楊佳菲，王海蓉，蔣朝華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療上肢淋巴水腫的護理

楊佳菲，王海蓉，蔣朝華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

乳腺癌改良根治術(shù)；淋巴水腫；帶淋巴復(fù)合組織瓣游離移植；護理

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位，在我國乳腺腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～14%［1］。水腫的形成使患肢活動度受限，并產(chǎn)生不同程度的疼痛、腫脹、麻木等不適反應(yīng)，加重了患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒發(fā)生，嚴重降低了患者的生命質(zhì)量［2］。Becker等［3］利用顯微外科技術(shù)將腹股溝區(qū)淋巴結(jié)移植至罹患部位，已證實帶血供移植淋巴結(jié)功能正常并能夠緩解及治愈淋巴水腫。2013年1月—2014年4月，我科行帶淋巴結(jié)腹股溝游離皮瓣移植術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫12例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為女性，年齡35～62歲，平均年齡46.5歲，12例患者均確診為乳腺癌，左側(cè)4例，右側(cè)8例，均行乳腺癌根治術(shù)，在根治術(shù)后3～6個月開始出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，排除其他腫瘤壓迫導(dǎo)致上肢水腫及并存心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病或嚴重低蛋白血癥［4］。經(jīng)抬高患肢、熱敷、按摩等保守治療療效不佳，病程遷延3～5年。依據(jù)上臂周徑及水腫標(biāo)準(zhǔn)評定淋巴水腫程度：包括中度5例（患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗4～5 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背），重度7例（患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6 cm以上）［5］。術(shù)前進行磁共振淋巴管造影進行評判淋巴水腫程度及阻塞部位［6］。

1.2 手術(shù)方法 全麻下行帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植上肢淋巴水腫治療術(shù)，時長約10 h。超聲探頭探測右側(cè)腹股溝處股動脈、旋髂淺動脈走向及淋巴結(jié)位置并予以標(biāo)記，據(jù)標(biāo)記線及以旋髂線動脈為縱軸設(shè)計8 cm×12 cm皮下組織瓣，中央設(shè)計3 cm×4 cm皮島，分離時確保復(fù)合組織瓣內(nèi)含有3～4個淋巴結(jié)。在患側(cè)腋窩處做一長約10 cm“S”形切口，切開皮膚及皮下組織，松解腋胸部瘢痕組織，自腋部向頸根部方向分離一容納組織瓣的腔道。在腋側(cè)壁找出胸外側(cè)動靜脈，以便與腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣旋髂淺動靜脈進行顯微吻合［7-8］。

1.3 結(jié)果 12例患者平均住院時間12.2 d，游離移植的腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣全部成活，患側(cè)上肢淋巴水腫逐漸消退。其中，術(shù)后出現(xiàn)1例靜脈危象，予拆除部分縫線減壓，局部肝素鹽水紗布濕敷后靜脈危象解除。隨訪6～18個月，患肢皮膚彈性均有改善、周徑明顯減小，其中7例減少5.1 cm，3例減少4.2 cm，2例減少2.7 cm。上肢磁共振淋巴管造影顯示，全部移植淋巴結(jié)均成活，并發(fā)揮淋巴回流功能，供區(qū)下肢無淋巴水腫發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 乳腺癌手術(shù)本身對患者生理及心理極易造成極大的創(chuàng)傷，如術(shù)后因不同原因并發(fā)淋巴水腫，則會出現(xiàn)上肢的腫脹變形、酸脹沉重、活動受限，均會明顯加重患者的生理及心理負擔(dān)，增強了患者要求手術(shù)治療的愿望。面對再次手術(shù)的選擇，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的患者會更擔(dān)心術(shù)后效果及恢復(fù)情況。而圍手術(shù)期的緊張心理，又會促使患者交感神經(jīng)功能亢進、腎上腺素分泌增加，造成小血管收縮、小動脈痙攣、供血減少，導(dǎo)致皮瓣的血液循環(huán)障礙，危及皮瓣的成活［9］。因此，此類患者的心理護理尤其重要。應(yīng)先掌握患者的年齡、生活背景、婚姻情況、選擇再次手術(shù)的預(yù)期目標(biāo)等，與患者建立良好護患關(guān)系，設(shè)身處地地為患者著想，了解其顧慮及擔(dān)心，以溫柔的語言傳輸正向能量，介紹手術(shù)醫(yī)師及同類患者術(shù)后康復(fù)效果，術(shù)前做好詳細的健康宣教，除常規(guī)外科手術(shù)注意事項外，應(yīng)注重要求患者術(shù)前1周禁止服用人參等活血食物，防止術(shù)中出血，預(yù)防早期血腫發(fā)生。同時還需了解患者是否有高血壓、糖尿病病史，避免血管危象的發(fā)生［10］。通過專業(yè)的護理指導(dǎo)，增加患者對手術(shù)的信心及治療配合度。

2.1.2 術(shù)前檢查 根據(jù)醫(yī)囑完成術(shù)前各項化驗檢查。除外科手術(shù)常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝三對半、快速血漿反應(yīng)素試驗、HIV抗體測試，胸片、心電圖）外，另外增加女性腫瘤標(biāo)志物檢測（AFP、CEA、CA199、CA125、CA153）、腹股溝 B超顯像檢查，并通過上肢磁共振淋巴管造影評判淋巴水腫程度及阻塞部位，以確定患者供／受區(qū)淋巴管和淋巴結(jié)情況［11-12］。由于患者行二次手術(shù)，且因個體狀況、經(jīng)濟條件等存在差異，操作前應(yīng)針對增加的額外檢查與患者主動進行解釋溝通，取得其配合，以利檢查順利進行。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前做好供區(qū)的皮膚和血管的保護，術(shù)前1天禁止患肢及取皮瓣側(cè)靜脈穿刺。檢查患者指甲是否修剪，保持指甲清潔；術(shù)前晚清潔皮膚，特別注意皮膚皺褶處衛(wèi)生情況。當(dāng)日術(shù)晨，做好腹股溝區(qū)及患肢的皮膚準(zhǔn)備，剃除會陰部及患側(cè)體毛，注意勿剃破皮膚。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 房間室溫維持在23～26℃，相對濕度維持在50%～60%，房間內(nèi)控制探人群。據(jù)報道，香煙中的尼古丁既可損害內(nèi)皮細胞，又是血小板的吸附劑，易造成吻合血管發(fā)生栓塞與痙攣，故指導(dǎo)患者戒煙、告知家屬在病區(qū)禁止吸煙［13］。保持室內(nèi)環(huán)境整潔、安靜，有助于術(shù)后患者心境的平和。

2.2.2 體位安置 術(shù)后絕對臥床休息，患肢石膏托外展位60～90°固定3 d。由于肩胛為活動關(guān)節(jié)，腋窩皺褶過多，運用石膏托固定能更好地限制活動，防止由于牽拉或粘連影響手術(shù)結(jié)果。做好患者的心理護理，向患者及家屬解釋保持上肢特定外展體位的必要性，如利于皮辯血液供應(yīng)及靜脈回流、有助皮瓣的存活等。運用石膏托能更好地固定特定體位，取得患者及其家屬的配合與支持。做好患者皮膚護理及關(guān)節(jié)鍛煉，每班進行床邊交接班，全面檢查患者皮膚情況，勤按摩、勤擦洗、勤更換，指導(dǎo)患者可適當(dāng)進行床上抬腿、抬臀、轉(zhuǎn)腕活動，防止長時間臥床引起下肢麻痹感、關(guān)節(jié)僵硬，避免局部皮膚長期受壓而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 富含血運的淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣移植到機體淋巴水腫阻塞區(qū)域后，通過疤痕松解，改善局部血液循環(huán)，淋巴結(jié)才能發(fā)揮泵吸回流功能，淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣成活是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手后應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、毛細血管充盈時間及有無血腫、腫脹等情況，并做好實時記錄。遵醫(yī)囑術(shù)后每2小時觀察1次皮瓣，維持1周；1周后每4小時觀察1次，維持1周，確保皮瓣存活?？赏ㄟ^“一看、二壓、三測”的方法監(jiān)測皮瓣區(qū)血液循環(huán)［14］。①看：查看帶淋巴游離皮瓣的顏色，與周圍正常皮膚做好對比，如偏紅逐漸發(fā)紫，甚至變黑，則表明靜脈血栓；如皮瓣顏色蒼白皺褶，表明動脈危象；如皮瓣出現(xiàn)水泡，表明皮瓣張力過大。②壓：用指腹或棉簽（外露皮瓣較小時）按壓皮瓣，按壓強度不宜過重，觀察毛細血管充盈時間，如按壓時顏色偏白，按后2～3 s轉(zhuǎn)為紅潤為正常；如顏色轉(zhuǎn)變偏慢則表明血供不暢，偏快則有淤血積聚的可能。③測：用指腹感覺皮瓣溫度，與周圍皮膚對比，以溫度相宜或略高1～2℃為宜。如皮瓣紅腫，按壓感覺質(zhì)地偏硬，且患者主訴疼痛明顯時，應(yīng)考慮皮瓣有血腫發(fā)生的可能。如皮瓣有血液循環(huán)障礙或血腫發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師，進行消除血管危象、術(shù)區(qū)探查等處理，以確保皮瓣存活。按整形外科護理常規(guī)，皮瓣處使用40 W烤燈進行照射，距離應(yīng)維持在30～45 cm，適當(dāng)?shù)恼丈錅囟瓤纱龠M血供［15］。做好患者及家屬宣教，不可自行移動或調(diào)整烤燈距離及高度，以免發(fā)生灼傷。術(shù)后使用肝素鈉，用輸液泵24 h維持應(yīng)用1周，以防止血管痙攣導(dǎo)致手術(shù)失敗，做好患者注射部位的皮膚保護及護理，取得患者及家屬的配合，說明維持補液的重要性。12例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，予拆除部分縫線減壓、局部肝素鹽水紗布濕敷后靜脈危象解除。

2.2.4 疼痛及感染的預(yù)防 疼痛可使機體釋放5-羥色胺，其具有收縮血管作用，如不及時處理，易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成［16］。雪梅［17］在夜間疼痛原因分析時發(fā)現(xiàn)，夜間相對白天疼痛感更為明顯，做好病房夜間巡視及掌握患者疼痛情況尤為重要。由于帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植創(chuàng)面較大，術(shù)后根據(jù)視覺疼痛評估模擬評分法（VAS）判斷患者疼痛情況，與醫(yī)師做好溝通，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，避免疼痛影響患者睡眠及皮瓣存活。定時檢測生命體征，觀察手術(shù)部位皮膚有無紅腫熱痛、膿性滲液，及時發(fā)現(xiàn)感染指征、體溫異常升高等情況，并給予合理處理。保持外敷料清潔、干燥，減少探陪人員，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.2.5 手法淋巴引流 手術(shù)后早期可結(jié)合手法淋巴引流，促使移植組織盡早建立淋巴回流通路［18-19］。12例患者均于術(shù)后7 d開始進行手法按摩。具體方法為：先驅(qū)空阻塞部位以上正常區(qū)域引流淋巴結(jié)群，沿集合淋巴管向心方向輕輕地按揉。向心性按摩是根據(jù)淋巴回流方向，從患肢的遠心端向近心端按摩，由前臂向上臂自遠向近、由外向內(nèi)推移，刺激正常的淋巴管道，促使淋巴液向近心端流動，每次按摩20 min，每天1次。按摩手法需輕柔、緩慢，壓力適中；過度按摩可能會加重淋巴水腫，適宜、輕柔的按摩可促使淋巴流動，減輕水腫。同時，向患者解釋操作的原理、方法，指導(dǎo)患者及家屬練習(xí)直至完全掌握。

2.2.6 出院宣教 淋巴水腫的改善治療是一條漫長而又艱巨的道路，手術(shù)成功后，康復(fù)鍛煉、預(yù)防常識及良好的生活習(xí)慣是預(yù)防淋巴水腫復(fù)發(fā)的重要措施。參照2003年美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）提出的19條預(yù)防上肢淋巴水腫指南，向患者介紹相關(guān)知識，指導(dǎo)其做好淋巴水腫的預(yù)防及日常自我護理［20］。指導(dǎo)患者進行合理的康復(fù)鍛煉，包括運動時應(yīng)堅持由患肢遠端到近端活動，并掌握合理的鍛煉方法；指導(dǎo)患者定期復(fù)診。上肢抬舉運動可刺激淋巴液流動，腹式呼吸能促進淋巴回流，適度的活動可刺激橫紋肌的收縮，使肌間淋巴管內(nèi)的淋巴液通過瓣膜的作用逐步向心移動，這都有助于改善淋巴循環(huán)。

3 小結(jié)

腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于難度較大、新型的顯微外科手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生血液循環(huán)障礙、血管危象等危險情況，早發(fā)現(xiàn)、早處理是避免嚴重并發(fā)癥、確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。同時，耐心、負責(zé)、有序的護理也是確保手術(shù)成功不可或缺的方面；細致的術(shù)前準(zhǔn)備、認真的術(shù)后觀察、全面的出院指導(dǎo)，均是患者康復(fù)的有力保障。

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R473.73

B

1009-8399（2017）05-0064-04

2015-07-24

楊佳菲（1987—），女，護師，本科，主要從事整復(fù)外科臨床護理。

王海蓉（1971—），女，護師，本科，主要從事整復(fù)外科臨床護理。

（本文編輯：裴 艷）