金 琰，黃 穎，李祥梅，范一丹，虞 俊，胡延秋

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

累及眼部Stevens-Johnson綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理

金 琰，黃 穎，李祥梅，范一丹，虞 俊，胡延秋

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

Stevens-Johnson綜合征；結(jié)膜炎；圍手術(shù)期；護(hù)理

Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson Syndrome，SJS）是一種病因不明，起病急，表現(xiàn)為全身多形性紅斑樣皮疹，伴有全身黏膜受累的一種皮膚黏膜綜合征，臨床罕見［1-2］。多數(shù)患者累及眼部，急性期主要表現(xiàn)為眼瞼水腫、紅斑、皮痂形成和結(jié)膜充血，約50%患者存在持續(xù)性或反復(fù)性眼表?yè)p害，最終造成不同程度的瞼球粘連、角膜結(jié)膜化、瘢痕性瞼球粘連等，進(jìn)而損傷視功能［3-5］。本病致病原因尚不完全清楚，可能與藥物過敏、變態(tài)反應(yīng)和病毒感染有關(guān)［6］。我院2010—2015年收治了5例累及眼部的Stevens-Johnson綜合征患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2015年11月共收治5例Steven-Johnson綜合征患者，男4例，女1例，年齡29～55歲，平均年齡（37.8±8.5）歲。其中，因藥物過敏所致者3例，不明原因者2例。5例患者入院時(shí)體溫均正常，均有全身多形性紅斑，來我院就診時(shí)皮膚黏膜癥狀已改善，四肢及背部皮膚遺留色素瘢痕。本組病例中所有患者均伴有眼部慢性并發(fā)癥，2例患者表現(xiàn)為瞼內(nèi)翻、倒睫；3例患者為雙眼結(jié)膜潰瘍、角膜上皮片狀壞死脫落，雙眼結(jié)膜炎，5例患者均有不同程度眼球活動(dòng)受限及視力下降。

1.2 治療方法和效果 2例患者行羊膜移植術(shù)；1例患者于外院行瞼球粘連分離術(shù)后至我院行羊膜移植術(shù)；2例患者行眼瞼內(nèi)翻矯正＋倒睫矯正術(shù)。術(shù)后對(duì)癥治療，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑按時(shí)用藥：眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)患者術(shù)后使用左氧氟沙星眼藥水抗炎治療；0.1%玻璃酸鈉滴眼液防止眼干燥治療；羊膜移植術(shù)患者使用上述2種藥物及他克莫司0.2 mL＋右旋糖酐羥丙甲纖維素1.8 mL抗排斥治療，口服環(huán)孢素抗排斥治療。經(jīng)治療護(hù)理后，患者的術(shù)后視力基本與術(shù)前持平，干眼癥狀均有明顯改善。5例患者均痊愈出院，未出現(xiàn)感染、出血、植片溶解或脫落等并發(fā)癥，住院時(shí)間3～5 d，平均住院（3.8±1.4）d。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)手術(shù)方式的陌生，且較為擔(dān)心術(shù)后視力不能達(dá)到理想效果，心理壓力較大，常常出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者耐心解釋病情、做好健康教育，使其了解疾病的原因、手術(shù)方法和過程等相關(guān)知識(shí)，緩解其緊張、焦慮的情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，并幫助樹立信心。術(shù)前積極與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解其情緒變化，不僅有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，也有助于提高患者對(duì)治療的配合度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑給予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時(shí)1次，睡前在患者上下眼瞼與球結(jié)膜之間涂左氧氟沙星眼膏。安排好時(shí)間嚴(yán)格按照醫(yī)囑滴眼藥水，點(diǎn)眼藥水時(shí)囑患者頭偏向患側(cè)，防止藥液流入對(duì)側(cè)。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，分泌物較多時(shí)，勿用手揉搓眼部。注意觀察患者眼部分泌物的特點(diǎn)、睜眼情況、眼壓變化等。同時(shí)，指導(dǎo)患者做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，并向其解釋各項(xiàng)檢查的重要性和意義，以及術(shù)后注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，注意保暖、預(yù)防感冒，避免因術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后咳嗽而影響手術(shù)效果。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后密切觀察患者眼部病情變化，如敷料有無滲血或滲液、視力變化、眼壓及前房深度以及羊膜情況、瞼緣切口、眼球能否轉(zhuǎn)動(dòng)、眼部分泌物的特點(diǎn)等。如患者術(shù)后輕度畏光、流淚或有縫線刺激癥狀，為手術(shù)正?，F(xiàn)象。一般可根據(jù)患者有無主訴眼痛、頭痛和指測(cè)眼壓來判斷其眼壓是否正常［7］。若患者出現(xiàn)眼部劇烈疼痛、視力突然下降、眼壓升高、前房變淺、羊膜脫落、切口出血、大量膿性分泌物等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.2.2 心理護(hù)理 由于SJS起病急、病情進(jìn)展快，患者術(shù)后可能因擔(dān)心視力的恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮、痛苦、煩躁，應(yīng)及時(shí)與患者做好溝通，了解其情緒變化，通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，并幫助其建立治愈疾病信心。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者洗臉?biāo)⒀?、保持口腔清潔衛(wèi)生。選擇舒適柔軟的棉質(zhì)衣物、床單被罩，并及時(shí)更換，保持整潔干燥，減少衣物或床單對(duì)皮膚的刺激和摩擦。

2.2.4 飲食護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。指導(dǎo)患者忌辛辣刺激性食物及易過敏食物，戒煙戒酒，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢，防止用力大便時(shí)眼壓升高而影響傷口愈合。

2.2.5 眼部護(hù)理 ①注意患者眼部病情變化及眼部各項(xiàng)檢查結(jié)果，傾聽患者主訴，如有異常及時(shí)處理。②應(yīng)注意每次滴眼藥水前將手洗凈，先將患者眼部分泌物擦干凈，防止分泌物入眼。眼藥水應(yīng)滴在結(jié)膜囊內(nèi)，行移植術(shù)的患者避免直接滴于移植處，防止移植片移位。2種眼藥水間應(yīng)間隔5～10 min，以利于眼藥水的充分吸收。③行羊膜移植術(shù)應(yīng)指導(dǎo)患者若感覺眼內(nèi)不適或視物模糊，切勿揉擦眼部。由于羊膜軟滑，為灰白色半透明組織，可能與眼部分泌物相似，有時(shí)可能由于局部縫線松脫而滑出瞼裂外，要注意觀察并鑒別，避免將羊膜當(dāng)成分泌物擦掉［8］。若出現(xiàn)羊膜脫落，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理，避免發(fā)生其他并發(fā)癥，一般2周左右羊膜所保護(hù)創(chuàng)面上皮化完成后會(huì)自行脫落［9］。對(duì)于行眼瞼內(nèi)翻矯正＋倒睫矯正術(shù)患者，要注意眼瞼切口的保護(hù)，防止縫線脫落。④佩戴繃帶式角膜接觸鏡可以有效保護(hù)角膜創(chuàng)面，防止局部的機(jī)械摩擦，同時(shí)也可以保持角膜濕潤(rùn)，從而促進(jìn)傷口的愈合；因此應(yīng)知道此類患者合并使用抗生素眼藥水或促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的滴眼液，并且定期復(fù)診、清潔消毒鏡片［10］。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后勿劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保護(hù)術(shù)眼，防止碰撞，勿用手揉搓眼睛，出行時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡，以防灰塵進(jìn)入眼內(nèi)而引起感染。防止臟水入眼，創(chuàng)面完全愈合前勿游泳；外出時(shí)可佩帶太陽(yáng)眼鏡以防陽(yáng)光直刺入眼。避免長(zhǎng)時(shí)間低頭彎腰、提重物、用力屏氣等活動(dòng)。同時(shí)告知患者注意保暖、預(yù)防感冒，并教會(huì)患者抑制咳嗽、打噴嚏的3種方法：張口深呼吸、舌尖抵住上顎、手指壓人中。指導(dǎo)患者出院后根據(jù)醫(yī)囑正確滴眼藥水，并強(qiáng)調(diào)用藥依從性的重要作用。此外，囑患者出院1周后門診隨訪，行眼瞼內(nèi)翻矯正＋倒睫矯正術(shù)者2周左右門診隨訪拆線，之后隨訪時(shí)間視復(fù)診情況而定。若出現(xiàn)眼部劇烈脹痛、頭痛等眼壓升高的表現(xiàn)；眼紅、分泌物突然增多，呈黃膿樣則可能出現(xiàn)眼部感染；視力突然下降等情況應(yīng)立即前往醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

Stevens-Johnson綜合征是一種反復(fù)發(fā)作的累及皮膚黏膜的自身免疫性疾病，可由感染或藥物引起，常累及眼部，眼部損害癥狀長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者最終由于角膜潰瘍／穿孔、眼內(nèi)炎等而失明［11］。SJS早期患者，全身癥狀較重，主要是對(duì)癥治療和藥物治療，控制感染、預(yù)防并發(fā)癥；晚期患者或出現(xiàn)并發(fā)癥后，則主要依靠手術(shù)治療，聯(lián)合藥物治療，減少并發(fā)癥［12］。然而手術(shù)的成功與術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理關(guān)系密切，做好SJS手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，在護(hù)理過程中，要特別關(guān)注眼部清潔衛(wèi)生，防止術(shù)后感染及損傷，促進(jìn)受損黏膜盡早愈合，同時(shí)加強(qiáng)病情觀察、及時(shí)診斷、給予恰當(dāng)處理對(duì)此疾病預(yù)后非常重要。

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R473.75

B

1009-8399（2017）05-0057-03

2015-11-24

金 琰（1985—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

黃 穎（1978—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）