李博軍

（新疆財經(jīng)大學，新疆 烏魯木齊 830001）

【摘 要】本文以貧困縣公立醫(yī)院為例，通過闡述藥品零差率政策實施以后其變化情況，闡明其存在的問題。發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)醫(yī)院一方面存在自身補償能力不強，收入主要依賴財政補貼和其他收入的增長。同時資產(chǎn)規(guī)模擴張較快，虛增費用較大，存在盲目擴建問題。從而提出一方面合理增加其收入，增強其自身補償能力，一方面控制虛增費用合理控制成本解決方法。

【關(guān)鍵詞】藥品零差率；增加收入；控制成本

一、研究背景

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的主體，其改革與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，公立醫(yī)院衛(wèi)生體制的改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。為了促使醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，有效降低患者的看病費用，緩解“看病貴”的難題，同時合理調(diào)整公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，破解醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困境。我國開始在2006年以北京、天津等為試點，逐步推行藥品零差率政策。在2015年將在全國范圍內(nèi)逐步推行此政策。國務(wù)院總理李克強在2016年4月6日主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議中，醫(yī)療改革取得積極成效，人民健康水平和人均預(yù)期壽命進一步提高。同時在此次會議上我們可以看出，在持續(xù)進行的改革中，“藥品零差率”依舊是進一步政策推進的主要方向。

在借鑒早先推行地區(qū)其實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，新疆同樣開始逐步實施相關(guān)政策。該地區(qū)地域廣闊，城市之間間距較大，交通不便利。患者去省會等大城市就診成本較高，因此對當?shù)鼐歪t(yī)需求較大。而當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不能滿足患者需求，就產(chǎn)生了較大的增擴建需求。同時藥品零差率政策實施以后，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入驟減，貧困地區(qū)財政補助往往不能彌補醫(yī)療支出。因此，政策實施的效果和可持續(xù)性值得探討。

二、案例描述及分析

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院的基本概況

樣本醫(yī)院地處國家級貧困縣，山地、戈壁、荒灘占據(jù)其90%以上的面積，總?cè)丝?萬余人，年財政收入不足3億，惡劣的生態(tài)環(huán)境和生存條件是導(dǎo)致貧困的主要原因。樣本醫(yī)院是該地區(qū)首家通過自治區(qū)審核的集醫(yī)療、保健、教學、急救、預(yù)防于一體的二級甲等綜合醫(yī)院。2011年在縣政府財政支持下，該醫(yī)院率先實行縣級醫(yī)院藥品零差率銷售試點改革，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制的改革中邁出了第一步。目前，醫(yī)院嚴格控制國家基本藥物、醫(yī)保甲、乙類藥物以及自費藥品的使用比例，國家基本藥物使用占藥品總品種的698種，使用率達60%以上。

（二）新疆貧困縣的收入構(gòu)成概況及分析

如圖1所示，為新疆貧困縣公立醫(yī)院2010年至2013年總收入的變動情況。一定程度上緩解了該地區(qū)為滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生的改擴建和新增設(shè)備的資金緊張難題，改善了當?shù)乜床‰y的困境。在此期間，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入同樣呈現(xiàn)增長態(tài)勢，但是其變動幅度不大，除了2011年至2012年業(yè)務(wù)收入增長較快外，其余時段徘徊在2000萬元左右。導(dǎo)致總收入增長的主要原因是政府補助收入的大幅增加。藥品零差率政策實施以后，從基本藥物實施制度前2010年的900到2011年的1200萬，增幅達30%。

因此，該醫(yī)院收入增長主要依賴于財政補助收入的增加，其自身補償能力增幅緩慢，如果政府補助不能及時到位，或者政府補助出現(xiàn)一定幅度降低，其政策實施的可持續(xù)性存在一定問題。同時，由圖1顯示，該醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入總體呈現(xiàn)增長態(tài)勢，增幅總體不大，但2010年至2012年其業(yè)務(wù)收入變動幅度較大，通過圖2我們進一步分析其業(yè)務(wù)收入變動的主要原因。

由圖2可以看出，醫(yī)療收入在業(yè)務(wù)收入中所占的比重總體變動幅度不大，維持在60%左右，而藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重呈現(xiàn)遞減趨勢，從2010年度的37%。

變?yōu)?015年度的15%，其中2011年至2012年降低幅度最大，由35%降低至24%。縮減了患者醫(yī)藥費用的支出，體現(xiàn)了該項政策實施的有效性。同時，在此期間其他業(yè)務(wù)收入比重總體呈現(xiàn)上升趨勢，并呈現(xiàn)不同程度波動。因此，在醫(yī)療收入變動不大，藥品收入占業(yè)務(wù)收入不斷縮小的情況下，業(yè)務(wù)收入呈現(xiàn)緩慢增長主要是其他收入增加的原因。由圖2 所示，從2012開始其他業(yè)務(wù)收入比重較大。這主要是對口援疆的捐贈增加，2012年其對口援疆城市為該醫(yī)院提供460萬的援疆資金，幫助其建設(shè)多種醫(yī)療設(shè)備，同時該地衛(wèi)生局為其捐贈一輛價值25萬元的救護車。

由圖2可知，該醫(yī)院醫(yī)療收入為自身自我補償?shù)闹饕?jīng)濟來源，占據(jù)其自身補償能力的60%左右。因此，該貧困縣公立醫(yī)院自身的成本補償能力主要體現(xiàn)在其醫(yī)療服務(wù)收入上。通過進一步的分析發(fā)現(xiàn)，隨著藥品零差率政策的實施，其檢查費用呈現(xiàn)上升趨勢。從10年的不到2%經(jīng)過五年的政策實施達到35%。在該項政策實施的當年，檢查費用出現(xiàn)顯著增長。這說明，醫(yī)院為了緩解政策實施帶了的收入減少，增加了患者檢查費用的支出，以此來彌補費用的缺口。

（三）新疆貧困縣的支出概況及分析

該醫(yī)院的支出呈現(xiàn)增長態(tài)勢，每年的支出略小于每年的收入。在此期間，2010年至2011年度收入變動幅度最大，達到37%，這主要是因為第一年實施藥品零差率政策所產(chǎn)生各項改革費用所致。以后年間，其增長幅度依舊較快，雖然小于其收入的增長幅度，但是遠遠大于其業(yè)務(wù)收入的增長率。這主要是因為其基本建設(shè)支出增加較大。因此，僅僅依靠其自我補償能力并不能有效解決其資金缺口問題。該醫(yī)療機構(gòu)可能存在盲目擴大問題。

只有當收入高于支出時，發(fā)生的成本才可以得到有效的補償。一旦醫(yī)院的收入不足以彌補醫(yī)院出現(xiàn)的虧損，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)改善，設(shè)備更新，基礎(chǔ)建設(shè)的增加，技術(shù)人員的招聘都會受到限制。這樣不僅僅遏制了醫(yī)院的發(fā)展，使新執(zhí)行的政策無力維持。新疆貧困縣公立醫(yī)院在2010年至2015年期間基本實現(xiàn)了收支平衡。從2011年開始，其業(yè)務(wù)收支余額開始大幅下降，從2010年度的-689.28萬元一直降低到2015年度的-2082萬元。該醫(yī)院的醫(yī)療收入余額和藥品收入余額不斷降低。其虧損部分主要是因為其其他業(yè)務(wù)收入的增加和政府補助收入的增加，從而使得當年支出剛好彌補當年虧損。醫(yī)院無法從醫(yī)藥上獲得超額利潤，醫(yī)院的自身補償能力出現(xiàn)大幅降低，其捐贈收入不具有可持續(xù)性，如果政府的補助收入不能及時到位，醫(yī)院可能會發(fā)生經(jīng)營困難。

綜上分析，醫(yī)院的醫(yī)療收入增長主要來源于政府的補助收入，業(yè)務(wù)收入增長遠遠落后與支出的增長。其小幅增長也往往來源于其他業(yè)務(wù)收入來源。但是，此項收入來源具有較大的不確定性，依賴其帶來收入的增長具有一定的風險。醫(yī)院為了彌補因為醫(yī)藥收入的縮減而帶來的收支差額，提高了檢查費用。同時醫(yī)院支出的大幅增加，主要應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備的購進，醫(yī)院床位、住院設(shè)施等基礎(chǔ)性建設(shè)。但是對人力資源的投資相對較小。雖然規(guī)模擴張帶來醫(yī)療服務(wù)能力的提高，但是醫(yī)技人員的增長幅度遠遠落后于固定資產(chǎn)的平均增幅。人力資源的投入不足，對許多疑難雜癥依舊無法有效治療，從而迫使一些患者向省會城市等大城市移動，使得投入資產(chǎn)運作的效率不高，因此可能存在盲目擴張的風險。因此，我們應(yīng)當適當增加醫(yī)院合理收入，同時降低醫(yī)院的虛增費用。

三、對策及建議

（一）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)增加合理收入

1.適度提高醫(yī)保支付比例

適當提高保險在醫(yī)療服務(wù)費用中所占的比例，從而減輕患者自身醫(yī)療成本。增加患者接受醫(yī)療的可能性和動機。從而提高醫(yī)院患者流量，增加醫(yī)院收入。轉(zhuǎn)嫁消費者的醫(yī)療成本，實現(xiàn)變相預(yù)付機制。使得患者在患病后，愿意并敢于就近醫(yī)院接受診療，增加醫(yī)院的醫(yī)療收入

2.建立醫(yī)療互聯(lián)系統(tǒng)，

醫(yī)療機構(gòu)之間傳遞患者病歷和檢查結(jié)果，降低患者的重復(fù)檢查費用，降低公立醫(yī)院的檢查收入比重，減輕患者負擔，回歸公益性。

（二）降低醫(yī)院的虛增費用

1.建立健全單病種成本核算體系

目前醫(yī)院主要是按照服務(wù)流程所發(fā)生的項目進行收費的，即經(jīng)歷過的醫(yī)療項目進行收費，沒有發(fā)生的項目則不進行收費。為了合理的確定其服務(wù)項目價格信息，醫(yī)院還應(yīng)當確定此項服務(wù)發(fā)生的成本核算。

2.建立健全相關(guān)管理制度、審核制度

（1）全成本目標管理制度

通過對單病種醫(yī)療成本進行核算，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息，各醫(yī)院相互聯(lián)網(wǎng)進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)共享，建立相對完善的成本數(shù)據(jù)庫信息系統(tǒng)。各醫(yī)院根據(jù)以往的診療經(jīng)驗，確定合理可行的方法，對各種類別的病種以客觀公平的態(tài)度經(jīng)行分析，確定其治療的目標成本。類似與企業(yè)的目標成本法，這樣就增加了醫(yī)療機構(gòu)降低成本的主動性，而不是在事后被動的接受發(fā)生的成本。當存在差異時，分析其發(fā)生的原因。如果大于目標，尋找成本增加的原因，克服其困難，消除差異帶來的影響。當出現(xiàn)余額時，分析此時的有利條件，在以后的業(yè)務(wù)實施過程中經(jīng)行推廣。

（2）全成本費用審核制度

當前相當一部分的醫(yī)院支出存在盲目性，資源、資金沒有得到有效率的利用。固定資產(chǎn)的支出所占的比重較大，而醫(yī)技人員的相應(yīng)支出有時卻處在低位，具有一定的不合理性。同時因為缺乏相應(yīng)的審批制度，同樣存在一些不符合規(guī)范，甚至是一些管理人員為了滿足自己的私欲發(fā)生的不合法支出。其支出往往不是出于增強該地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的目的，存在一定的財務(wù)風險，也增加了財務(wù)人員的工作難度。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時建立相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，確定合理的審批制度和有效的審批程序。使得每項費用的發(fā)生都需要相互牽制的雙方或三方共同監(jiān)督，以減少不合理費用的發(fā)生，提高其經(jīng)濟效益。同時大筆費用的發(fā)生，需要成立專家委員會討論其發(fā)生的必要性，是否為醫(yī)院帶來真正的收益，才能授權(quán)此項費用通過。

【參考文獻】

[1]何振仿，丁宏，李曉峰，鄒勝男.安徽省縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策效果評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014 （8）： 590-592.

[2]鄭繼偉.以藥品零差率為切入點探索縣級公立醫(yī)院綜合改革[J]，行政管理改革，2011（11）： 34-37.