紀(jì)春燕

（宜興市人民醫(yī)院急診科，江蘇 無錫 214200）

1例急性創(chuàng)傷性凝血病伴抽搐患者的急救護(hù)理

紀(jì)春燕

（宜興市人民醫(yī)院急診科，江蘇 無錫 214200）

創(chuàng)傷休克；急性創(chuàng)傷性凝血?。怀榇?；急救護(hù)理

文獻(xiàn)[1]報(bào)道，有25%～30%的創(chuàng)傷患者在入院時(shí)已經(jīng)存在凝血功能異常。失血性休克及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝等多途徑、多因素導(dǎo)致創(chuàng)傷早期出現(xiàn)急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（ATC）。近年來，人們認(rèn)識(shí)到凝血病在創(chuàng)傷早期起著非常巨大的作用，因此，盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵[2-3]。因此，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院開始，就應(yīng)該立即啟動(dòng)糾正凝血機(jī)制異常、酸中毒及低體溫的復(fù)蘇方案。

我科結(jié)合實(shí)際情況于2016年成功搶救1例創(chuàng)傷性凝血功能障礙伴抽搐患者，現(xiàn)將搶救經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料 （就診卡號(hào)：0005658999）

患者潘**，男，58歲，因“車禍致雙下肢、右手及頭部外傷伴出血一小時(shí)”于2016年10月31日08:15急診入院。既往體健，無高血壓、糖尿病、藥物過敏史等。查體：T:36.0℃，P:124次/分，R:28次/分，BP:76/42mmHg，Spo294%，昏迷，瞳孔等大等圓，直徑4mm，光反應(yīng)存在，GCS8分/E2V2M4，貧血貌，左側(cè)額面部大片皮膚擦傷；右前臂創(chuàng)面10cm*1cm，肌肉外露，右手皮膚大片撕脫伴肌肉挫爛，第一掌指關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)外露伴脫位，指端血運(yùn)較差；左踝關(guān)節(jié)前方傷口長(zhǎng)約25cm，傷口兩側(cè)皮膚撕脫，肌腱及肌肉組織挫爛外露，足趾末梢血運(yùn)可；右大腿內(nèi)側(cè)見長(zhǎng)約15cm傷口，脛骨及腓骨骨折端外露伴缺損，出血多，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，足背見長(zhǎng)約10cm的傷口，足背動(dòng)脈未捫及，足趾末梢血運(yùn)無。立即開通綠色通道，通知手外科醫(yī)生急會(huì)診；同時(shí)迅速補(bǔ)液并抽血配血，實(shí)施損傷控制性液體復(fù)蘇、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置尿管、協(xié)助醫(yī)生止血包扎固定傷口。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?；血常?guī)；血凝六項(xiàng)。

術(shù)畢收治重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，后期在全麻下行右下肢截肢術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入手外科進(jìn)一步治療。2016-11-27患者康復(fù)出院，擇期準(zhǔn)備行義肢再植。

2 急救護(hù)理

2.1 快速評(píng)估并建立急救團(tuán)隊(duì) （重點(diǎn)）

分診護(hù)士接診患者，即刻給予可顯影固定搬運(yùn)板墊予患者轉(zhuǎn)運(yùn)床上，避免患者救治過程中搬動(dòng)時(shí)對(duì)患者可能造成的二次損傷，立即采用“VIPCO”程序?qū)颊邆檫M(jìn)行快速評(píng)估，患者CRAMS評(píng)分為5分，立即啟動(dòng)綠色通道，護(hù)送患者進(jìn)入搶救室，迅速組成3人搶救小組（1名醫(yī)生，2名護(hù)士），醫(yī)生立即給患者查體，通知手外科醫(yī)生會(huì)診，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)患者氣道保護(hù)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低年資護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)通路建立，此項(xiàng)工作3人合作在6min內(nèi)快速完成，高效的團(tuán)隊(duì)配合有效地縮短了救治時(shí)間。

2.2 早期液體復(fù)蘇（重點(diǎn)和難點(diǎn)）

快速建立二條靜脈通路，為了快速建立靜脈通路，因此一路選擇了頸內(nèi)靜脈。08：15遵醫(yī)囑予“羥乙基淀粉+ 乳酸林格液”使用加壓輸液袋加壓輸液，30分鐘快速輸入羥乙基淀粉500 ml，平衡液1 L后，08：45復(fù)測(cè)患者BP:64/40mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎8ug/（kg.min）靜脈泵入，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生行深靜脈置管及導(dǎo)尿。密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，以限制性液體復(fù)蘇理念指導(dǎo)科學(xué)的液體管理。

2.3 有效控制出血（重點(diǎn)和難點(diǎn)）

2.3.1 創(chuàng)面出血量的評(píng)估及止血

入院后急請(qǐng)手外科醫(yī)生急會(huì)診，協(xié)助其包扎止血固定予無菌紗布覆蓋左側(cè)額面部皮膚擦傷處；右前臂及左踝關(guān)節(jié)予醫(yī)用紗布?jí)|包扎，醫(yī)用夾板固定，并適當(dāng)抬高患肢，肢端末梢血運(yùn)可，出血得到有效控制，固定良好；右下肢肢體碾壓變形嚴(yán)重，足背動(dòng)脈未捫及，足趾末梢血運(yùn)無，僅少許皮膚相連，出血不止，先予無菌棉墊加壓包扎止血，但效果不佳，遂遵醫(yī)囑立即改用止血帶止血。在整個(gè)搶救過程中嚴(yán)密觀察患者傷口滲血情況、皮溫、肢端末梢血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并及時(shí)記錄。

2.3.2 及時(shí)糾正凝血功能障礙

立即抽血急查凝血功能及備血，啟動(dòng)大量輸血方案(MAP），遵醫(yī)囑備新鮮病毒滅活血漿800ml、紅細(xì)胞3u、冷沉淀20u、血小板10u，08：45遵醫(yī)囑先靜滴血漿800ml，因?yàn)檠獫{含有人體正常的凝血因子，可修復(fù)內(nèi)皮損傷，恢復(fù)血管內(nèi)容量, 在輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，遵守?zé)o菌原則，控制輸血速度，輸血開始前15min以2ml/min的速度滴入， 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿色、全身皮膚情況等，判斷有無發(fā)熱、溶血、過敏等急性輸血反應(yīng)的發(fā)生[4]。

2.4 保證合理供氧，做好氣道保護(hù)與管理（重點(diǎn)）

08:47患者突發(fā)抽搐一次，遵醫(yī)囑予安定10mg靜脈推注，同時(shí)立即協(xié)助醫(yī)生氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式)，呼吸機(jī)輔助呼吸期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各呼吸參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，保證患者氧供，保持氣道通暢，按需吸痰。整個(gè)搶救過程中患者SPO2維持在94%～100%。

2.5 監(jiān)測(cè)體溫，注意保暖（重點(diǎn)）

低體溫狀態(tài)下，可通過抑制血小板的激活和聚集引起凝血障礙。在急診處置的任何環(huán)節(jié)中均應(yīng)避免患者軀體暴露?；颊邠尵绕陂g體溫波動(dòng)在36.0℃～36.2℃[5]。

2.6 安全平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)（重點(diǎn)）

由于患者病情嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生意外。為了降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，減少意外發(fā)生，確?；颊甙踩?，我們針對(duì)患者病情制訂了詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。

2.6.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

a.病情評(píng)估：由床位醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，病情相對(duì)穩(wěn)定準(zhǔn)備進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，途中可能再次抽搐、呼吸心跳驟停，取得家屬的理解與配合，讓家屬確認(rèn)簽字，轉(zhuǎn)運(yùn)前監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄，填寫搶救記錄及急診清創(chuàng)交接單。

b.科室聯(lián)系：開通綠色通道。

c.病人準(zhǔn)備：確認(rèn)腕帶身份標(biāo)識(shí)、妥善固定各管道及夾板。

d.物品準(zhǔn)備：急救設(shè)備；急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱：物品：病歷、搶救記錄單、清創(chuàng)交接單、輸血知情同意書、交叉配血報(bào)告單、各種檢驗(yàn)報(bào)告、治療藥品、血制品。

e.轉(zhuǎn)運(yùn)人員安排：兩名護(hù)士、一名醫(yī)生、一名護(hù)工。

2.6.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)

轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察患者生命體征、氣管導(dǎo)管情況，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀各參數(shù)。

2.6.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接

09：30護(hù)送患者到達(dá)手術(shù)室，高年資護(hù)士與手術(shù)室接班護(hù)士共同確認(rèn)患者身份信息，核對(duì)腕帶及病歷等相關(guān)信息，再次測(cè)量患者生命體征，待接班者確認(rèn)無誤后在搶救記錄單上簽字后護(hù)士將記錄單帶回?fù)尵仁掖鏅n。

3 體 會(huì)

規(guī)范化的救治流程高效團(tuán)隊(duì)配合合并綠色通道建立，大大縮短患者救治時(shí)間，提高了工作效率，提高搶救成功率，但還存在如下不足：（1）在急診未設(shè)置急診手術(shù)間，延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，增加了轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)。（2）液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)技術(shù)不夠先進(jìn)。（3）液體復(fù)溫設(shè)備有限[6]。

[1] 黃順偉,戴偉鋼,管向東.急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(3):407-409.

[2] 張 苜,周發(fā)春.2010版《歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血治療指南》解讀[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2012,24(9):520-521.

[3] 圈邱可又,譚河娟,林本限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克救治中的臨床應(yīng)用[J]海南醫(yī),2011,22(13):14一16

[4] 侯 麗.急性創(chuàng)傷性休克155例院前急救護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(16):3560-3561.

[5] 李秋紅.急性創(chuàng)傷院前急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(08):971.

[6] 朱玉蘭,張 玲.常見危、急癥急救護(hù)理工作中的配合及流程[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,28(11):91-92.

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ISSN.2095-8803.2017.24.197.02