周亞蕓

（江蘇省鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)步鳳中心衛(wèi)生院 鹽城224000）

隨著我國二孩政策開放及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的發(fā)展，瘢痕子宮妊娠問題亦日漸引起人們的關(guān)注和重視。以往瘢痕子宮再次分娩多以剖宮產(chǎn)為多，但隨著近年來相關(guān)專家對自然分娩優(yōu)勢的研究及對自然分娩的提倡，臨床越來越重視瘢痕子宮妊娠進行陰道試產(chǎn)的研究。本研究對我院112例瘢痕子宮妊娠婦女的分娩情況進行回顧性分析，以分析瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月我院接收的112例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦為研究對象。所選孕婦均無凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重精神障礙，且心、肝、腎等器官無嚴(yán)重病變，其中妊娠期高血壓8例。孕婦年齡為24～37歲，平均（29.5±3.6）歲；妊娠周期 33～41 周，平均（38.2±1.4）周。導(dǎo)致瘢痕子宮形成的原因有子宮下段剖宮產(chǎn)72例、子宮肌瘤剔除術(shù)21例、子宮畸形矯治術(shù)19例。在首次剖宮產(chǎn)前有陰道分娩史28例，距離上次妊娠時間為 1.8～8.5年，平均（3.2±1.3）年，其中 2年以下 13例（11.6%），2年以上99例（88.4%）。

1.2 試產(chǎn)方法 根據(jù)臨床指征選擇陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)指征：（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切，術(shù)后無感染史，且愈合良好；（2）本次孕期距上次剖宮產(chǎn)時間超過2年；（3）無前次剖宮產(chǎn)指征，且未見新剖宮產(chǎn)指征；（4）無嚴(yán)重妊娠合并癥和（或）并發(fā)癥；（5）產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果顯示孕婦子宮下段前壁完好，無缺陷，無過度變薄區(qū)，且瘢痕厚度＞3 mm；（6）臨床檢查顯示，宮頸成熟良好，骨產(chǎn)道正常，無明顯頭盆不對稱；（7）醫(yī)院具備緊急搶救條件，具有搶救設(shè)備，具有隨時手術(shù)、輸血和搶救條件；（8）孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊，且均愿意進行陰道試產(chǎn)[1]。剖宮產(chǎn)指征：（1）前次剖宮產(chǎn)為縱行切口或T型切口，或前次剖宮產(chǎn)切口不詳；（2）存在嚴(yán)重內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥，阻礙陰道分娩；（3）前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（4）存在兩次或以上剖宮產(chǎn)史，有過子宮破裂史；（4）前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間小于2年；（6）超聲檢查提示存在子宮瘢痕處有胎盤附著；（7）前次剖宮產(chǎn)切口有撕裂傷，愈合不佳，或存在感染史；（8）孕婦或家屬拒絕試產(chǎn)；（9）不具備急診搶救所需條件，無外科醫(yī)師、麻醉師或足夠搶救數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員、無足夠備血或設(shè)施不能實施急診剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。對陰道試產(chǎn)者，要求產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后須由專人守護，密切監(jiān)測產(chǎn)婦胎心、腹痛、宮縮、心率、產(chǎn)程、血壓等情況，產(chǎn)程不能超過12 h。分娩困難或情況危險時，可行會陰側(cè)切、臀牽引或胎頭吸引等方式助產(chǎn)。若試產(chǎn)過程發(fā)現(xiàn)有子宮先兆破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫等，立即改為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)孕婦均行子宮下段手術(shù)。對符合上述適應(yīng)癥者，選擇相應(yīng)分娩方式，并對比觀察兩種分娩方式產(chǎn)后出血量、住院時間及新生兒Apgar評分情況。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計分娩方式選擇情況；統(tǒng)計兩種分娩過程中產(chǎn)婦出血量、產(chǎn)后住院時間及新生兒Apgar評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

112 例瘢痕子宮婦女再次剖宮產(chǎn)60例（53.6%），陰道試產(chǎn)52例（46.4%）。52例陰道試產(chǎn)成功43例，成功率 82.7%（43/52），占產(chǎn)婦總數(shù)的 38.4%（43/112）。43例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦自然分娩37例，會陰側(cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)6例。陰道試產(chǎn)產(chǎn)后住院時間3～8 d，平均（4.5±0.8）d；產(chǎn)后出血 150～560 ml，平均（216.4±31.7）ml；新生兒 Apgar評分 5～10 分，平均（7.9±1.2）分。試產(chǎn)失敗 9例，占比 17.3%（9/52）。失敗主要原因包括：繼發(fā)宮縮無力5例（55.6%）、胎兒宮內(nèi)窘迫 2例（22.2%）、產(chǎn)程停滯 1例（11.1%），先兆子宮破裂1例（11.1%）。60例行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率53.6%（60/112）。60例剖宮產(chǎn)孕婦中，存在剖宮產(chǎn)指征45例（75.0%），家屬或孕婦要求15例（25.0%）。產(chǎn)后住院時間 5～10 d，平均（7.5±1.4）d，產(chǎn)后出血280～1100ml，平均（360.7±52.7）ml，新生兒 Apgar評分5～10分，平均（8.1±1.5）分。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，陰道分娩孕婦出血量、住院時間明顯低于剖宮產(chǎn)孕婦（P＜0.05）；兩種分娩方式下新生兒評分差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

形成瘢痕子宮的主要原因包括行子宮畸形矯治術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂修補術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)等，但因剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮占比較高[2]。隨著近年二孩政策開放、經(jīng)濟條件充盈等因素影響，瘢痕子宮妊娠呈上升趨勢。瘢痕子宮妊娠無疾病特征，但存在諸多風(fēng)險，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。

以往臨床上為確保母嬰安全，對瘢痕子宮妊娠多行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，但剖宮產(chǎn)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等問題，且可能造成比陰道分娩更多的合并癥，如產(chǎn)后感染、前置胎盤、子宮粘連、子宮破裂及切口愈合不良等[3]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血量、住院時間均要多于陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦（P＜0.05）。這側(cè)面增加了產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟負擔(dān)，該分娩方式雖然有效，但并非十分理想的分娩方式。相關(guān)研究顯示，在孕婦子宮瘢痕恢復(fù)良好，瘢痕厚度、孕周及宮頸成熟度符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下，且無明顯剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦可選擇陰道試產(chǎn)[4]。本次52例陰道試產(chǎn)婦成功43例，成功率達82.7%（43/52），占總數(shù)的 38.4%（43/112），說明瘢痕子宮妊娠進行陰道試產(chǎn)的可行性，但前提須對孕婦進行詳細產(chǎn)前評估，了解前次子宮切口方式及切口愈合情況，了解孕婦病史及過往產(chǎn)史，掌握陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)各項指征。同時要對產(chǎn)婦及胎兒各項指征進行密切監(jiān)測，在出現(xiàn)緊急情況時有條件及時進行剖宮產(chǎn)及有相應(yīng)搶救能力。

陰道試產(chǎn)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂。因此，必須掌握子宮破裂征象，包括：胎心監(jiān)護異常，產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩、心動過速、變異減速，子宮瘢痕處壓痛和反跳痛、嚴(yán)重腹痛，或?qū)m縮突然停止、產(chǎn)道異常出血、先露位置增高等[5]。若瘢痕子宮孕婦分娩時未做好充分準(zhǔn)備，分娩過程一旦出現(xiàn)子宮破裂，受基層醫(yī)院條件限制，很難避免不良結(jié)局的發(fā)生。因此，加強瘢痕子宮產(chǎn)婦圍產(chǎn)期管理尤為重要：（1）加強產(chǎn)前篩查，對瘢痕子宮妊娠孕婦進行重點關(guān)注，建立高危產(chǎn)婦檔案并隨訪管理。對瘢痕子宮妊娠孕婦加強孕期篩查，尤其是孕晚期應(yīng)重點關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題或異常應(yīng)及時處理。需告知孕婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥及圍產(chǎn)期的各種風(fēng)險；提前進行孕期及陰道試產(chǎn)的風(fēng)險評估，并告知孕婦及家屬，尊重孕婦及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)，對風(fēng)險不可控或自行要求者可轉(zhuǎn)診至條件更為完善的?？漆t(yī)院進行提前干預(yù)，規(guī)避不良結(jié)局風(fēng)險。（2）嚴(yán)格做好產(chǎn)前評估，充分做好產(chǎn)前各項準(zhǔn)備工作。做好陰道試產(chǎn)孕婦的心理疏導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦恐懼心理。告知產(chǎn)婦嚴(yán)格評估情況下陰道分娩的安全性、可行性，同時告知可能存在的風(fēng)險及防范、救治措施，增強產(chǎn)婦信心。助產(chǎn)士和手術(shù)室醫(yī)護人員應(yīng)充分了解并掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，做好對產(chǎn)婦盆骨、胎兒體重及頭盆骨等情況的全面、準(zhǔn)確評估。（3）加強產(chǎn)程管理，密切觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦體征變化。產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后由專人陪護，并進行持續(xù)胎心監(jiān)護，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，隨時了解宮縮、宮口進展及先露下降等情況。定期進行下腹部檢查，密切注意產(chǎn)婦是否出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等其他子宮破裂征象，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征兆及難產(chǎn)因素。必要時提前開放靜脈通道，備血，留置導(dǎo)尿，請兒科醫(yī)師進入手術(shù)室準(zhǔn)備新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備?？蛇m當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)術(shù)和會陰側(cè)切術(shù)指征，但應(yīng)慎用宮縮素。盡量縮短第二產(chǎn)程，忌腹部加壓以防止子宮破裂。一旦發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂征象，或出現(xiàn)產(chǎn)程過長、宮縮乏力等無法糾正的情況，均應(yīng)立即放棄陰道試產(chǎn)，果斷剖宮產(chǎn)。（4）加強產(chǎn)后留觀，密切觀察產(chǎn)婦生命體征及陰道出血情況。產(chǎn)后留觀2 h，必要時可延長留觀時間?？深A(yù)防性使用宮縮素及卡孕栓防止產(chǎn)后出血。產(chǎn)后行宮頸、宮腔常規(guī)探查，測量產(chǎn)后出血量，觀察子宮收縮情況，留意產(chǎn)婦尿量、尿色及通氣情況。產(chǎn)婦如出現(xiàn)煩躁不安、心率加速、血壓下降或陰道出血異常等，須考慮是否出現(xiàn)子宮破裂，必要時進行陰道檢查和超聲檢查，以明確子宮是否破裂。

綜上所述，在對瘢痕子宮孕婦進行嚴(yán)格有效的評估后同樣可進行陰道試產(chǎn)，以降低剖宮產(chǎn)率。但應(yīng)加強瘢痕妊娠婦女圍產(chǎn)期管理，熟練掌握陰道試產(chǎn)指征，提高試產(chǎn)成功率。同時必須了解分娩過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及各類風(fēng)險，必要時及時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，避免不良結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全。

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