任富繼，宋國慶，王平

(中國人民解放軍第254醫(yī)院骨科，天津 300142)

投彈骨折圍手術(shù)期橈神經(jīng)損傷影響因素的臨床研究

任富繼，宋國慶，王平

(中國人民解放軍第254醫(yī)院骨科，天津 300142)

目的 探討投彈骨折圍手術(shù)期橈神經(jīng)損傷的影響因素。方法 對我院2010年1月至2016年1月收治的40例投彈骨折傷員進(jìn)行了回顧性研究，均為男性，年齡17～25歲，平均18.8歲。左側(cè)4例，右側(cè)36例。入伍時間4個月～1.5年，平均6個月。左側(cè)4例，右側(cè)36例。對傷后是否及時的固定及就診、手術(shù)時間、手術(shù)入路、內(nèi)植物的選擇與安放及術(shù)中橈神經(jīng)的處理等方面進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 所有患者骨折均按期愈合，10例伴發(fā)橈神經(jīng)損傷患者均完全恢復(fù)。結(jié)論 投彈骨折后橈神經(jīng)損傷影響因素很多，醫(yī)源性因素為主，傷后及時、正確的進(jìn)行患肢固定，及時就診，合理、正確的手術(shù)時間及手術(shù)入路，術(shù)中注意內(nèi)植物的選擇及安放，重視橈神經(jīng)的保護(hù)及處理，橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥是可以盡量避免的。

投彈骨折；肱骨骨折；橈神經(jīng)損傷

投彈骨折又稱投擲骨折，是指投彈訓(xùn)練中直接由投彈所造成的骨折，具體地講就是投彈所引起的肱骨骨折。投彈骨折均為螺旋形骨折，其中粉碎性骨折約占1/3。肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷占10%左右[1]，以肱骨中下1/3多見，肱骨干中段后側(cè)有橈神經(jīng)緊貼骨干走行，所以骨折時易損傷橈神經(jīng)。投彈骨折后橈神經(jīng)損傷影響因素很多，如傷后是否及時的固定及就診、手術(shù)時間、手術(shù)入路、內(nèi)植物的選擇與安放及術(shù)中橈神經(jīng)的處理。本文對我院2010年1月至2016年1月收治的40例投彈骨折傷員進(jìn)行了回顧性研究，并對橈神經(jīng)損傷的相關(guān)因素進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例傷員均為男性，年齡17～25歲，平均18.8歲。入伍時間4個月～1.5年，平均6個月。左側(cè)4例，右側(cè)36例。骨折類型均為閉合性、肱骨中下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折8例。

40例傷員中32例傷后衛(wèi)生隊及時給予患肢夾板外固定，其余8例未予固定處理。2 h內(nèi)就診22例，2～6 h就診10例，6～12 h就診8例。就診后均更換為患肢高分子支具外固定，并及時應(yīng)用七葉皂苷鈉或甘露醇靜點脫水、消腫治療，配合局部冷激光治療，待腫脹消退后擇期(傷后4～6 d)手術(shù)治療。

本文40例傷員中，有10例伴發(fā)橈神經(jīng)損傷，占比25%；其中5例為橈神經(jīng)全癱，占比12.5%，表現(xiàn)為感覺和運動障礙，即患肢手背虎口區(qū)麻木、腕關(guān)節(jié)及手指背伸受限；其余5例均表現(xiàn)為不全癱的癥狀，占比12.5%，僅表現(xiàn)為感覺障礙，即虎口區(qū)皮膚感覺減退、麻木，手腕、手指主動背伸活動不受限。我們發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)橈神經(jīng)不全癱的患者所占比例亦較大，臨床工作中應(yīng)給予足夠重視。

10例橈神經(jīng)損傷患者中術(shù)前出現(xiàn)癥狀者2例，臨床表現(xiàn)為橈神經(jīng)不全癱；其余8例均為術(shù)后并發(fā)，臨床表現(xiàn)橈神經(jīng)不全癱3例，橈神經(jīng)全癱5例。經(jīng)積極保守治療，6例自行恢復(fù)，4例橈神經(jīng)全癱傷員經(jīng)治療和輔助檢查 (肌電圖和誘發(fā)電位)未見恢復(fù)跡象而行手術(shù)探查，觀察期為3個月[2]。

1.2 治療方法 40例傷員均手術(shù)治療，患側(cè)臂叢麻醉，不應(yīng)用止血帶，手術(shù)入路為上臂前外側(cè)縱弧形切口，首先從肱肌與肱橈肌間隙解剖、顯露橈神經(jīng)，復(fù)位骨折端，鋼絲捆綁、固定。14例應(yīng)用肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板固定，24例應(yīng)用鎖定加壓接骨板固定，視骨折穩(wěn)定程度決定是否拆除鋼絲，2例應(yīng)用鋼絲捆扎聯(lián)合垂直骨折線的皮質(zhì)骨螺絲釘固定。術(shù)后均輔以支具外固定，術(shù)后6周去除支具，行循序漸進(jìn)的肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有傷員骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合的情況，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例。經(jīng)過循序漸進(jìn)的功能鍛煉，患肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)至正常。10例橈神經(jīng)損傷傷員均完全恢復(fù)。

4例術(shù)后橈神經(jīng)全癱傷員應(yīng)用活血、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后無效，肌電圖檢查無恢復(fù)跡象，術(shù)后3個月行橈神經(jīng)探查、松解術(shù)。其中1例因鋼板放置過于偏外，在橈神經(jīng)溝處對橈神經(jīng)造成持續(xù)性卡壓，橈神經(jīng)局部變細(xì)、充血，顏色灰暗，光澤消失，將鋼板取出，探查骨折端愈合良好，剪開橈神經(jīng)外膜、將橈神經(jīng)充分松解，術(shù)后輔助患肢支具外固定；2例傷員為瘢痕體質(zhì)，手術(shù)切口皮膚瘢痕較大，術(shù)中見骨痂生長旺盛，周圍軟組織內(nèi)大量瘢痕組織形成，瘢痕組織與橈神經(jīng)干黏連緊密并造成壓迫，術(shù)中將橈神經(jīng)充分松解、并打開外膜，放置防黏連隔離膜預(yù)防周圍組織黏連；另1例傷員絲線縫扎卡壓，神經(jīng)變細(xì)變硬，進(jìn)行外膜和束間充分松解，術(shù)后觀察2～4個月均完全恢復(fù)。

3 橈神經(jīng)解剖學(xué)特點與易損傷原因

文獻(xiàn)報道肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷占10%左右[1]，以肱骨中下1/3多見，這是因為肱骨上部粗，中1/3細(xì)，下1/3扁平，肱骨干中段后側(cè)有橈神經(jīng)緊貼骨干走行，所以骨折時易損傷橈神經(jīng)。骨痂生長過多、局部瘢痕組織形成可壓迫橈神經(jīng)，手術(shù)不慎也容易傷及此神經(jīng)。

4 討 論

投彈骨折后橈神經(jīng)損傷的影響因素除受傷時骨折塊直接刺傷橈神經(jīng)外，其他因素大多屬于醫(yī)源性因素[3]。本組僅1例因受傷時骨折塊刺傷橈神經(jīng)，導(dǎo)致橈神經(jīng)不全癱，可見醫(yī)源性因素是肱骨干骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷的主要原因。

4.1 骨折早期處置不當(dāng) 固定過程手法粗暴，或未良好制動，骨折塊刺傷橈神經(jīng)；包扎敷料、石膏或夾板過緊，且未及時觀察、處理上臂腫脹情況，從而造成局部壓迫。本組病例中，大部分傷員及時制動、就診，進(jìn)行早期處理，衛(wèi)生員及時應(yīng)用夾板固定32例，占80%；2 h內(nèi)就診22例，占55%；2～6 h內(nèi)就診10例，占25%；6 h內(nèi)就診傷員占80%；在這32例傷員中僅1例出現(xiàn)橈神經(jīng)不全損傷的癥狀，該傷員因部隊訓(xùn)練基地距離我院較遠(yuǎn)，雖傷后已進(jìn)行簡單夾板固定，但來院就診時已達(dá)12 h，患肢腫脹嚴(yán)重，夾板固定過緊，導(dǎo)致橈神經(jīng)不全損傷。傷員的及時就診給早期治療爭取到了時間，入院后及時將夾板去除，更換為高分子支具外固定，并給予脫水、消腫治療，配合局部冷激光治療，預(yù)防腫脹的加劇，降低了橈神經(jīng)壓迫性損傷的可能性。

4.2 手術(shù)入路 目前切開復(fù)位內(nèi)固定多為肱骨后側(cè)入路和前外側(cè)入路，其中肱骨后側(cè)入路切口易損傷神經(jīng)溝中的橈神經(jīng)，前外側(cè)切口易損傷肱骨中段后側(cè)及臂遠(yuǎn)側(cè)1/3處的橈神經(jīng)。Claessen等[4]通過對325例肱骨干骨折的手術(shù)患者進(jìn)行研究得出結(jié)論，術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率與手術(shù)入路密切相關(guān)，其指出外側(cè)入路發(fā)生橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1/5，后側(cè)入路為1/9，而前外側(cè)入路橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率最低，為1/25。本組病例手術(shù)入路均采用經(jīng)典的上臂前外側(cè)入路，手術(shù)過程先解剖橈神經(jīng)，使其一直在視線之內(nèi)，有助于橈神經(jīng)的保護(hù)。

4.3 內(nèi)固定方法的選擇 應(yīng)用鋼絲捆扎聯(lián)合螺絲釘內(nèi)固定的傷員共2例，該方法創(chuàng)傷小，要求軟組織暴露面積有限，避免了過分牽拉橈神經(jīng)。但該固定方法骨折端欠穩(wěn)定，應(yīng)力集中[5]，術(shù)后需輔助嚴(yán)格的外固定，不能早期活動，術(shù)后內(nèi)固定失敗的概率增加，故不提倡。其余38例傷員均采用鈦合金材質(zhì)的接骨板固定，其中鎖定加壓板24例，肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板14例。接骨板較薄，厚度僅為3～4 mm，寬度8～10 mm，避免了選用寬、厚鋼板，且接骨板放置位置為前外側(cè)偏前方，避免在肱骨的橈神經(jīng)溝處對橈神經(jīng)造成卡壓；進(jìn)行接骨板遠(yuǎn)端螺釘固定時劈開部分肱橈肌進(jìn)行操作，避免粗暴操作、過度牽拉橈神經(jīng)。本組病例中1例患者接骨板放置位置近端向后側(cè)偏斜造成橈神經(jīng)卡壓，導(dǎo)致術(shù)后橈神經(jīng)全癱，經(jīng)二次手術(shù)探查，將內(nèi)固定取出后橈神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。

4.4 術(shù)中橈神經(jīng)的處理 對橈神經(jīng)游離不充分或過分游離都是錯誤的。重視三角肌止點處的腱性組織的松解，避免植入接骨板后橈神經(jīng)在此受到卡壓。注意保護(hù)橈神經(jīng)伴行的血管，并帶部分肌肉組織一并分離，避免對橈神經(jīng)做過分游離，文獻(xiàn)報道游離神經(jīng)超過6 cm可致神經(jīng)缺血[6]；Yildirim等[7]通過臨床與尸體解剖研究的對比提出，保護(hù)橈神經(jīng)來自肱三頭肌的動脈分支，可降低橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。用橡皮片牽開、保護(hù)，并注意牽拉神經(jīng)的力量不要過大，牽拉過度可致神經(jīng)牽拉傷。我們主張術(shù)中顯露而不游離神經(jīng)。

關(guān)閉手術(shù)切口前，我們將探查橈神經(jīng)周圍軟組織床的情況，將肱二頭肌、肱肌相鄰肌纖維進(jìn)行間斷縫合，避免橈神經(jīng)與鋼板直接接觸，并于鋼板周圍放置防黏連隔離膜，避免瘢痕黏連的產(chǎn)生，降低橈神經(jīng)壓迫的可能性。本組病例中2例均因為瘢痕黏連造成橈神經(jīng)卡壓，導(dǎo)致橈神經(jīng)癱的癥狀，經(jīng)二次手術(shù)松解后橈神經(jīng)功能完全恢復(fù)，提示我們瘢痕體質(zhì)的患者術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)癱的可能性較大。

投彈骨折是投彈訓(xùn)練時所致的肱骨干骨折，因橈神經(jīng)與肱骨干的解剖關(guān)系密切，肱骨干骨折時易損傷橈神經(jīng)。投彈骨折后橈神經(jīng)損傷影響因素很多，醫(yī)源性因素為主，我們的治療經(jīng)驗是傷后及時、正確的進(jìn)行患肢固定，及時就診，并給以消腫治療，輔以冷激預(yù)防腫脹的加劇，待腫脹消退后擇期手術(shù)治療，合理、正確的手術(shù)入路，注意內(nèi)植物的選擇及擺放位置，術(shù)中重視橈神經(jīng)的保護(hù)及處理，橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥是可以盡量避免的。

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R683.41

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2016-03-15

任富繼(1982- )，男，主治醫(yī)師，中國人民解放軍第254醫(yī)院骨科，300142。