理措施仍需完善。護(hù)理人員需通過不懈努力與不斷提高，以達(dá)到應(yīng)用循證護(hù)理思維方式、合理解決臨床問題的目的。

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ISSN.2096-2479.2017.43.196.02

本文編輯：張 鈺