項(xiàng)東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥及原因淺析

項(xiàng)東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

目的回顧性分析PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥及原因。方法2013年1月～2017年3月行PFNA手術(shù)106例，隨訪3～36月。結(jié)果內(nèi)固定切割3例，主釘退出1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折1例。結(jié)論P(yáng)FNA的合理選擇需要結(jié)合骨折類型、全身狀況等，術(shù)中復(fù)位、操作技術(shù)及術(shù)后合理鍛煉可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折；PFNA；并發(fā)癥

股骨粗隆間骨折為臨床常見(jiàn)骨折，多發(fā)生在老年患者，隨著內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，骨折復(fù)位、愈合及后期功能恢復(fù)滿意，就我科PFNA手術(shù)治療發(fā)生的并發(fā)癥報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2017年3月我院行PFNA手術(shù)患者106例，男性78例，女性28例，平均年齡56.2歲；術(shù)前行X線及CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合或全麻后，患者平臥于牽引床上，牽引患肢閉合復(fù)位，消毒鋪單，沿股骨干自粗隆間頂點(diǎn)向頭側(cè)做直切口，長(zhǎng)約5 cm，C臂機(jī)透視下，開(kāi)孔、穿導(dǎo)針、擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，打入螺旋刀片引導(dǎo)針，透視見(jiàn)復(fù)位及髓內(nèi)釘位置合適、引導(dǎo)針位于股骨頭中心、長(zhǎng)度確定后，擊入防旋刀片并鎖定，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用低分子肝素鈣10-14天，第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行髖及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3月后逐漸增加肌力恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病人均獲隨訪；手術(shù)操作時(shí)間為1～2 h，切口均一期愈合；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括：內(nèi)固定切割3例，主釘退出1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折1例，無(wú)感染、股骨頭壞死及血管損傷。

3 討 論

股骨粗隆間骨折在老年人群中較常見(jiàn)，骨折治療目的為恢復(fù)骨骼形態(tài)、恢復(fù)肢體功能、骨折愈合前內(nèi)固定承載應(yīng)力。臨床上常用Evans分型和AO分型，用于評(píng)估骨折穩(wěn)定性、復(fù)位后穩(wěn)定性、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及愈后，指導(dǎo)內(nèi)固定物選擇、術(shù)中操作步驟及復(fù)位固定方法。內(nèi)固定有兩種：髓內(nèi)固定（常用PFNA、PFN、TFN、Gamma釘?shù)龋┖退柰夤潭ǎǔＳ肈HS、股骨近端解剖型鎖定板、DCS、空心釘、外固定架等）。從生物力學(xué)上髓內(nèi)固定為中心位固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有效地對(duì)抗短縮和旋轉(zhuǎn)，其中PFNA因螺旋刀片擠壓、夯實(shí)松質(zhì)骨增加接觸面積，鎖定后阻止了股骨頭頸骨折塊旋轉(zhuǎn)，增大了把持力、抗旋轉(zhuǎn)力及抗剪切力，應(yīng)用范圍廣，尤其適合于老年骨質(zhì)疏松性骨折及Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折患者，但逆粗隆骨折不建議使用[1-2]。隨著PFNA病例增加，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

3.1 PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥、原因分析及預(yù)防處理

3.1.1 股骨干骨折

原因：①操作中擊入力度過(guò)大；②隱匿骨折線術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，骨折線遠(yuǎn)端皮質(zhì)不完整或有冠狀位骨折線；③長(zhǎng)螺旋形骨折，選擇髓內(nèi)釘長(zhǎng)度不夠。預(yù)防：術(shù)前應(yīng)完善檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿骨折線，評(píng)價(jià)是否適合PFNA固定，術(shù)前測(cè)量髓腔內(nèi)徑及長(zhǎng)度，術(shù)中需輕輕將螺旋刀片敲入股骨頭，避免暴力骨折。發(fā)生后處理：加用鎖定板固定骨折斷端，術(shù)后避免早期負(fù)重，皮牽引限制活動(dòng)2～4周。

3.1.2 螺旋刀片切割或切出

原因：①螺旋刀片放置不合理，正確的放置位置在股骨頸中心偏內(nèi)下方，如偏上方會(huì)增加切出股骨頭風(fēng)險(xiǎn)；②骨折復(fù)位不良，當(dāng)正位片上Garden角＜160°時(shí)存在極大的螺旋刀片切出風(fēng)險(xiǎn)；③過(guò)早負(fù)重行走，重力從螺旋刀片傳至髓內(nèi)主釘上，易出現(xiàn)刀片切出；④進(jìn)針點(diǎn)和近端切口位置不佳，導(dǎo)致近端位置偏移，丟失骨折端復(fù)位；⑤尖頂距（TAD）為正側(cè)位片固定釘尖端與股骨頭頂點(diǎn)距離之和，正常值＜25 mm，TAD越高，切出的風(fēng)險(xiǎn)越大。預(yù)防：術(shù)中盡量解剖復(fù)位，C臂機(jī)監(jiān)視下置釘，確保置釘位置及長(zhǎng)度準(zhǔn)確，TAD控制在正常范圍。發(fā)生后處理：根據(jù)骨折類型、伴或不伴骨缺損、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、全身狀況、個(gè)人意愿等綜合考慮是否翻修手術(shù)及手術(shù)方式，包括再次內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1.3 髖內(nèi)翻

原因：①Ⅲ、Ⅳ型嚴(yán)重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺損及缺乏前內(nèi)側(cè)支撐；②難達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)外旋或前后成角移位都可能發(fā)生髖內(nèi)翻；③過(guò)早負(fù)重并骨折不穩(wěn)定。預(yù)防：術(shù)前精確評(píng)估、術(shù)中解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)有效固定、術(shù)后合理安排康復(fù)鍛煉都是降低髖內(nèi)翻發(fā)生率的關(guān)鍵。發(fā)生后處理：股骨頸干角＜100°、下肢短縮＞2.5 cm，行走跛行、下蹲困難、生活諸多不便者行截骨矯形術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1.4 骨折端分離或再移位

原因：①未進(jìn)行復(fù)位便置釘；②遠(yuǎn)端鎖定應(yīng)用不規(guī)范，動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定、單枚或雙枚鎖定等應(yīng)用不合理；③PFNA設(shè)計(jì)缺陷及手術(shù)指針把握不嚴(yán)格；④外偏角過(guò)大或髓內(nèi)釘太粗造成股骨近端外側(cè)皮質(zhì)劈裂。預(yù)防：完全復(fù)位后開(kāi)孔、擴(kuò)髓，進(jìn)針點(diǎn)可適度偏內(nèi)側(cè)，緩慢輕柔穿針，切勿暴力置針，必要時(shí)用克氏針或復(fù)位鉗輔助復(fù)位臨時(shí)固定情況下置釘。發(fā)生后處理：多數(shù)移位不需二次手術(shù)，皮牽引2～4周。

綜上所述，PFNA在治療股骨粗隆間骨折中療效顯著、應(yīng)用廣泛，但存在一定并發(fā)癥，如股骨干骨折、螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻及斷端分離再移位等，如不對(duì)其進(jìn)行有效預(yù)防和治療，會(huì)影響患者肢體功能。

[1] 侯永洋.高齡股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(3):203-204.

[2] 賀方橋.PFNA治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].養(yǎng)生保健指南,2016,(20):261.

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ISSN.2095-8803.2017.15.125.02