老年人睡眠狀況對夜間血壓影響的研究進展

趙韶盼駱雷鳴

高血壓是一種以體循環(huán)系統(tǒng)動脈血壓在收縮期和(或)舒張期持續(xù)升高為主要特點的非傳染性慢性全身性疾病,與心血管病發(fā)病率及死亡率密切相關[1]。全球有26.4%的人口受到高血壓的危害, 導致了13.5% 的人口死亡,是慢性死亡的首要危險因素,也是世界公共衛(wèi)生面臨的主要挑戰(zhàn)之一[2]。全球范圍內(nèi),高血壓患病率持續(xù)上升,預計到2050年,將影響超過15億的人口[3-4]。我國人群近50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢,預計目前約有2～3億高血壓病人, 約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5[5]。流行病學研究顯示,中國65歲以上老年人高血壓的患病率約50%,且隨著人口老齡化的進展,還會進一步升高[6]。

高血壓發(fā)病與睡眠狀況有著密切聯(lián)系,其中,睡眠節(jié)律與血壓節(jié)律的穩(wěn)定與紊亂密切相關。研究表明,無論24 h血壓水平如何,平均夜間血壓水平是預測心血管疾病發(fā)生和死亡更為重要的指標[7]。近十年來,人類睡眠時間不斷減少,睡眠障礙問題突出,尤其在老年人群中,睡眠時間下降及睡眠障礙尤為明顯,夜間覺醒次數(shù)明顯增多[8-9]。這些睡眠異常,都是現(xiàn)代社會高血壓患病率上升和血壓控制不佳的重要因素之一。目前,關于老年人睡眠與夜間血壓關系的研究仍較少。本文就老年人睡眠狀況對夜間血壓的影響做一綜述。

1 睡眠節(jié)律對血壓節(jié)律的影響

正常睡眠周期包括清醒期、非快速動眼睡眠(NREM)和快速動眼睡眠(REM)等階段,并且通過不同階段的自主睡眠調(diào)節(jié),影響心血管系統(tǒng)。研究顯示,隨著NREM的進展,交感神經(jīng)活性持續(xù)下降,迷走副交感神經(jīng)逐漸占據(jù)主導地位,血壓和心率顯著下降,同時心輸出量及外周血管阻力在NREM階段也出現(xiàn)了明顯下降[10]。在隨后的REM階段,盡管交感活性顯著低于清醒時,但是壓力反射敏感性顯著增高,能對血壓升高產(chǎn)生明顯的緩沖效果,起到保護作用?？梢?正常的睡眠節(jié)律,對于維持血壓及其節(jié)律的穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用。通常,正常人的血壓表現(xiàn)出“雙峰一谷”的晝夜節(jié)律性,夜間睡眠期間血壓下降幅度為白天平均值的10%～20%,受交感神經(jīng)活性下降及副交感神經(jīng)活動增強的調(diào)控[11]。當睡眠結構紊亂時,破壞了睡眠對血壓生理性變化的調(diào)控作用,帶來包括白晝血壓、夜間血壓升高在內(nèi)的多項血壓參數(shù)的變化,并加速高血壓及靶器官損害的進程。

無論血壓正常人群[12]還是高血壓人群[13],在給予睡眠剝奪后,血壓和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性均顯著增加。睡眠剝奪后,機體常常處于一種緊張和應激狀態(tài),這種狀態(tài)可以促進食欲,并抑制鈉鹽的排泄[14],進而引起血壓升高。研究發(fā)現(xiàn),即使短期睡眠不足,也同樣增加食欲,特別是增加對咸味食物渴望,導致攝取更多的鈉鹽,從而影響血壓的水平[15]。持續(xù)長時間的睡眠不足,導致機體的血流動力學異常,久而久之,機體逐漸適應這種病理生理改變,并出現(xiàn)動脈血管和左心室的重塑,導致整個心血管系統(tǒng)在一個高壓力平衡狀態(tài)中運行[16]。另外,持續(xù)性的睡眠障礙,顯著破壞睡眠節(jié)律與晝夜血壓節(jié)律間的自主平衡,增加非杓型血壓、夜間高血壓的發(fā)生率,改變心臟晝夜的工作節(jié)律,增加血壓變異性,干擾血壓的正常晝夜節(jié)律,增加高血壓并發(fā)癥的風險[14,17]。

老年人隨年齡增長及機能退化,睡眠障礙問題尤其突出。國內(nèi)研究顯示,在60～90歲老年人群中,睡眠障礙的發(fā)生率大概在80%～90% 左右,并隨年齡增加而進一步增加[18]。老年人群更容易發(fā)生睡眠障礙和睡眠節(jié)律的紊亂,從而對血壓晝夜節(jié)律產(chǎn)生明顯影響。老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議共識指出,老年高血壓在病因?qū)W、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面與非老年人都有不同之處,如收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大、晝夜節(jié)律異常等[19]。老年人群非杓型血壓的發(fā)生率明顯上升,夜間血壓明顯升高,對心、腦、腎重要器官的損害更大。因此,從改善睡眠節(jié)律入手,改善老年人血壓晝夜節(jié)律紊亂和夜間血壓升高,對于控制和減少老年人的高血壓及其并發(fā)癥具有重要意義。

2 睡眠狀況和夜間血壓的關系

近年來,多個橫斷面及隊列研究顯示,睡眠狀況異常與血壓升高程度相關[20-23]。從兒童時代開始,睡眠對血壓的影響就已經(jīng)開始,在青中年達到高峰,即使進入老年階段,睡眠對血壓的影響仍不可忽視。研究顯示,非杓型血壓在普通人群中的發(fā)生率為25%～35%[24],而在老年高血壓人群中,則高達70% 以上。夜間血壓水平,可以作為獨立預測心血管事件重要預測因子。

2.1 睡眠時長對夜間血壓的影響 研究表明,睡眠時長顯著影響血壓水平,是高血壓發(fā)病的危險因素[20-24]。SHHS研究針對社區(qū)5910例年齡40～100歲的人群研究顯示,睡眠時長和高血壓發(fā)病之間存在U型關系,在排除年齡、性別、種族、肥胖、睡眠呼吸暫停及生活方式等因素的影響后,每天睡眠時間低于或高于7～8小時,均會增加高血壓的發(fā)病率[25]。另一項NHNES研究結果顯示,在60～85歲的人群中,每天睡眠>9 h時,顯著增加高血壓發(fā)病率,但未證實睡眠不足同高血壓發(fā)病間的關聯(lián)性[26]。最近的一項薈萃分析顯示,睡眠不足顯著增加高血壓風險,在年齡<65歲及女性群體中尤為顯著,但未發(fā)現(xiàn)老年人群睡眠不足的危害[27]。另有研究發(fā)現(xiàn),睡眠時間過長可能導致夜間血壓下降不足[28]。

目前關于睡眠時長對血壓影響的研究較多,但大多集中在睡眠時長與高血壓患病率相關性的研究上,同時也發(fā)現(xiàn),在老年人群中,睡眠時長對高血壓的影響不如青中年人群顯著。因此,對于高血壓的主要危害群體,老年人睡眠時長與血壓晝夜節(jié)律、夜間血壓水平的研究應該受到重視,應積極開展前瞻性、大樣本的研究。

2.2 睡眠障礙對夜間血壓的影響 國外研究顯示,睡眠質(zhì)量差的人群高血壓患病率為87.1%,明顯高于睡眠質(zhì)量好人群的35.1%[29]。Yilmaz等[30]研究發(fā)現(xiàn),睡眠質(zhì)量差的高血壓病人,非杓型血壓比例明顯升高,可能與睡眠障礙病人的交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)興奮性降低有關。研究還發(fā)現(xiàn),非杓型高血壓病人的睡眠質(zhì)量更差,夜間收縮壓和舒張壓降低幅度與睡眠質(zhì)量呈顯著負相關[31]。另有研究顯示,即使睡眠障礙(睡眠覺醒增多、失眠)病人在白天多睡以補償夜間睡眠不足,仍未能改變睡眠障礙與夜間收縮壓和舒張壓升高的密切關聯(lián)的關系[32]。

睡眠障礙的確與非杓型血壓關聯(lián)。但在老年人群中,除外年齡、合并疾病及其他因素的作用后,睡眠障礙是否還會獨立影響夜間血壓水平及非杓型血壓的發(fā)生率,需進一步研究評價。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)對夜間高血壓的影響 OSA發(fā)病率隨年齡遞增而增加。Pavlova等[33]研究顯示,在≥60歲個體中,呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index,AHI)≥10次/h的發(fā)生率為20%～62%,男性更為明顯。年齡是 OSA的獨立預測因子。新近的研究顯示,老年OSA病人,即使日間血壓正常,夜間血壓多顯著升高,且升高趨勢與AHI相關[34]。隨年齡增長,OSA發(fā)生率明顯升高,并進一步影響夜間血壓。這也可能是老年病人夜間平均血壓較高及非杓型高血壓患病率高的原因之一。

2.4 運動相關性睡眠障礙對夜間高血壓的影響 睡眠周期性肢體運動(PLMS)是發(fā)生在睡眠過程中的不自主運動,發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加。PLMS不僅影響心率變異性,還對血壓產(chǎn)生影響[35]。研究顯示,原發(fā)性高血壓病人的PLMS發(fā)生率為18%,并與高血壓嚴重程度和年齡明顯相關[36]。另有研究顯示,每增加一個周期性肢體運動,收縮壓增加22 mmHg,收縮壓與周期性肢體運動程度及持續(xù)時間呈正相關(r=0.76;P=0.02)[37]。

3 睡眠干預對夜間高血壓的影響

夜間血壓的相對降低,對心腦血管疾病的保護作用越來越受到人們的重視。研究顯示,睡眠干預對改善血壓晝夜節(jié)律及控制血壓的效果顯著。除睡眠的自我調(diào)節(jié)和睡眠相關知識普及、教育外,對睡眠進行干預也是改善睡眠的重要手段之一。Haack等[38]研究表明,同對照組比較,不論是高血壓還是高血壓前期病人,每晚平均增加睡眠時間30 min,持續(xù)6周及6周以上,顯著降低收縮壓和舒張壓水平。Chan等[39]研究發(fā)現(xiàn),運用音樂療法、香薰按摩等方法對老年高血壓病人進行睡眠干預后,可顯著降低血壓,以收縮壓下降更為顯著。OSA的干預研究顯示,持續(xù)性呼吸末正壓通氣(CAPA),可以帶來24 h平均血壓下降1.5(0.4～2.7) mmHg(P=0.01)的收益;其中, 24 h平均收縮壓下降2.1(0.4～3.7) mmHg(P=0.01),舒張壓下降1.3(0.01～2.3) mmHg(P=0.02),夜間血壓平均下降2.1(0.5～3.6) mmHg(P=0.01)[40]。可見,CAPA對OSA病人的收縮壓及夜間血壓的影響更顯著。無論通過作息方式教育,還是藥物、器械等輔助措施,只要改善睡眠時間及質(zhì)量,都有利于高血壓病人,以改善收縮壓和夜間血壓最為顯著。睡眠干預,作為改善老年人血壓和夜間血壓的一種有效措施,值得在臨床中引起重視并推廣。

4 展望

高血壓作為全球范圍內(nèi)的一種常見病和慢性病,越來越受到重視。近年來,睡眠障礙,在高血壓發(fā)病和不良轉(zhuǎn)歸中的作用,逐漸為人們所認識并深化。當今社會,由于生活、工作節(jié)奏的加快和各種壓力的增多,睡眠障礙也已經(jīng)成為困擾各個年齡段人群健康的一大隱患,尤以老年人為甚。隨年齡增長,老年人總體睡眠時間顯著縮短,睡眠結構也發(fā)生了變化,表現(xiàn)為睡眠不足、睡眠節(jié)律異常、睡眠質(zhì)量下降等。而這些異常,都可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常,影響到血壓、夜間血壓和血壓晝夜節(jié)律上來。改善老年人的睡眠狀況,是包括對老年高血壓、老年動脈粥樣硬化疾病在內(nèi)的多種疾病的重要一級預防措施。然而,由于老年人多存在多系統(tǒng)疾病,服藥種類繁多,以及其他可能的干擾因素,使得睡眠狀況對血壓水平和晝夜規(guī)律的影響,顯得更為顯著和復雜。因此,有必要開展進一步的前瞻、大樣本的隨機觀察和干預研究,為制定合理、科學的評價方法和干預措施,奠定良好的基礎。

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保健專項科研課題(14BJZ12)

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科(趙韶盼，駱雷鳴)；034000 山西省忻州市，中國人民解放軍66016部隊醫(yī)院(趙韶盼)

駱雷鳴，Email：lleim@sina.com

R 544

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.029

2016-11-17)