劉培釗，章浩，紀(jì)方

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

綜述

急性跟腱斷裂治療方法的研究進(jìn)展

劉培釗，章浩，紀(jì)方*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

跟腱是連接小腿三頭肌和跟骨的腱性結(jié)構(gòu)，由比目魚(yú)肌和腓腸肌在遠(yuǎn)端匯合而成，是人體最大且力量最強(qiáng)的肌腱。近年來(lái)隨著高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)的傳播和盛行，急性跟腱斷裂的發(fā)病率日益增加，是人體最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一，其主要發(fā)生于中年男性，尤其是運(yùn)動(dòng)員，男女比例為4.8︰1[1]。De Angelis等[2]的研究發(fā)現(xiàn)急性跟腱斷裂的發(fā)病率在2001年到2012年之間明顯增加，男性年發(fā)病率從0.047%增加到0.055%，女性年發(fā)病率從0.012%增加到0.015%；急性跟腱斷裂是由多因素引起，78%是在跑步、跳躍、打籃球等劇烈運(yùn)動(dòng)期間的突然加速和減速引起。目前對(duì)于急性跟腱斷裂的治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，手術(shù)治療可分為開(kāi)放手術(shù)、限制性開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮修復(fù)三種[3]。跟腱斷裂時(shí)到底該選擇非手術(shù)治療還是手術(shù)治療一直是骨科醫(yī)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，在過(guò)去大部分患者優(yōu)先選擇手術(shù)治療，其可對(duì)斷端進(jìn)行牢固縫合，再斷裂風(fēng)險(xiǎn)低，但感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。非手術(shù)治療常常用于久坐、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患以及不愿意接受手術(shù)治療的患者，其并發(fā)癥少，但患者恢復(fù)慢，再斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。然而，近年來(lái)隨著對(duì)急性跟腱斷裂研究的深入和臨床不斷論證，非手術(shù)治療越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的重視，同時(shí)限制性開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)皮修復(fù)的使用也越來(lái)越普遍。本文通過(guò)分析急性跟腱斷裂的非手術(shù)治療與手術(shù)治療并對(duì)它們進(jìn)行比較，對(duì)急性跟腱斷裂的治療方法進(jìn)行總結(jié)與展望并綜述如下。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療是急性跟腱斷裂的一類常見(jiàn)治療方法，其目的就是維持和恢復(fù)斷端的接觸從而促進(jìn)斷端的愈合。在過(guò)去由于非手術(shù)治療要求患者長(zhǎng)期進(jìn)行石膏固定，跟腱愈合慢且再斷裂發(fā)生率較高而限制了其使用。近年來(lái)隨著非手術(shù)治療期間康復(fù)鍛煉的研究深入和臨床論證，非手術(shù)治療在再斷裂率方面取得了很大的改善，同時(shí)避免了手術(shù)治療的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，如感染、瘺管形成、皮膚壞死、縫線肉芽腫以及腓腸神經(jīng)損傷等[7-8]。因此非手術(shù)治療越來(lái)越受到骨科醫(yī)生的重視，目前仍是急性跟腱斷裂的一類重要治療方法，主要適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不愿采取手術(shù)治療以及對(duì)力量恢復(fù)要求不是太高的患者。其治療方式多樣，但通常采用石膏或者功能性支具進(jìn)行固定，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.1 固定方式 采取非手術(shù)治療時(shí)最初將患足固定于完全跖曲位可以使兩側(cè)斷端充分接觸，隨后在不同的時(shí)期根據(jù)斷端的愈合情況將患足固定于不同的位置，進(jìn)行不同的康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)斷端愈合。目前臨床上一般采用石膏或者功能性支具進(jìn)行固定，早期將患足盡可能跖曲，同時(shí)將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲20°，然后應(yīng)用長(zhǎng)腿石膏托(膝關(guān)節(jié)以上)進(jìn)行固定[9]。由于急性跟腱斷裂后斷端瘢痕的形成需要3周[10]，因此石膏托固定應(yīng)達(dá)到4周，這樣斷端才能形成瘢痕愈合。在石膏托固定期間，應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期活動(dòng)足趾，同時(shí)訓(xùn)練大腿肌肉的力量；待4周后，更換長(zhǎng)腿石膏托為短腿石膏托(膝關(guān)節(jié)下)，并繼續(xù)將患側(cè)踝關(guān)節(jié)維持在最大跖曲位4周；待石膏托維持患側(cè)踝關(guān)節(jié)于跖曲位8周后拆除石膏，將患足維持于中立位。目前應(yīng)用石膏固定時(shí)石膏是否應(yīng)該超過(guò)膝關(guān)節(jié)在臨床上還沒(méi)有達(dá)成一致，超過(guò)膝關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，促進(jìn)腓腸肌功能的恢復(fù)，然而最近的一項(xiàng)研究表明膝關(guān)節(jié)的位置并不會(huì)影響跟腱斷端的間隙[11]。

1.2 康復(fù)鍛煉 為了克服傳統(tǒng)非手術(shù)治療要求長(zhǎng)期固定、不能早期負(fù)重的劣勢(shì)，最近的研究發(fā)現(xiàn)使用矯形器、CAM助步器、Sheffiled夾板可以讓患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉及負(fù)重，在長(zhǎng)期療效上得到改善，這與傳統(tǒng)的長(zhǎng)期石膏固定相比有顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于不愿進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者[12-13]。近年來(lái)新型固定石膏或夾板的發(fā)展已經(jīng)取得了令人鼓舞的效果，在不同的固定時(shí)期指導(dǎo)患者進(jìn)行不同的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)斷端恢復(fù)。如Vacoped外固定石膏[14]的設(shè)計(jì)可以使患足跖曲角度從30°(完全)調(diào)整到15°(中等)再到0°(中立)，有一個(gè)調(diào)節(jié)閥門允許患者使用該套設(shè)備來(lái)完成限制性的跖曲和背伸活動(dòng)(活動(dòng)度為-10°～10°)，使用Vacoped石膏時(shí)推薦患足完全跖曲2周，隨后部分跖曲2周，然后踝關(guān)節(jié)放置于中立位1周，最后1周踝關(guān)節(jié)進(jìn)行限制性的跖曲和背伸活動(dòng)(-10°～10°)。在前2周接觸負(fù)重，1周后部分負(fù)重，第3周開(kāi)始完全負(fù)重，此外周期性的充氣和放氣理論上可以促進(jìn)靜脈回流，減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Saleh等[15]的研究將患者隨機(jī)分為早期限制性運(yùn)動(dòng)組和長(zhǎng)期石膏固定組(固定8周)，發(fā)現(xiàn)早期限制性運(yùn)動(dòng)組患者比長(zhǎng)期石膏固定組患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)快，且再斷裂率發(fā)生低，在20例中只有1例發(fā)生了再斷裂。Willits等[16]使用功能性支具進(jìn)行非手術(shù)治療可以減少將患足固定于完全跖曲位的時(shí)間，最大程度的降低了患肢的肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。Therman等[17]的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療與非手術(shù)治療(使用早期承重裝置)在療效上并沒(méi)有明顯差異。大量的研究表明早期適度活動(dòng)以及保護(hù)性負(fù)重可以促進(jìn)跟腱斷端的愈合[12，18]。雖然在非手術(shù)治療期間應(yīng)該早期進(jìn)行功能鍛煉已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，但什么時(shí)候開(kāi)始負(fù)重目前仍不清晰。Therman等[17]的研究允許患者在受傷后5 d內(nèi)開(kāi)始保護(hù)性負(fù)重。Barfod等[19]的研究將患者隨機(jī)分為兩組，一組允許石膏或支具固定后即刻負(fù)重，一組要求石膏固定6周后負(fù)重，兩組患者均早期進(jìn)行功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體再斷裂率為10%，兩組患者在再斷裂率、功能評(píng)估、恢復(fù)工作及運(yùn)動(dòng)能力方面沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 手術(shù)治療

對(duì)于急性跟腱斷裂，多年來(lái)一直優(yōu)先選擇手術(shù)治療，主要是由于手術(shù)修復(fù)可以降低再斷裂率，同時(shí)可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可以讓患者更好地恢復(fù)跟腱的力量并且更早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。因此一期修復(fù)斷端并且早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉可以更好的促進(jìn)跟腱斷端的愈合[20]。通過(guò)手術(shù)修復(fù)跟腱斷端，消除斷端間隙，通過(guò)內(nèi)在的修復(fù)機(jī)制促進(jìn)斷端的愈合，減少了斷端瘢痕的形成，提高了跟腱愈合后的生物學(xué)力量。手術(shù)修復(fù)的方法多樣，目前的爭(zhēng)議主要存在于手術(shù)方式(開(kāi)放修復(fù)還是經(jīng)皮修復(fù))、縫合方法以及縫線類型方面。以往手術(shù)治療主要采取開(kāi)放手術(shù)直接一期修復(fù)斷端，然而近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及研究的深入，限制性開(kāi)放及經(jīng)皮修復(fù)取得了較大進(jìn)步，在臨床上運(yùn)用也越來(lái)越廣泛。

2.1 手術(shù)方式 急性跟腱斷裂手術(shù)治療方式較多，總體可分為開(kāi)放手術(shù)、限制性開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)皮修復(fù)。開(kāi)放手術(shù)曾被認(rèn)為是跟腱斷裂治療的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)手術(shù)直接顯露跟腱斷端并對(duì)斷端進(jìn)行一期牢固修復(fù)，手術(shù)后再斷裂率低，患者可早期開(kāi)展功能鍛煉，恢復(fù)快，力量恢復(fù)好。采取開(kāi)放手術(shù)治療時(shí)，一般沿跟腱的后內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約6～8 cm的縱行切口，保護(hù)腱旁組織，顯露并明確斷端的位置，清除周圍血腫，然后應(yīng)用1～2根不可吸收縫線對(duì)斷端進(jìn)行縫合修復(fù)，通常采用krackow、Bunnell或Kessler縫合法。據(jù)報(bào)道開(kāi)放手術(shù)后再斷裂率一般為1.7%～5.0%[20-22]，而感染及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到34.1%[23]。Griffith等在1977年第一次描述了經(jīng)皮修復(fù)跟腱斷裂，盡管療效確切，但是該項(xiàng)技術(shù)在最近才得到普遍應(yīng)用[24]。經(jīng)皮修復(fù)旨在保留開(kāi)放手術(shù)時(shí)再斷裂率低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)減少了感染及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，據(jù)Meta分析報(bào)道，其再斷裂率為2%[7-8]。經(jīng)皮修復(fù)的另外一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是創(chuàng)傷小，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的同時(shí)美化外觀[25]。盡管之前的研究表明經(jīng)皮修復(fù)時(shí)腓腸神經(jīng)的損傷率發(fā)生較高[26]，但是隨著技術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，該項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率得到很大改善[27-28]。Khan等[23]在他們的研究中綜合了兩組數(shù)據(jù)的結(jié)果，對(duì)開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)皮修復(fù)進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮修復(fù)在再斷裂率、感染等并發(fā)癥方面較開(kāi)放手術(shù)低，而腓腸神經(jīng)損傷率較開(kāi)放手術(shù)高。Carmont等[29]的研究使用相應(yīng)的儀器實(shí)現(xiàn)對(duì)跟腱斷裂的微創(chuàng)修復(fù)，取得了較好的療效。微創(chuàng)修復(fù)是在局麻下完成，分別在兩跟腱斷端的內(nèi)側(cè)和外側(cè)做4個(gè)2～4 cm左右的穩(wěn)定器縱行切口，在斷端缺損處做一長(zhǎng)約1 cm的橫切口，使用1根帶有2縫線的Mayo針穿過(guò)近端兩側(cè)縱切口，這些縫線從對(duì)角穿過(guò)跟腱并且從相對(duì)的穩(wěn)定器切口穿出，最后穿過(guò)跟腱斷端從橫切口穿出；同樣地，遠(yuǎn)端兩縫線從遠(yuǎn)端的穩(wěn)定器切口穿出，穿過(guò)跟腱斷端從橫切口穿出，最后在患足最大跖曲位的情況下打結(jié)。Keller等[28-29]最近報(bào)道了100例跟腱斷裂患者使用限制性開(kāi)放的技術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果都取得了理想的效果。其在跟腱斷裂的近端內(nèi)側(cè)做2 cm切口，切開(kāi)皮下組織，保護(hù)腱旁組織，顯露筋膜與腱旁組織的間隙，將縫線器放置在斷端的遠(yuǎn)側(cè)，將3根縫線依次經(jīng)皮穿過(guò)跟腱斷端的遠(yuǎn)側(cè)，再通過(guò)跟腱斷端的近側(cè)，從近端切口拉出，最后可靠打結(jié)。結(jié)果研究者發(fā)現(xiàn)只有2例發(fā)生跟腱的再斷裂，未發(fā)生感染、瘢痕黏連以及腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后平均恢復(fù)工作的時(shí)間是56 d，平均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間18.9周，98%的患者滿意這種治療方法，24個(gè)月后健側(cè)與患側(cè)跟腱的力量并沒(méi)有明顯差異。

2.2 縫合方法 急性跟腱斷裂手術(shù)治療時(shí)需要采用不同的縫合方法對(duì)斷端進(jìn)行可靠縫合，目前常用的有Bunnell、Kessler、krackow縫合法以及改良的krackow縫合法，帶線鉚釘krackow縫合法，Achillion微創(chuàng)吻合技術(shù)，腱皮縫合法以及改良的腱皮縫合法等[30]。根據(jù)跟腱斷端的位置、斷裂類型以及撕裂程度選擇合適的縫合方法，對(duì)跟腱斷端進(jìn)行牢固縫合。急性跟腱斷裂傳統(tǒng)上采用鋼絲抽出縫合斷端，但由于其創(chuàng)傷大、感染等并發(fā)癥多，目前在臨床上已被淘汰。隨后跟腱斷裂的縫合常使用Bunnell或Kessler縫合法，兩種縫合方法可嚴(yán)密對(duì)合跟腱斷端、對(duì)跟腱組織損傷小、縫合后表面光滑、不易發(fā)生黏連，被普遍使用。研究發(fā)現(xiàn)這兩種縫合方法較適用于斷端較為整齊的類型，不適用于馬尾狀撕裂，經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其縫合力量強(qiáng)度較Krackow縫合法弱[24]。Deramo等[31]研究證實(shí)Krackow縫合法縫合牢固，縫合力量強(qiáng)，是軟組織、跟腱斷裂縫合的首選方法，目前在臨床上得到普遍使用。近年來(lái)在選擇縫合方法上，對(duì)于靠近跟腱止點(diǎn)處的斷裂，由于遠(yuǎn)端跟腱殘余少，縫合難度大，直接縫合后再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高，目前多主張使用帶線鉚釘結(jié)合Krackow縫合法對(duì)斷端進(jìn)行編織縫合，將單純的腱-腱縫合變成腱-腱和腱-骨混合縫合，有效的分散應(yīng)力，增加斷端穩(wěn)定性[32]。有學(xué)者[33]使用了改良的Krackow縫合法修復(fù)跟腱缺血區(qū)斷裂32例，術(shù)后患者跟腱斷端凹陷消失，跟腱連續(xù)性恢復(fù)，按Amer Lindholm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果優(yōu)26例，良6例，其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。Gigante等[34]將40例跟腱斷裂患者分為開(kāi)放手術(shù)組和腱皮縫合修復(fù)組，對(duì)兩種方法進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腱皮縫合修復(fù)術(shù)與開(kāi)放修復(fù)術(shù)在斷端愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腱皮縫合修復(fù)術(shù)能減少感染、黏連、皮膚壞死等相關(guān)并發(fā)癥，但由于腱皮縫合不是在直視下手術(shù)，難以將跟腱兩斷端良好對(duì)合，腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率也較高。McCoy等[24]研究發(fā)現(xiàn)使用不同的縫合方法修復(fù)斷端后跟腱的力量恢復(fù)并沒(méi)有明顯的差異。他們推薦在斷端的兩側(cè)分別應(yīng)用2根4號(hào)線進(jìn)行縫合修復(fù)，待斷端對(duì)合修復(fù)后將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于跖曲位打結(jié)以保護(hù)斷端縫線及線結(jié)。對(duì)側(cè)的肢體也可置于無(wú)菌環(huán)境，這樣將患側(cè)跟腱修復(fù)后可以比較患側(cè)跟腱與健側(cè)跟腱的力量，確保修復(fù)可靠。然后運(yùn)用可吸收縫線修復(fù)周圍的組織，仔細(xì)縫合腱旁組織和皮膚，跟腱移植或者可吸收材料在急性修復(fù)中并不需要，足母長(zhǎng)肌腱的轉(zhuǎn)移也不常規(guī)要求，術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)大約固定在跖曲位15°～20°以增加后側(cè)軟組織的血液灌注。

3 手機(jī)治療與非手術(shù)治療的比較

對(duì)于急性跟腱斷裂的治療，到底該選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議[4-5，35]，兩種方法各有各的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療可以一期對(duì)跟腱斷端進(jìn)行牢固修復(fù)，早期進(jìn)行功能鍛煉，療效肯定，再斷裂率低，但感染、皮膚壞死、瘢痕黏連等并發(fā)癥較非手術(shù)治療高；非手術(shù)治療隨著康復(fù)鍛煉的研究深入，尤其是石膏或者功能性支具的設(shè)計(jì)可以使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，其療效也越來(lái)越好，再斷裂率較傳統(tǒng)的長(zhǎng)期固定明顯下降，且減少了手術(shù)治療的內(nèi)在并發(fā)癥。目前在臨床上主要針對(duì)跟腱斷裂的程度與類型、不同的發(fā)病人群、患者的要求等對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

3.1 療效 近年來(lái)隨著對(duì)急性跟腱斷裂研究的深入，手術(shù)治療方法不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，石膏或者功能性支具的設(shè)計(jì)可以使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，應(yīng)該說(shuō)手術(shù)治療與非手術(shù)治療均可取得較好的療效。尤其是非手術(shù)治療，微創(chuàng)或者經(jīng)皮修復(fù)，帶線鉚釘治療跟腱斷裂均取得了較好的發(fā)展。針對(duì)不同的治療方法，有不少學(xué)者采取不同的評(píng)估方法對(duì)它們的療效進(jìn)行比較。Twaddle等[36]研究比較了手術(shù)治療與非手術(shù)治療(早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉)的療效，非手術(shù)治療組患者最初用石膏將患足固定于最大跖曲位10 d，然后過(guò)渡到可移動(dòng)的長(zhǎng)靴，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，兩組患者6周內(nèi)都不允許承重。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在活動(dòng)度、骨骼肌功能評(píng)估指數(shù)、腓腸肌的周徑方面沒(méi)有明顯差異，在再斷裂率方面，手術(shù)組為10%(20例患者中有2例發(fā)生再斷裂)，非手術(shù)組(患者均遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷)為4.5%(22例中發(fā)生1例再斷裂)。他們的研究表明控制性早期活動(dòng)是增加跟腱斷裂患者療效的重要因素，手術(shù)并不會(huì)明顯增加療效。Willits等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)開(kāi)放手術(shù)與非手術(shù)治療進(jìn)行比較，非手術(shù)治療組早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉并在受傷后2周內(nèi)保護(hù)性負(fù)重。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組術(shù)后1～2年內(nèi)患足跖屈力量較非手術(shù)治療組強(qiáng)，采取非手術(shù)治療的72例患者中，有3例發(fā)生了再斷裂，再斷裂率為4.2%，這與早期手術(shù)治療組相似，而傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面非手術(shù)組更低。Nilsson等[21]在2010年完成了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)非手術(shù)治療與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較，除了手術(shù)干預(yù)外，兩組患者均用石膏將患足固定于最大跖屈位2周，接下來(lái)6周都使用可移動(dòng)的長(zhǎng)靴，并逐漸增加患足背屈角度；結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在再斷裂率、功能療效、患者滿意度方面沒(méi)有明顯差異，非手術(shù)組再斷裂率為12%。

3.2 并發(fā)癥 手術(shù)治療與非手術(shù)治療均有各自的并發(fā)癥，對(duì)于急性跟腱斷裂到底該選擇非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，其中重要的一點(diǎn)就是要對(duì)兩種方法的并發(fā)癥進(jìn)行權(quán)衡。手術(shù)治療總體再斷裂率低，但是也有其內(nèi)在的并發(fā)癥。1992年完成的一項(xiàng)研究決策分析旨在明確手術(shù)治療或者非手術(shù)治療是否是急性閉合性跟腱斷裂的首選治療[4]；在該研究中非手術(shù)治療的再斷裂率為12.1%，手術(shù)治療為2.2%，而手術(shù)治療的并發(fā)癥為7.5%，非手術(shù)治療為0.3%，基于患者的再斷裂率，他們認(rèn)為手術(shù)是最佳選擇。隨后Khan等[23]完成了一項(xiàng)Meta分析(采取非手術(shù)治療的患者均進(jìn)行了長(zhǎng)期的固定)，結(jié)果表明在再斷裂率方面，手術(shù)治療較非手術(shù)治療有優(yōu)勢(shì)，而在其他并發(fā)癥方面，比如傷口感染、感覺(jué)障礙、黏連等，非手術(shù)治療更低，手術(shù)治療為34.1%，非手術(shù)治療為2.7%。Wilkins等[20]系統(tǒng)性的綜合了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)急性跟腱斷裂的手術(shù)治療與非手術(shù)治療進(jìn)行比較。結(jié)果表明非手術(shù)治療再斷裂率高，并且非手術(shù)治療組患者恢復(fù)工作及運(yùn)動(dòng)的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，而在手術(shù)組，深部感染的發(fā)病率和腓腸神經(jīng)的損傷率更高，瘢痕也更大。Chutkan等[37]最近的一項(xiàng)Meta分析比較了急性跟腱斷裂的手術(shù)治療與非手術(shù)治療，非手術(shù)治療進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在再斷裂率方面相似。這項(xiàng)分析包括了2004年后的最新研究，這期間數(shù)項(xiàng)研究表明非手術(shù)治療療效得到改善，且更加注重功能康復(fù)，但綜合所有的研究結(jié)果并且評(píng)估再斷裂率時(shí)，更多的研究支持手術(shù)治療。而非手術(shù)治療包括了早期制動(dòng)和延長(zhǎng)制動(dòng)，研究者對(duì)他們進(jìn)行了逐層分析，手術(shù)治療組與非手術(shù)治療的早期固定組相比，手術(shù)治療并沒(méi)有明顯減少再斷裂風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)差異為1.7%，P=0.45)；而手術(shù)治療組與延長(zhǎng)制動(dòng)組相比，手術(shù)治療則大大的減小了再斷裂率的風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)差異為8.8%，P=0.01)。另外，在其他并發(fā)癥方面(包括感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、深靜脈血栓以及瘢痕黏連)，非手術(shù)治療較手術(shù)治療減少了15.8%的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.16)，而兩組患者在力量恢復(fù)、恢復(fù)工作及運(yùn)動(dòng)能力方面沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 總結(jié)與展望

急性跟腱斷裂的治療在過(guò)去20年已經(jīng)取得了顯著的發(fā)展，手術(shù)治療與非手術(shù)治療總體來(lái)說(shuō)均可取得較好的療效，各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者之間的爭(zhēng)議也將繼續(xù)。盡管手術(shù)治療存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)去學(xué)者們普遍認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，這是由于非手術(shù)治療再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)隨著康復(fù)鍛煉的研究深入，非手術(shù)治療發(fā)生再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)治療相當(dāng)，且減少了其他并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步探索與研究。此外，最近的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮或者微創(chuàng)技術(shù)可以取得令人滿意的效果，最起碼與直接開(kāi)放修復(fù)相當(dāng)，或者優(yōu)于直接開(kāi)放修復(fù)。因此，非手術(shù)治療結(jié)合康復(fù)鍛煉(早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉與保護(hù)性負(fù)重)、直接開(kāi)放修復(fù)、經(jīng)皮修復(fù)都是急性跟腱斷裂的合理治療方法?；谀壳暗奈墨I(xiàn)研究，作者認(rèn)為需要進(jìn)一步探索以下問(wèn)題：a)急性跟腱斷裂的治療方法多樣，針對(duì)不同的人群在選擇治療方法時(shí)，是否存在最佳的治療方法。Gwynne-Jones等[38]的一項(xiàng)回顧性研究試圖回答這一問(wèn)題，該學(xué)者認(rèn)為小于40歲的男性患者很明顯從手術(shù)修復(fù)中獲益更多，這類人群采用非手術(shù)治療其再斷裂率為18.1%，而年齡大于40歲的女性患者選擇非手術(shù)治療一般不會(huì)發(fā)生再斷裂，再斷裂率為2%。然而，由于這項(xiàng)研究是回顧性研究且其治療人群并非隨機(jī)分組而弱化了其結(jié)果的客觀性，進(jìn)一步區(qū)分不同人群的治療方法還需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。b)當(dāng)選擇手術(shù)進(jìn)行修復(fù)時(shí)，是否應(yīng)該放棄開(kāi)放手術(shù)，而優(yōu)先選擇經(jīng)皮修復(fù)或者微創(chuàng)治療呢？經(jīng)皮修復(fù)治療的探索研究需要進(jìn)一步提高操作流程的安全性(特別考慮到腓腸神經(jīng)的損傷)，同時(shí)保留再斷裂率和感染風(fēng)險(xiǎn)低、斷端愈合快、功能恢復(fù)好的優(yōu)勢(shì)。c)急性跟腱斷裂后的最佳治療期是受傷后什么時(shí)候？在開(kāi)始手術(shù)治療之前輔助非手術(shù)治療是否能增加愈合的成功率。基于這一點(diǎn)出發(fā)的研究較多，從3～14 d不等[16，21，39]，到受傷后14 d，很可能在斷端間隙已有瘢痕組織形成，預(yù)防了患足的跖曲。Wallace等[40]的研究回顧了大量跟腱斷裂的患者，這些患者均是在受傷后2周開(kāi)始治療，手術(shù)之前輔助非手術(shù)治療，然而他們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些患者在再斷裂率方面有明顯的增加。因此在開(kāi)始治療前，最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲波檢查來(lái)明確跖屈位時(shí)斷端間隙是否已經(jīng)接近以及是否有瘢痕形成，將來(lái)的研究需要進(jìn)一步明確急性跟腱斷裂的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)以及非手術(shù)治療的固定方式，開(kāi)展功能鍛煉的時(shí)間、方法以及負(fù)重時(shí)機(jī)。d)對(duì)于靠近跟腱止點(diǎn)的斷裂，由于遠(yuǎn)端殘留腱組織少，手術(shù)治療時(shí)單純的縫合不牢固，使用帶線錨釘治療的療效較單純的縫合療效好[41]。但帶線錨釘治療時(shí)錨釘是置入1枚還是2枚目前沒(méi)有達(dá)成一致，錨釘置入跟骨的方向、角度、深度也沒(méi)有明確的限定，下一步的研究需要進(jìn)一步探討帶線錨釘治療跟腱斷裂的適應(yīng)證、錨釘置入的枚數(shù)以及置入跟骨的方向、角度、深度，需要進(jìn)一步的生物力學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行論證。e)急性跟腱斷裂時(shí)，采用超聲或者M(jìn)RI來(lái)明確跟腱斷端間隙的大小是否有助于指導(dǎo)急性跟腱斷裂治療方法的選擇？Knobloch等[42]的研究根據(jù)跟腱斷端間隙大小來(lái)決定患者是采取手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。對(duì)于斷端間隙小于5 mm的患者采取非手術(shù)治療，其他患者采取手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在再斷裂率方面沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)跟腱斷端間隙的大小是選擇手術(shù)治療與非手術(shù)治療的一項(xiàng)參考指標(biāo)，將來(lái)的研究需要進(jìn)一步明確和論證選擇不同治療方法時(shí)斷端間隙大小的具體數(shù)值。

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1008-5572(2017)01-0036-06

*本文通訊作者：紀(jì)方

R686.1

A

2016-07-12

劉培釗(1989- )，男，碩士研究生，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，200433。

劉培釗，章浩，紀(jì)方.急性跟腱斷裂治療方法的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：36-41.