李立軍,王玉美

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院肛腸外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)

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雷替曲塞腹腔灌注治療結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移并發(fā)嚴(yán)重骨髓抑制1例

李立軍*,王玉美

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院肛腸外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)

雷替曲塞; 腹腔灌注化療; 結(jié)腸癌; 腹膜轉(zhuǎn)移; 骨髓抑制

近年來,新的化療藥物、靶向藥物以及以腹腔灌注化療為代表的腫瘤減滅術(shù)等新的治療措施的開展,可能會(huì)使部分結(jié)直腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移患者獲益[1]。自雷替曲塞1996年在英國(guó)上市至今,多項(xiàng)大型臨床研究對(duì)單藥治療晚期結(jié)直腸癌的療效予以肯定,但對(duì)其安全性的評(píng)價(jià)觀點(diǎn)不一[2]?，F(xiàn)報(bào)道1例術(shù)中雷替曲塞腹腔灌注治療結(jié)腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移,術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重骨髓抑制的臨床資料及診治過程。

1 病例報(bào)告

1.1 臨床資料

患者,女,53歲,身高160 cm,體質(zhì)量44 kg,因“胃癌根治術(shù)后5年余,便血3月余”于2016年8月5日入住泰州市人民醫(yī)院肛腸外科,腹部CT:直腸、乙狀結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚、強(qiáng)化,腹盆腔積液。結(jié)腸鏡:直乙交界處管腔狹窄,內(nèi)鏡不易通過,病理示腺癌。胃鏡檢查未見異常。血生化及腫瘤指標(biāo):RBC 3.09×1012/L;Hb 74 g/L;WBC 3.21×109/L;PLT 228×109/L。AFP 2.67 ng/ml;CEA 2.53 ng/ml;CA199 8.91 U/ml;CA153 6.52 U/ml;CA724 2.71 U/ml。ALT 2 U/L;AST 19 U/L;BUN 3.48 mmol/L;CRE 48.9 μmol/L。

1.2 診療經(jīng)過

完善術(shù)前準(zhǔn)備,2016年8月11日在全麻下行腹腔鏡探查,術(shù)中見腹腔大量腹水,小腸、腸系膜、腹膜多發(fā)白色結(jié)節(jié);直乙狀結(jié)腸交界處腫塊約4 cm×4 cm大小,未侵犯漿膜層,活動(dòng)度可。家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù),行腹膜結(jié)節(jié)活檢,快速病理提示轉(zhuǎn)移性腺癌。予雷替曲塞(商品名:賽維健,南京正大天晴制藥有限公司)4 mg+生理鹽水250 ml腹腔灌注化療。

術(shù)后予補(bǔ)液,增強(qiáng)免疫力等治療,2016年8月14日血常規(guī):WBC 5.66×109/L;RBC 2.63×1012/L;Hb 65 g/L,PLT 345×109/L。2016年8月15日起訴胸腹部皮膚風(fēng)團(tuán)樣改變,伴瘙癢,體溫最高達(dá)39.4 ℃,皮膚科會(huì)診,暫停靜脈用藥,枸地氯雷他定片8.8 mg口服。后訴皮膚瘙癢緩解,體溫仍波動(dòng)在38.5 ℃左右。2016年8月20日出現(xiàn)口腔黏膜多發(fā)潰瘍,進(jìn)食困難,口腔科會(huì)診予頭孢他啶抗感染,康復(fù)新液漱口,加強(qiáng)口腔護(hù)理。2016年8月21日晨測(cè)血常規(guī):WBC 0.54×109/L;RBC 2.22×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 50×109/L;中心粒細(xì)胞9.2%,體溫最高達(dá)40.2 ℃。立即將患者移至單間病房保護(hù)性隔離,物理降溫。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子0.1 mg皮下注射2次/d。2016年8月21日晚復(fù)測(cè)血常規(guī):WBC 1.0×109/L;RBC 2.11×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 47×109/L;中心粒細(xì)胞6.5%。2016年8月22日體溫逐漸降至36.6 ℃左右,2016年8月22日,23日再次予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子0.1 mg,重組人白介素-11注射液1.5 mg皮下注射。2016年8月24日口腔潰瘍好轉(zhuǎn),體溫正常,血常規(guī):RBC 2.15×1012/L;Hb 52 g/L;WBC 7.48×109/L;PLT 79×109/L;中心粒細(xì)胞82.9%。2016年8月27日口腔潰瘍基本愈合,血常規(guī):RBC 2.16×1012/L;Hb 58 g/L;WBC 6.00×109/L;PLT 249×109/L;中心粒細(xì)胞55.7%。解除隔離。2016年8月29日患者出院,門診隨訪兩周,血白細(xì)胞、血小板基本正常。

2 討論

腹膜轉(zhuǎn)移同時(shí)發(fā)生在大約17%的結(jié)直腸癌,治療效果差[3]。因此,預(yù)防和治療腹腔種植轉(zhuǎn)移對(duì)改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后至關(guān)重要。全身化療很難使腹腔內(nèi)的化療藥物達(dá)到抵抗腹膜轉(zhuǎn)移所需的有效濃度和足夠的藥物作用時(shí)間[4]。腹腔灌注化療是將化療藥物稀釋后,直接灌注于腹腔內(nèi)的區(qū)域性給藥途徑,其治療腹膜轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì):①腹膜-血漿屏障使高濃度化療藥在腹腔中存在時(shí)間較長(zhǎng),直接作用于腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞或轉(zhuǎn)移灶;②通過覆蓋肝、脾、胃、小腸和結(jié)直腸及腸系膜腹膜臟層而被吸收進(jìn)入門靜脈,殺傷門靜脈系統(tǒng)和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的癌細(xì)胞;③有效殺滅腹膜轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞并減少其分泌,有助于緩解腹內(nèi)高壓;蛋白流失得到控制,改善營(yíng)養(yǎng)狀況;④化療藥物經(jīng)首次過肝效應(yīng)被代謝,可降低全身毒副作用。

雷替曲塞作為水溶性胸苷酸合成酶的特異性抑制劑,主要通過抑制胸苷酸合成酶活性,抑制細(xì)胞DNA的合成而發(fā)揮抗腫瘤作用[5]。進(jìn)展期胃腸道腫瘤術(shù)中使用雷替曲塞腹腔灌注化療,操作簡(jiǎn)便,具有良好的耐受性和安全性,并不增加術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)和毒副作用[6,7]

結(jié)合本患者,雷替曲塞腹腔灌注化療后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制伴持續(xù)發(fā)熱。中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率和嚴(yán)重程度主要與化療方案和劑量強(qiáng)度相關(guān),而老年、女性患者、一般狀況較差、晚期腫瘤患者的發(fā)生率相對(duì)較高[8]。該患者既往有胃癌手術(shù)史,術(shù)后曾多次化療,入院前長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良,體質(zhì)量?jī)H44 kg,本次因便血入院,結(jié)腸鏡提示直腸腺癌,骨髓抑制考慮與患者雙源性腫瘤、全身情況差、抵抗力下降有關(guān)?；颊吒骨粡V泛轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié),雖不能確認(rèn)其來源究竟是來自于胃癌還是直腸癌,但患者腫瘤學(xué)分期偏晚,更易出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制。此外,雷替曲塞腹腔灌注化療,國(guó)內(nèi)一直缺少大樣本的安全性研究,我們治療時(shí)選用的雷替曲塞劑量是參照單留群等[7]的方法(3 mg/m2)來計(jì)算的,該病人使用劑量可能偏大,再加上雷替曲塞的半衰期長(zhǎng)達(dá)198 h,衰減較慢,更易導(dǎo)致延遲性骨髓抑制。提示我們今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)選擇適宜人群,個(gè)體化治療。

雷替曲塞腹腔灌注雖然對(duì)晚期腫瘤有良好的治療效果,但其引起的骨髓抑制也會(huì)給患者帶來一系列潛在并發(fā)癥,一旦產(chǎn)生,應(yīng)及時(shí)采取保護(hù)性隔離,給予切實(shí)有效的基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)病情觀察,預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥,同時(shí)提升白細(xì)胞、血小板,使患者安全度過嚴(yán)重骨髓抑制期。

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李立軍,男,1973-11生,碩士,副主任醫(yī)師,E-mail:taizhoullj2016@163.com

2017-03-26

R735.3

B

1007-6611(2017)06-0639-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.029