樊輝如,鄭智英,陳鋼鋼,于文永,王斌全*

(1山西醫(yī)科大學(xué)臨床技能教學(xué)模擬醫(yī)院,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科;*通訊作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

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單側(cè)特發(fā)性水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診療分析

樊輝如1,鄭智英2,陳鋼鋼2,于文永2,王斌全2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)臨床技能教學(xué)模擬醫(yī)院,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科;*通訊作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

目的 分析單側(cè)特發(fā)性水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的病例特征。 方法 回顧性分析2014-01～2015-03門診診治的137例單側(cè)特發(fā)性水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的臨床資料,總結(jié)記錄發(fā)病誘因、發(fā)病至就診間隔時(shí)間、變位試驗(yàn)特點(diǎn)、眼震形式、復(fù)位有效率及隨訪期間復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 ①86例(62.8%)在床上翻身時(shí)首次發(fā)作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床時(shí)首次發(fā)作,15例(10.9%)在彎腰低頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)首次發(fā)作。②發(fā)病3 d及3 d以內(nèi)就診者63例,4 d至1周者46例,1-2周者15例,2周以上者13例,發(fā)病至就診平均持續(xù)時(shí)間6.7 d。③首診當(dāng)日經(jīng)過一次變位試驗(yàn)即誘發(fā)出典型眼震者96例,經(jīng)過2次roll test出現(xiàn)典型眼震者22例。④左側(cè)患病者67例,右側(cè)患病者70例;行roll test出現(xiàn)向地性眼震者85例,背地性眼震52例。⑤首診當(dāng)日復(fù)位總有效率82.5%(113/137),3-7 d復(fù)診時(shí)有效率為91.2%(125/137),治療有效的125例患者,就診后1,3,6,12,18個(gè)月隨訪,復(fù)發(fā)率分別為0.8%(1/125,0例失訪)、4%(5/125,0例失訪)、7.3%(9/124,1例失訪)、12.1%(14/116,9例失訪)、15.9%(17/107,18例失訪)。 結(jié)論 水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈通過病史和變位試驗(yàn)可以明確診斷,Barbecue 法復(fù)位有效率高,但有一些復(fù)雜病例需要結(jié)合多種檢查判定患側(cè),其長期有效率和復(fù)發(fā)率需繼續(xù)隨訪觀察。

良性陣發(fā)性位置性眩暈; 水平半規(guī)管; 變位試驗(yàn); 眼震; 定側(cè)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種常見的前庭周圍性疾病,其特征為頭部運(yùn)動(dòng)至特定位置時(shí)誘發(fā)短暫眩暈,伴有特征性眼球震顫,發(fā)病率約占全部眩暈癥的20%-25%[1]。結(jié)合解剖因素及臨床觀察研究,最常見的是后半規(guī)管BPPV(posterior canal-BPPV,PC-BPPV),其次為水平半規(guī)管BPPV(horizontal canal-BPPV,HC-BPPV),最少見的為前半規(guī)管BPPV(anterior canal-BPPV,AC-BPPV)和混合型BPPV(compound-BPPV,C-BPPV)[2-5]。雖然HC-BPPV發(fā)病率不及PC-BPPV高,但其診斷和患側(cè)判定仍然是臨床工作中難點(diǎn),本文選取137例單側(cè)特發(fā)性HC-BPPV患者,對(duì)其詳細(xì)病例特征進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診2014-01～2015-03期間診治的部分HC-BPPV患者,排除繼發(fā)性BPPV,入選本研究共計(jì)137例,男性46例,女性91例,年齡最小者13歲,最大者81歲,回顧分析發(fā)病誘因、首次發(fā)病至就診間隔時(shí)間、變位試驗(yàn)次數(shù)、眼震特點(diǎn)、復(fù)位效果及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.2 診斷及檢查方法

1.2.1 HC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn) ①頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;②滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test)出現(xiàn)眩暈癥狀和典型眼震特點(diǎn),且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性[3]。

1.2.2 Roll test方法[6]及HC-BPPV眼震特點(diǎn) 患者平臥,先向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°,觀察有無眩暈及眼震,癥狀體征消失后恢復(fù)到平臥位,再向另一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°并觀察,管結(jié)石癥可誘發(fā)出向地性或背地性水平眼震[3,7],眼震持續(xù)時(shí)間<1 min,嵴帽結(jié)石癥可誘發(fā)出背地性水平眼震,眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min[3,8]。

1.3 治療方法

采用Barbecue 法進(jìn)行復(fù)位治療,3個(gè)循環(huán)仍無效者囑連續(xù)強(qiáng)迫體位側(cè)臥12 h[9-11],向地性眼震者向健側(cè),背地性眼震者向患側(cè),3-7 d復(fù)診。

1.4 療效評(píng)估與隨訪

所有患者完成手法復(fù)位后再次行滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)復(fù)查,同時(shí)詢問眩暈癥狀緩解情況。療效評(píng)估:①痊愈:眩暈或位置性眼震消失;②有效:眩暈或位置性眼震減弱,但未消失;③無效:眩暈和位置性眼震無變化,加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV[3]。

所有患者均于就診后1,3,6,12,18個(gè)月復(fù)診或進(jìn)行電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 首次發(fā)病情況

研究所選137例患者中,86例(62.8%)在床上翻身時(shí)首次發(fā)作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床時(shí)首次發(fā)作,15例(10.9%)在彎腰低頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)首次發(fā)作,還有12例(8.8%)患者無法準(zhǔn)確描述發(fā)病誘因。

2.2 發(fā)病至就診間隔時(shí)間

3 d及3 d以內(nèi)就診者63例(46.0%),4 d至1周者46例(33.6%),1-2周者15例(46.0%),2周以上者13例(10.9%),發(fā)病至就診平均持續(xù)時(shí)間6.7 d。

2.3 變位試驗(yàn)次數(shù)

首診當(dāng)日經(jīng)過一次變位試驗(yàn)即誘發(fā)出典型眼震者96例(70.1%),經(jīng)過2次roll test出現(xiàn)典型眼震者22例(16.1%),19例患者經(jīng)過兩次roll test沒有誘發(fā)出眼震,加行180°仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)出現(xiàn)典型眼震。

2.4 變位試驗(yàn)結(jié)果

左側(cè)患病者67例(48.9%),右側(cè)患病者70例(51.1%)。行roll test檢查出現(xiàn)向地性眼震者85例(62.0%),背地性眼震52例(38.0%)。

2.5 復(fù)位有效率及復(fù)發(fā)率

首診當(dāng)日復(fù)位總體有效率82.5%(113/137):向地性眼震者有效率為90.6%(77/85),8例無效者經(jīng)強(qiáng)迫體位療法,復(fù)診時(shí)6例有效,2例無效;背地性眼震者治療有效率為69.2%(36/52),16例無效者經(jīng)過連續(xù)強(qiáng)迫側(cè)臥12 h,復(fù)診時(shí)6例有效,10例無效。復(fù)診時(shí)總有效率為91.2%(125/137),治療有效的125例患者,首次就診后1,3,6,12,18個(gè)月隨訪時(shí),復(fù)發(fā)率分別為0.8%(1/125,0例失訪)、4%(5/125,0例失訪)、7.3%(9/124,1例失訪)、12.1%(14/116,9例失訪)、15.9%(17/107,18例失訪)。

3 討論

3.1 HC-BPPV的發(fā)病因素

盡管對(duì)BPPV的研究已經(jīng)很長時(shí)間,但其病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不明確。一些報(bào)道指出,半數(shù)以上BPPV原因不明,稱之為特發(fā)性,而繼發(fā)性BPPV原因包括:頭部外傷、前庭神經(jīng)炎、偏頭痛、內(nèi)耳手術(shù)等[13]。耳石癥發(fā)病年齡跨度大,本文所選病例從13歲兒童至81歲老人均有患病,但高發(fā)人群為中老年人群,可能由于年齡增加會(huì)使得耳石代謝過程產(chǎn)生變化,更容易脫落。人類睡眠過程中翻身動(dòng)作亦可能使半規(guī)管在前庭的開口處于低位,使得脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管,因此,多數(shù)病人為夜間翻身過程中首次發(fā)病,但另一方面,治療HC-BPPV采用的Barbecue法亦是循耳石脫落途徑將其逆向倒回前庭內(nèi),正因如此,部分HC-BPPV患者可通過健側(cè)臥位的方法自行緩解,因而HC-BPPV臨床發(fā)病率有可能被低估。

3.2 HC-BPPV的發(fā)病機(jī)制

Hall等[7]于1979年提出了管結(jié)石學(xué)說,認(rèn)為向地性眼震系管結(jié)石處于半規(guī)管后臂,roll test向一側(cè)轉(zhuǎn)頭后,重力最低點(diǎn)重新分布,耳石循重力作用在半規(guī)管內(nèi)移動(dòng),帶動(dòng)內(nèi)淋巴液流動(dòng),使得壺腹嵴毛細(xì)胞纖毛偏斜,刺激前庭神經(jīng),改變其興奮性,從而出現(xiàn)與轉(zhuǎn)頭方向相同的即向地性眼震。當(dāng)耳石運(yùn)動(dòng)到達(dá)新的重力最低點(diǎn)后,淋巴液停止流動(dòng),眩暈和眼震亦停止。如果反復(fù)進(jìn)行變位試驗(yàn)激發(fā),耳石顆粒散開,移動(dòng)幅度減小,內(nèi)淋巴流動(dòng)不明顯,使得眩暈和眼震減弱,這也是BPPV眼震具有疲勞性的生理解剖基礎(chǔ)所在。Hall等[7]認(rèn)為一部分短暫水平背地性眼震的產(chǎn)生是由于耳石位于半規(guī)管前臂,在Roll test檢查時(shí),內(nèi)淋巴離壺腹運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生背地性眼震,在耳石運(yùn)動(dòng)到重力最低點(diǎn)后眩暈眼震消失。Schuknecht[8]在1969年提出嵴頂結(jié)石學(xué)說,認(rèn)為背地性眼震的產(chǎn)生是由于脫落的耳石黏附于壺腹嵴頂,在特定頭位時(shí),對(duì)壺腹嵴毛細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)性刺激,處于激發(fā)體位刺激持續(xù)存在,改變后眩暈和特征眼震才消失,因而背地性眼震和眩暈較向地性者更強(qiáng)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,部分患者roll test檢查誘發(fā)出持續(xù)性向地性眼震,在2004年Hiruma等[14]提出了“輕壺腹”(light cupula)理論,后來2006年和2014年又有新的學(xué)者進(jìn)行完善[15,16],其產(chǎn)生機(jī)制尚未明確,可能與多種因素造成壺腹嵴帽比重下降有關(guān)。

3.3 HC-BPPV的診斷

Roll test由Pagnini等[6]于1989年提出,2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)中roll test是確定HC-BPPV最常用的方法,誘發(fā)出水平或水平略帶扭轉(zhuǎn)性眼震考慮診斷為HC-BPPV。根據(jù)Ewald第一定律,誘發(fā)性眼震和頭部運(yùn)動(dòng)所在的平面一致,總是發(fā)生在受刺激半規(guī)管的平面和內(nèi)淋巴流動(dòng)的方向上。因此在HC-BPPV的診斷上,誘發(fā)出水平或水平略帶扭轉(zhuǎn)性眼震是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。而除了常用的roll test,通常用來檢查后半規(guī)管和前半規(guī)管的D-H試驗(yàn),部分患者也會(huì)誘發(fā)出水平性眼震,從而輔助診斷HC-BPPV[17]。結(jié)合臨床觀察,在roll test檢查中,可以只單側(cè)出現(xiàn)誘發(fā)性水平眼震,也可以雙側(cè)均出現(xiàn)。眼震出現(xiàn)的基礎(chǔ)在于雙側(cè)前庭感受器即半規(guī)管的受刺激程度不同,從而處于興奮或抑制狀態(tài),三對(duì)半規(guī)管與雙眼六對(duì)眼外肌的耦聯(lián)最終產(chǎn)生特定方向的眼震。因此,在進(jìn)行roll test檢查時(shí),由于耳石量的差異,耳石所處位置不同,對(duì)半規(guī)管造成的刺激程度也不同,有的較弱,只在一側(cè)roll test出現(xiàn)眼震,有的較強(qiáng),則雙側(cè)都出現(xiàn)眼震。

3.4 HC-BPPV的患側(cè)判定

在HC-BPPV的臨床診治中,患側(cè)判斷尤為重要,直接決定復(fù)位治療的成敗,管結(jié)石患側(cè)判斷錯(cuò)誤甚至還會(huì)在復(fù)位中形成嵴帽耳石。結(jié)合roll test的眼震特征與患者主觀癥狀,多能判斷出受累側(cè)別,向地性眼震若只有單側(cè)出現(xiàn),則出現(xiàn)眼震側(cè)為病變側(cè),若雙側(cè)均出現(xiàn),則眼震劇烈的一側(cè)為患病側(cè);背地性眼震較弱的一側(cè)或者不出現(xiàn)眼震的一側(cè)為患側(cè)。但在實(shí)際臨床工作中,仍有部分HC-BPPV患者難以憑上述依據(jù)判斷出來,因而需要增加其他方法來幫助定患側(cè)。低頭-抬頭試驗(yàn)(bow and lean test,BLT)和坐-臥位試驗(yàn)(seated supine positioning test,SSPT),分別由Choung等[18]在2006年和Nuti等[19]在1996年提出,通過roll test試驗(yàn)和Ewald第二定律仍不能定患側(cè)時(shí),可以借助這兩種方法,因而它們被稱為診斷背地性眼震HC-BPPV的“次要定位體征”[20]。對(duì)于管結(jié)石癥,無論前臂或后臂,低頭仰頭位置時(shí)耳石移動(dòng)方向相同,因此,患側(cè)為低頭眼震方向的同側(cè),仰頭眼震的對(duì)側(cè);而嵴頂結(jié)石HC-BPPV,仰頭眼震同側(cè)為患側(cè),低頭眼震對(duì)側(cè)為患側(cè)。坐臥位試驗(yàn)可誘發(fā)坐-臥位眼震(seated supine positioning nystagmus,SSPN),平躺時(shí),管結(jié)石向半規(guī)管后端移動(dòng),形成內(nèi)淋巴流離壺腹運(yùn)動(dòng),患側(cè)為抑制作用,眼震朝向健側(cè),而嵴頂結(jié)石嵴帽受到向壺腹方向偏斜刺激,眼震朝向患側(cè)。鑒于以上體征對(duì)定患側(cè)的重要作用,我們進(jìn)行roll test檢查前,讓患者平躺后即可開始觀察有無眼震及眼震方向,做初步判斷,也可以減少在完成roll test后重新讓病人坐起躺下帶來的主觀不適感以及眼震疲勞性對(duì)診斷的影響。

3.5 HC-BPPV的復(fù)位治療

手法復(fù)位仍是目前治療HC-BPPV的主要方法,復(fù)位方法有Barbecue 法[2,9,10],Gufoni 法[2,21],搖頭法[22]和強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法[2,11]。Kim等[5]研究報(bào)道,Barbecue 法和Gufoni 法對(duì)向地性HC-BPPV初次復(fù)位成功率分別為69.1%和60.9%。Kim 等[23]的另一項(xiàng)研究得出Gufoni 手法和搖頭法的初次復(fù)位成功率是 73.1%和62.3%。在幾種復(fù)位方法中,Barbecue 法具有手法輕柔的優(yōu)點(diǎn),有效率與其他方法相當(dāng),因而應(yīng)用最廣,本研究所選病例均采用此方法。針對(duì)管結(jié)石HC-BPPV患者,可重復(fù)3個(gè)循環(huán)。而嵴頂結(jié)石患者,我們的經(jīng)驗(yàn)是先用Barbecue 法適時(shí)聯(lián)合乳突震蕩法,在每個(gè)體位眩暈和眼震消失后停留30 s再進(jìn)行下一步驟,直到完成全部動(dòng)作。無效者重復(fù)一次,仍然無效的患者視其配合情況及伴隨癥狀嚴(yán)重程度,可以耐受的進(jìn)行第3次,不能耐受的則囑患者采用強(qiáng)迫側(cè)臥體位法,向患側(cè)連續(xù)側(cè)臥12 h,若復(fù)位過程中眼震轉(zhuǎn)為向地性則向健側(cè)臥位12 h,3 d復(fù)診。所有患者首診當(dāng)日復(fù)位總體有效率可達(dá)82.5%(113/137),與文獻(xiàn)報(bào)道相符[24,25]。在臨床工作中,需結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行手法操作,盡量減輕患者在復(fù)位過程中出現(xiàn)的不適,同時(shí)提高有效率。在復(fù)診和隨訪階段,針對(duì)復(fù)發(fā)超過兩次的患者,通過宣傳教育指導(dǎo)患者進(jìn)行自我評(píng)估及復(fù)位,最大程度幫助患者減輕不適,目前這項(xiàng)工作仍在觀察統(tǒng)計(jì)中。

綜上所述,水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療方法均較成熟,依靠變位試驗(yàn)可以診斷并定側(cè),Barbecue法復(fù)位治療有效,長期有效率及復(fù)發(fā)率需要繼續(xù)觀察隨訪。

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Diagnosis and treatment of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

FAN Huiru1,ZHENG Zhiying2,CHEN Ganggang2,YU Wenyong2,WANG Binquan2*

(1SimulatedClinicalSkillsHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo.MethodsThe clinical data of 137 patients with unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo in the Outpatient Department from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Results① When the vertigo episoded occurred in the first time,86(62.8%) of 137 cases were turning over in bed,24 cases(17.5%) were getting up in the morning or going to bed at night,and 15 cases(10.9%) were bowing down or turning one’s head.②After the first onset,63 cases went to hospital in 3 d,46 cases did in 4 d to 1 week,15 cases did in 1 to 2 weeks,and 13 cases did after 2 weeks.The average interval from onset to treatment was 6.7 d.③The typical nystagmus was induced by once positioning test in 96 patients on the first day of treatment and twice of roll test in 22 patients.④The left side was sick in 67 cases,and the right side in 70 cases.The geotropic nystagmus occurred in 85 case,and the apogeotropic nystagmus in 52 cases.⑤The total efficiency was 82.5%(113/137) on the first day of treatment and 91.2%(125/137) at 3-7 d after treatment.Totally 125 patients were followed up for 1,3,6,12,18 months after treatment,and the recurrence rate was 0.8%(1/125),4.0%(5/125),7.3%(9/124),12.1%(14/116),and 15.9%(17/107),respectively.ConclusionThe horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo could be diagnosed by medical history and positioning tests.Barbecue otolith reduction method is very efficient.However,there are still some atypical cases that require more methods to carefully determine the sick side,and the long-term effective rate remains to be seen.

benign paroxysmal positional vertigo; horizontal semicircular canal; positioning test; nystagmus; lateralization

樊輝如,女,1989-02生,碩士,助教,E-mail:fanhuiru163@163.com

2017-03-16

R762

A

1007-6611(2017)06-0562-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.011