陳紅，張文昌

(1、南昌市洪都中醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330008；2、南昌大學第二附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌330001)

骨原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤16例臨床病理分析

陳紅1，張文昌2

(1、南昌市洪都中醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330008；2、南昌大學第二附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌330001)

目的 骨原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤國內報道較少，為引起臨床及病理的廣泛注意，以免誤診，對本病的臨床表現病理形態(tài)及鑒別診斷治療預后進行深入探討。方法 本文回顧性分析16例在我院明確診斷的骨原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤并進行討論。結果 6例截肢，4例關節(jié)離斷，2例局部切除，1例局部搔刮。隨訪發(fā)現1例肺轉移術后2月死亡。2例術后一年內死亡。1例7年后死亡。6例存活3個月至36個月不等。4例失訪。

惡性纖維組織細胞瘤；骨原發(fā)性；病理

惡性纖維組織細胞瘤又稱纖維組織細胞肉瘤，纖維黃色肉瘤等。自1961所Kauffman和Stout提出組織細胞性腫瘤以后，有關惡性纖維組織細胞瘤報道越來越多[1]骨內原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤1972年首次由Feldman和Novman等對此瘤作了較詳細描述：骨原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤常見于成人，男性發(fā)病高，有關惡性纖維組織細胞瘤的組織發(fā)生和病理形態(tài)的報導發(fā)生在軟組織較多，但也可發(fā)生在骨骼，最常見的部位是膝關節(jié)周圍，即股骨遠端和脛骨近端，髂骨肱骨和顱骨[2，3]骨原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤報道較少，現將本院自1987年以來遇到的16例報告如下。

1 臨床資料

本組16例中，男女各8例，年齡16～65歲間，平均36歲。病程4個月到4年。病變部位：6例位于股骨，4例脛上端，3例肩胛骨，肱骨骶骨顱骨各1例。長骨多于干骺端。臨床癥狀與一般骨惡性腫瘤相同，疼痛及壓痛最多見。11例觸到局部腫塊。病程在1年以上者有活動受限及局部肌肉萎縮。影像學檢查，絕大多數呈溶骨性改變，形成密度減低的透亮區(qū)，5例透亮區(qū)內有密度增高的斑點狀鈣化。大部分透亮區(qū)周圍有整齊的邊緣。少數骨皮質膨脹，髓腔增寬。3例骨皮質或骨板有破壞，2例有病理性骨折。所有病例骨皮質均無日光放射狀新生骨。

2 結果

治療及預后：治療多以手術切除為主，最好術后適當的加用放療或化療。本組均以手術治療，個別病例加用化療，本組6例截肢，4例關節(jié)離斷。2例局部切除，1例搔刮。隨訪發(fā)現1例肺轉移術后2個月死亡，2例術后1年內死亡，另1例肺轉移7年后死亡，6例術后存活3個月至36個月不等，4例失訪。文獻報告50%生存3年以上，25%生存8年以上。本組隨訪其生存情況與文獻報告近似，但由于病倒少，隨訪時間短，仍難以估計其預后。

3 病理分析

瘤體最小直徑2cm，最大1例發(fā)生在股骨遠端者直徑達12cm。病變有5例穿破骨皮質，10例未穿破，骨皮質光滑。1例為刮出破碎組織。病變多充滿髓腔，無明顯界限，周圍皮質常變薄。切面灰白或灰黃色分葉狀實性腫塊。中心有出血散在性壞死。少數病灶內有白色鈣化灶。兩例有病理性骨折。鏡下見，形態(tài)多種多樣，但均有以下基本特點，纖維母細胞呈車輪狀或束狀排列，并侵犯骨小梁。有增生的組織細胞和泡沫細胞呈圓形或多角形，輪廓清楚，胞漿豐富，呈泡沫和細顆粒狀，及吞噬脂質含鐵血黃素。核腎形，核仁大而清楚，并有不同的變異，常成片存在，也有分散存在，交錯分散于纖維母細胞之間，有不同程度的炎細胞浸潤，主要是淋巴細胞，漿細胞及嗜酸白細胞等，在壞死區(qū)可有中性白細胞，有各種多核巨細胞巨大的奇異細胞，杜頓氏巨細胞及良性多核巨細胞等，均無腫瘤性骨組織及骨樣組織。有5例骨皮質有破壞腫瘤侵犯周圍軟組織和關節(jié)。免疫組化檢查，原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤的診斷，現強調免疫組化的重要性，單獨依據形態(tài)學診斷已經遠遠不夠，因原發(fā)性骨惡性纖維組織細胞瘤診斷是排除性的，需要廣泛使用一組免疫組化，以排除不同的分化譜系，免疫標記物的組合應該從光譜分化開始，如VIM用于間葉分化，CK用于上皮分化，本組病例使用的一組免疫組化，VIM+++，CD68呈強陽性表達，Ki67陽性率 30-60%以上，CK陰性，MSA陰性，S100 弱陽性，NF，Sy，HMB45 表達皆陰性表達，用免疫組化排除法診斷本病并不困難[4，5]。

4 討論

以往認為本瘤為一種少見的骨間葉組織腫瘤，其發(fā)病率在0.76%～2%之間，自文獻報道本瘤后，復查以往的骨腫瘤病理切片，才發(fā)現骨惡性纖維組織細胞瘤大部誤診為其他骨腫瘤。說明本瘤并不十分罕見，而是過去未對本瘤有足夠認識所致[6]，本組絕大多數病例的臨床病理診斷也是如此，隨著分子病理和免疫組化的不斷發(fā)展和進步，本病誤診率應該越來越少[7]。

發(fā)病年齡和性別，本病有一類伴有骨梗死者，發(fā)病多在40歲以上，男性為主。另一類不伴骨梗死者可發(fā)生于6～80歲的任何年齡，男女發(fā)病率相似。本組平均發(fā)病年齡為36歲。與文獻報告平均年齡在40歲以下相似。男女各8例，亦符合文獻報道。本組均以間歇性或持續(xù)性脹痛為主要癥狀，疼痛在活動時間加重，因為患肢肌肉活動減少，病程超過一年以上，均有肌肉萎縮。但疼痛可以耐受，因此起病到就診時間較長，平均18個月，最長48個月。本病并發(fā)骨折較多見，文獻報告占21.6%，本組占12.5%，疼痛嚴重者多伴病理性骨折。病變累及附近關節(jié)時，關節(jié)活動受限。局部有壓痛和腫脹，腫脹和病程及部位有關，如果病變部位在深部周圍有較厚的軟組織，腫脹可以不明顯。病程短，病變尚局限隨腔內腫脹亦不明顯。

本病的誘因尚不清楚，雖然本組中3例有摔傷及扭傷病史，疑偶合。文獻報告本病伴有骨的良性病變較多，包括Paget氏病，巨細胞瘤，骨梗死等良性病變。MacCarthy強調骨梗死好發(fā)生于本病，但本組未見骨梗死病例。伴骨梗死者被認為是梗死修復過程繼發(fā)的腫瘤，病變與梗死區(qū)相連或包圍于梗死區(qū)內。本病好發(fā)部位是干骺端，一般發(fā)生于長骨者占70.3%，發(fā)生于扁骨者占29.7%[8]本報告病例中，11例病變在骨兩端，所有表現均以溶骨性損害為主。X綫形成透亮區(qū)，邊緣規(guī)則或不規(guī)則，半數病理呈分格狀或斑點狀密度增高的陰影，同時可有髓腔變寬。骨皮質變薄等。很少病例有骨皮質膨脹及骨膜反應，本病從臨床及影像診斷缺少特異性，必須病理檢查方可確診。僅憑臨床影像學極易發(fā)生誤診。

5 鑒別診斷

本瘤與以下骨腫瘤相鑒別要點：

5.1 纖維肉瘤此瘤細胞較單一，即使分化差亦較為一致，且瘤細胞可呈人字形可羽毛狀排列，奇異形巨細胞不易見，不見組織細胞。

5.2 脂肪肉瘤如遇有泡樣細胞和異形組織混雜時，易誤診為脂肪肉瘤，但此瘤無車輻狀結構。

5.3 骨肉瘤此瘤發(fā)病年齡多較輕。病理性骨折發(fā)生率低，結合X線可見骨膜反應，腫瘤內常見腫瘤性骨樣組織等，可以鑒別。

5.4 骨巨細胞瘤此瘤無車輻狀結構及吞噬現象。

5.5 骨的轉移性癌這可借助于網狀纖維及PAS染色加以鑒別。由于瘤細胞的多樣性和結構上的復雜性，有時給診斷帶來困難，故在病理診斷時，需多取材多切片，結合臨床及X片做全面觀察，方可作出正確診斷[9]。

另外，Dahlin及MacCarthy等注意到骨肉瘤，骨纖維肉瘤，骨巨細胞瘤和軟骨肉瘤中均可有局灶性惡性纖維組織細胞瘤區(qū)域，只有瘤組織全貌符合惡性纖維組織細胞瘤，方可做出診斷[10]。因此，在診斷過程中要綜合分析，結合臨床及影像學外，需多切片，做免疫組化染色及分子病理學檢查。排除其他骨腫瘤。

根據文獻報道的119例統計，曾隨訪五年過以死亡的病例共計74例，其中五年內死亡40例占54%，以有肺轉移7例占9.5%，生存五年以上死亡14例占18.9%，已生存五年以上，并檢查無病變者13例占17.6%。我們的體會和以報告病理統計，都說明本病是致命的惡性腫瘤，但發(fā)展較骨肉瘤為慢，本瘤治療失敗的主要原因是肺內轉移。有人采用術后化療18個月，察觀4年未發(fā)生藥物合并癥，看來對延長生命有利。

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A

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2017-05-09；

2017-08-17)