顧 敏，華 偉

(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，北京 100037)

心力衰竭非藥物治療新進展

顧 敏，華 偉

(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，北京 100037)

本文根據(jù)2014年中國心力衰竭診斷及治療指南內(nèi)容，結合近幾年國內(nèi)外循證醫(yī)學的新證據(jù)，對心力衰竭非藥物治療主要包括生活方式改善、器械治療、外科治療及其他新興治療方法的臨床應用進行簡要概括。

心力衰竭；非藥物治療

充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高死亡率的嚴重疾患，每年有成千上萬的患者死于心力衰竭。最近幾十年來，心衰的發(fā)病逐年增加[1]。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)[2]。盡管藥物治療心力衰竭取得了很大的進展，但其再住院率、死亡率仍然很高，尤其是對重癥心力衰竭患者。因此臨床醫(yī)師需要尋求除藥物治療以外的方法來更好的治療心力衰竭。近年來，心力衰竭的非藥物治療有了很大的進展，現(xiàn)根據(jù)2004年中國心力衰竭診斷及治療指南[3]內(nèi)容，結合近幾年國內(nèi)外循證醫(yī)學的新證據(jù)，對心力衰竭非藥物治療主要包括生活方式改善、器械治療、外科治療及其他新興治療方法的臨床應用進行綜述。

1 調(diào)整生活方式

1.1 限鈉、限水 傳統(tǒng)的觀點認為:嚴格的限鈉、限水可以使心力衰竭患者受益。近年來通過對心力衰竭嚴重程度的分級，發(fā)現(xiàn)不同程度的心力衰竭患者對限鈉、限水的效果不同。限鈉對控制NYHA Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者的充血癥狀和體征有幫助。對于心力衰竭急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。然而，輕度或穩(wěn)定期心力衰竭患者一般不主張嚴格限制鈉攝入，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心力衰竭患者預后較差相關[4]。關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心力衰竭嚴重程度等做適當變動，尚不確定。嚴重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝入量應<2 L/d。嚴重心力衰竭患者液量限制在1.5～2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。同樣，對于輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處[5]。

1.2 營養(yǎng)、飲食和運動 心力衰竭患者宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質(zhì)量。嚴重心力衰竭伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應給予營養(yǎng)支持。心力衰竭失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉廢用性萎縮。NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在康復25專業(yè)人員指導下進行運動訓練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量[6]。

2 器械治療

2.1 心臟再同步化治療(CRT) 心力衰竭患者心電圖上有QRS波時限延長>120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心力衰竭患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。CARE-HF和COMPANION研究發(fā)現(xiàn):中到重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級)患者應用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉復除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心力衰竭惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能[7，8]。

近年來，MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗以及薈萃分析發(fā)現(xiàn): CRT或CRT-D可使此類輕度心力衰竭(主要為NYHAⅡ級)患者獲益，延緩心室重構和病情進展[9～12]。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標準和優(yōu)化的藥物治療后進一步改善慢性心力衰竭的預后。對于永久性房顫患者(NYHA Ⅲ或Ⅳa級，QRS≥120 ms、左室射血分數(shù)(LVEF)≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預期生存大于1年)，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療(Ⅱb類，C級)；房室結消融后起搏器依賴(Ⅱb類，B級)；靜息心室率≤60次/分鐘、運動時心率≤90次/分鐘(Ⅱb類，B級)。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結消融。

其他情況，如單純右束支傳導阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確[5，13]。最近的BLOCK-HF研究證實LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ級的心力衰竭患者，如果有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應首選雙心室起搏治療[14]。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA Ⅲ～Ⅳ級合并左心室收縮不同步的心力衰竭患者，如果QRS不增寬(≤130 ms)，CRT治療不但不能減少病死率及心力衰竭住院率，反而增加病死率[15]。

2.2 植入型心律轉復除顫器 (ICD) MADIT-Ⅱ試驗發(fā)現(xiàn)，中度心力衰竭患者逾半數(shù)以上死于嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死，而ICD能降低猝死率，可用于心力衰竭患者猝死的一級預防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，即用作心力衰竭患者猝死的二級預防。

SCD-HeFT試驗表明ICD可使中度心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅲ級)患者病死率較未置入的對照組降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ試驗入選AMI后1個月、LVEF≤30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險。而另外2項研究入選AMI后早期(≤40 d)患者，ICD治療未獲益[16，17]，因而推薦ICD僅用于AMI后40 d以上患者。對于非缺血性心力衰竭，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心力衰竭充足[18]。

適應證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應證，應盡量置入CRT-D。

2.3 心臟收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation，CCM) 2001 年絕對不應期電刺激首次應用于臨床研究，植入裝置被稱為CCM。Pappone等[19]研究了心臟收縮力調(diào)節(jié)器刺激治療慢性收縮性心力衰竭的中期安全性和有效性，入選的13 例患者經(jīng)過一段時間的心臟收縮力調(diào)節(jié)器信號刺激治療后狀況明顯改善，LVEF、6 分鐘步行距離、峰值氧流量、心力衰竭患者明尼蘇達生活問卷評估值等都有明顯的升高。Burkhoff等[20]將接受絕對不應期刺激治療的窄QRS 波群心力衰竭患者和接受CRT 治療寬QRS 波群心力衰竭患者相比較。兩組除QRS 波群時限不同，其他基線特征 (NYHA 分級主要為Ⅲ級，心力衰竭的病因主要為心肌缺血所致，EF 值平均為25%) 相似。在改善運動耐量方面，絕對不應期電刺激治療和CRT 治療具有近似相同的效果。

2009年公布的Fix-CHF-5研究[21]共入選428例NYHAⅢ或Ⅳ級，LVEF<35% 的心力衰竭患者，隨機分為優(yōu)化藥物治療基礎上給予心肌收縮力調(diào)節(jié)器治療與單獨優(yōu)化藥物治療兩組，分析可以明顯改善 NYHA、peak V02、6分鐘步行距離和明尼蘇達州心力衰竭患者生活調(diào)查問卷(MLWHFQ)評分，在EF≥25%的亞組患者中，CCM改善包括無氧闞值在內(nèi)的所有4項指標。48%的藥物治療患者和52%的CCM治療組患者發(fā)生了安全終點事件(全因死亡和全因住院)，符合非劣效標準 (P= 0.03)。CCM刺激治療達到了預期的安全性標準。

2.4 其他 迷走神經(jīng)刺激治療 (vagus nerve stimulation，VNS)是一種新的治療心力衰竭的方法。ANTHEM-HF試驗[22]顯示，使用VNS治療裝置刺激右側或左側迷走神經(jīng)能夠改善慢性心力衰竭患者的心功能。60例患者LVEF≤40%，給予最佳治療和迷走神經(jīng)刺激。經(jīng)過12個月隨訪，患者未出現(xiàn)裝置異常以及裝置相關的嚴重并發(fā)癥。NYHA分級和LVEF均較術前改善。脊髓刺激治療(spinal cord stimulation，SCS)治療心力衰竭作用可能是調(diào)節(jié)心肌血流量和心內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，針對腎上腺素能途徑釋放神經(jīng)肽，抑制疼痛信號的傳遞等。在缺血性心力衰竭豬的模型中，長期間歇性或持續(xù)SCS可改善左心室收縮功能[23]。此外，與對照組相比，心力衰竭犬經(jīng)過SCS治療后，心臟收縮功能改善，室性心律失常事件減少[24]。用SCS治療4例心功能Ⅲ～Ⅳ級的心肌缺血患者，隨訪3個月，患者6 min步行距離改善，但 LVEF無變化[25]。這些治療心力衰竭方面的療效，還需要更多更大規(guī)模的研究提供證據(jù)。

3 心臟機械輔助和外科治療

3.1 心臟移植 心臟移植主要適用于嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無其他可選擇治療方法的重度心力衰竭患者。對于有適應證的患者，其可顯著增加患者的生存率、改善其運動耐量和生活質(zhì)量。除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，是術后1年死亡的主要原因，長期預后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。晚近的研究顯示，聯(lián)合應用3種免疫抑制劑可顯著提高患者術后5年生存率，可達70%～80%。

3.2 左室輔助裝置(LVAD) 由于終末期心力衰竭患者數(shù)量的增多、器官供體受限以及技術進步，LVAD或雙室輔助裝置(BiVAD)可作為心臟移植的過渡或替代。在接受最新連續(xù)血流裝置的患者中，2～3年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者。然而，盡管技術有了改善，但出血、血栓栓塞(兩者都可引起卒中)、感染和裝置失效仍是顯著問題，加之裝置和置入費用昂貴，使其應用受限。對雙室功能衰竭或可能發(fā)生右心室衰竭的患者，應考慮BiVAD。

對使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心力衰竭的患者，如適合心臟移植，等待心臟移植過程中可置入LVAD或BiVAD以改善癥狀，降低因心力衰竭惡化住院和過早死亡的風險。如不適合心臟移植，但能以良好的心功能狀態(tài)預期生存大于1年者，可置入LVAD。

3.3 其他新療法

3.3.1 基因治療 基因治療是一種全新的治療方法，通過應用基因工程和細胞生物學技術將一些具有治療價值的外源基因用一定的手段導入人體內(nèi)，從而修復或補充失去正常功能的基因及其表達產(chǎn)物，或抑制體內(nèi)某些基因的過度表達而達到治療的目的。基因的傳遞方法主要分為血管內(nèi)轉移和直接注射。其中，冠狀動脈內(nèi)導管基因傳遞是目前最常用的方法，也是最有臨床推廣價值的技術之一[26]。CUPID研究[27]采用腺病毒載體包裝SERCA2a后冠狀動脈內(nèi)注入，觀察酶替代療法治療晚期慢性心力衰竭的效果。 在治療后6個月發(fā)現(xiàn)患者癥狀緩解，運動能力改善并且生活質(zhì)量提高。證實了腺病毒載體包裝SERCA2a 治療慢性心力衰竭的安全性和可行性，并顯示出患者癥狀、臨床轉歸及心臟功能狀態(tài)的改善。這提示可以繼續(xù)展開更大樣本量的臨床研究。但這方面的工作剛剛起步，還有許多理論、技術和倫理方面的問題需要解決，前景尚不明確。

3.3.2 干細胞移植治療 干細胞移植治療是指將患者的自體骨髓干細胞或骨骼肌細胞經(jīng)冠狀動脈注入，或開胸手術注射至心外膜或經(jīng)冠狀動脈導管注射至心外膜下，最終達到替代和修復壞死或病態(tài)的心肌細胞。研究表明干細胞移植可取代壞死心肌細胞，增加有功能的心肌細胞數(shù)量，從而為心力衰竭的治療開辟一條嶄新的途徑。有臨床試驗表明，冠狀動脈注射骨髓間充質(zhì)干細胞治療心肌缺血損傷安全可行，并可改善心功能。

迄今為止最大的多中心隨機對照試驗REPAIR-AMI研究[28]入選了204例急性心肌梗死患者，在再灌注治療3～7 d后接受經(jīng)冠狀動脈自體骨髓單個核細胞或安慰劑(培養(yǎng)液)治療。4個月后，治療組LVEF顯著提高。1年后，細胞治療組的主要心血管事件(再發(fā)MI、任何血管重建事件、病死率)明顯減少。但種植的干細胞是否能生長發(fā)育、功能表達是否為生理性(如引起心律失常、 腫瘤等)以及有關倫理問題等均需進一步深入研究。

3.3.3 腎臟去神經(jīng)治療 腎臟去神經(jīng)治療是近年來新興的治療難治性高血壓的新方法，也有用于治療慢性心力衰竭。目前小樣本證據(jù)證實它能夠改善慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量，但其治療價值仍有待大樣本研究的結果支持。

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New progress in non-pharmacological therapy of chronic heart failure

GU Min，HUA Wei

(Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical，Beijing 100037，China)

HUA Wei

This article is written based on 2014 guidelines of Chinese Heart Failure diagnosis and treatment guidelines and combination of recent year new evidences of evidence-based medicine at home and abroad.In the article，we briefly summarized the non-drug treatment of heart failure.The summarization includes lifestyle improvement，device therapy，surgical treatment，and clinical application of other emerging therapeutic methods.

Heart failure； Non-pharmacological Therapy

華 偉，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會副主任委員兼起搏學組組長，衛(wèi)生部心血管介入技術管理專家組成員，衛(wèi)生部高級職稱評審委員會委員，中國醫(yī)療裝備協(xié)會評審專家組成員，北京市醫(yī)療器械評審專家組成員，中華醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定專家委員會委員，美國心律學會資深會員(FHRS)，歐洲心律學會(EHRS)及亞太心律學會(APHRS)會員。研究方向:心臟起搏與心電生理。

R541.6；R453

A

1672-6170(2017)01-0005-04

2016-11-15)