肖紅英，楊飛霞

（四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤急診綜合科，四川 成都 610041）

腫瘤患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓的原因分析及護(hù)理措施

肖紅英，楊飛霞

（四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤急診綜合科，四川 成都 610041）

目的腫瘤患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓的原因分析及護(hù)理措施。方法選取我院進(jìn)行長期輸液與化療PICC置管腫瘤患者110例為研究對象，自置管日起，對患者實(shí)施觀察護(hù)理。結(jié)果110例患者中，發(fā)生靜脈血栓7例，采用抗凝治療后，患者逐漸恢復(fù)。結(jié)論腫瘤患者PICC靜脈血栓是臨床上較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，必須結(jié)合臨床實(shí)際實(shí)施護(hù)理，減少靜脈血栓發(fā)生率。

癌癥患者；PICC置管；靜脈血栓；護(hù)理措施

PICC置管是一種從外周手臂實(shí)施靜脈穿刺，將導(dǎo)管尖端送至上腔靜脈下1/3處，此處血流量大，可以讓化療藥物迅速入血，不予患者靜脈接觸，具有安全、可靠的作用。本文主要對腫瘤患者PICC置管靜脈血栓護(hù)理的原因與護(hù)理措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月～2016年5月收治的進(jìn)行長期輸液與化療PICC置管癌癥患者110例為研究對象，其中男74例，女36例；年齡在34～80歲，平均（59.67±2.35）歲。其中，乳腺癌24例，肺癌37例，胃癌30例，非何杰金淋巴瘤9例，腸癌10例。

1.2 靜脈血栓產(chǎn)生原因

1.2.1 穿刺部位

本次研究中7例患者進(jìn)行血管穿刺，在非右側(cè)靜脈管徑進(jìn)行穿刺，但是由于靜脈走勢不同，很容易發(fā)生靜脈血栓。相對右側(cè)靜脈管徑粗大，且穿刺路徑較短暫，可減少靜脈血栓發(fā)生率。

1.2.2 血栓病史

存在血栓病史的患者，血液處于高凝狀態(tài)，較之其他患者，血栓形成風(fēng)險更高。本次研究中有發(fā)生了靜脈血栓病史患者，因此對曾經(jīng)患有血栓病史的患者，必須加強(qiáng)觀察和護(hù)理。

1.2.3 導(dǎo)管尖端位置造成的影響

進(jìn)行PICC置管時，如果導(dǎo)管尖端未達(dá)到上腔靜脈，就易導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生移位，刺激了患者血管內(nèi)皮，增加了靜脈血栓發(fā)生幾率。所以進(jìn)行PICC置管時，必須要求導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈，減少靜脈血栓發(fā)生幾率[1]。

1.2.4 其他原因

相關(guān)資料顯示，導(dǎo)管材料也是產(chǎn)生血栓的主要原因，隨著材料的變化，血栓的嚴(yán)重程度也不相同。通常材質(zhì)較堅(jiān)硬的導(dǎo)管會對患者血管內(nèi)皮造成了較大的機(jī)械損傷，而且還會產(chǎn)生較多的并發(fā)癥；導(dǎo)管直徑超過血管直徑50%時，就會顯著影響到血液動力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血液瘀滯，增加血栓發(fā)生的幾率。

1.3 方法

1.3.1 血栓的篩查

我院應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險評估量表中文版進(jìn)行患者篩查，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腫瘤患者。評估時間：入院時及病情變化時動態(tài)評估（如中心靜脈置管）。根據(jù)評估結(jié)果與醫(yī)生溝通，采取非藥物預(yù)防或藥物預(yù)防，床頭懸掛警示標(biāo)識，如需機(jī)械性預(yù)防，由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。

靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險分級：

0～2分：低危。風(fēng)險告知、活動指導(dǎo)、健康教育；不掛警示標(biāo)識。

3～4分：中危。風(fēng)險告知、活動指導(dǎo)、健康教育或機(jī)械性預(yù)防，通知醫(yī)生，醫(yī)生評估出血風(fēng)險，如需藥物預(yù)防，與家屬溝通并簽預(yù)防抗凝同意書。

5～8分：高危。風(fēng)險告知、活動指導(dǎo)、健康教育、機(jī)械性預(yù)防，懸掛紅色預(yù)警標(biāo)志，通知醫(yī)生，醫(yī)生評估出血風(fēng)險，如需藥物預(yù)防，與家屬溝通并簽預(yù)防抗凝同意書。

＞8分：極高危。措施同高危，但不能單用非藥物預(yù)防，懸掛紅色預(yù)警標(biāo)志，通知醫(yī)生，醫(yī)生評估出血風(fēng)險，如需藥物預(yù)防，與家屬溝通并簽預(yù)防抗凝同意書。

通過血栓風(fēng)險篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高危血栓患者，早期采取必要的預(yù)防措施，減少靜脈血栓的發(fā)生。

1.3.2 置管前護(hù)理

進(jìn)行置管操作前，首先要進(jìn)行準(zhǔn)確的血管通路選擇和評估，積極與患者溝通，消除患者的緊張情緒，減輕患者心理壓力，提高患者依從性。同時還要讓患者放松心情，避免過度緊張產(chǎn)生血管痙攣，提高置管成功率。

1.3.3 置管中護(hù)理

PICC置管我院有專門的靜脈置管室，均為有置管資質(zhì)的護(hù)理人員操作，提高置管成功率，避免反復(fù)穿刺對患者血管皮膚造成的損害。穿刺前將PICC導(dǎo)管用0.9%生理鹽水沖洗浸泡，保持導(dǎo)管潤滑，避免損壞患者內(nèi)皮組織。穿刺時盡量選擇直、粗和靜脈瓣少的右側(cè)進(jìn)行穿刺，而且必須將導(dǎo)管尖斷位置送至上腔靜脈，避免導(dǎo)管發(fā)生移位，保證置管各項(xiàng)操作均無菌操作；提高靜脈穿刺技巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

1.3.4 置管后護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后鼓勵患者下床活動，避免長時間臥床、久坐、雙下肢下垂。禁止患者吸煙，避免引起肢體動脈處于持續(xù)痙攣狀態(tài)，而且術(shù)后患者身體狀況較差，容易產(chǎn)生血管壁營養(yǎng)障礙，增加了血液粘稠度，影響了肢體血流流動，進(jìn)而產(chǎn)生血栓或肢體血管疾病。其次，合理控制營養(yǎng)物質(zhì)。合理控制血糖血脂，多飲水，飲食宜清淡，營養(yǎng)均衡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、無機(jī)鹽和水等物質(zhì)，多喝水或淡茶水，減少腸內(nèi)膽固醇的吸收，防止高血脂癥與動脈硬化。第三，做好保暖措施，寒冷、潮濕刺激可致血管收縮而影響靜脈回流，肢體靜止時，應(yīng)做好保暖，并在一定時間后，盡可能變換體位，活動肢體，以改善血液循環(huán)。切記久靜坐不動?？捎脺厮茨_，切忌用過熱的水燙洗，一般水溫控制在32℃左右[2]。

1.3.5 對已經(jīng)發(fā)生血栓患者的護(hù)理

首先，禁止在血栓肢體測量血壓或進(jìn)行靜脈輸液操作；其次，加強(qiáng)病情觀察?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、呼吸困難、甚至休克等肺栓塞癥狀時，立即進(jìn)行搶救和對癥治療。了解患者血常規(guī)、出凝血時間、血小板及凝血酶還原時間，及時送檢。再次，指導(dǎo)患者運(yùn)動。靜脈血栓產(chǎn)生后不能臥床休息，應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行握拳、松拳等操作，避免劇烈運(yùn)行。最后，靜脈血栓形成患者可飲用葡萄酒，促進(jìn)血液循環(huán)，同時以清淡食物為主[3]。

1.3.6 血栓相關(guān)藥物預(yù)防措施

第一，使用抗凝劑預(yù)防。給予長期留置導(dǎo)管的高危血栓患者給予低分子肝素鈉皮下注射，減少導(dǎo)管堵塞。第二，正確封管。通常小兒封管肝素液濃度控制在10到20 U/mL，成人10到100 U/mL。封管時合理使用正壓封管，保持導(dǎo)管充滿封管液。一旦患者發(fā)生血栓，可使用5000 U/mL尿激酶進(jìn)行溶栓。本次7例患者經(jīng)抗凝治療后，癥狀均得到緩解，臨床效果好。

2 結(jié) 果

本次研究的110例患者中，其中7例患者出現(xiàn)靜脈血栓，患者導(dǎo)管尖端發(fā)生移位3例，曾出現(xiàn)過血栓病史4例。采用抗凝與溶栓治療后，所有患者臨床癥狀均得到有效緩解。

3 討 論

腫瘤患者PICC置管相關(guān)的靜脈血栓主要發(fā)生原因?qū)Ч芗舛宋恢?、是否存在血栓病史及穿刺部位具有很大?lián)系。因此臨床護(hù)理時，首先要掌握血栓產(chǎn)生的原因，然后對患者是否發(fā)生血栓進(jìn)行判斷，之后再結(jié)合患者的實(shí)際情況，針對性的給患者實(shí)施一些護(hù)理措施，同時還要認(rèn)真做好血栓預(yù)防篩查工作，避免靜脈血栓或血栓脫落等產(chǎn)生肺栓塞[4]。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員還不能從思想上認(rèn)識到PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成的原因，在臨床工作中容易出現(xiàn)PICC導(dǎo)管護(hù)理方法不正確等問題，導(dǎo)致血栓形成機(jī)率不斷增加，進(jìn)而對患者的身體健康造成了巨大影響[5]。

本次主要選取我院長期輸液與化療PICC置管110例腫瘤患者為研究對象，自置管日起，對患者實(shí)施觀察護(hù)理。為了提高臨床護(hù)理效果，首先對血栓形成原因進(jìn)行了總結(jié)，然后結(jié)合患者實(shí)際情況，制定了合適的護(hù)理措施，主要從置管前、置管中、置管后以及已經(jīng)形成血栓等方面采取了護(hù)理措施，加強(qiáng)了患者的飲食習(xí)慣控制、保持了患者正確的體位，同時還引導(dǎo)患者進(jìn)行了一些運(yùn)動，效果良好。

經(jīng)過臨床護(hù)理后，本次患者中，患者出現(xiàn)靜脈血栓7例，患者導(dǎo)管尖端發(fā)生移位3例，4例曾有過過血栓病史。結(jié)合患者實(shí)際情況，采用抗凝與溶栓治療后，所有患者臨床癥狀均得到有效緩解，未出現(xiàn)重要器官栓塞與栓子脫落等問題。

綜上所述，癌癥患者PICC置管相關(guān)血栓已經(jīng)成為PICC置管中典型的并發(fā)癥，只有結(jié)合患者實(shí)際情況給予針對性護(hù)理，同時對加強(qiáng)靜脈血栓預(yù)防，才能有效降低靜脈血栓的發(fā)生率。

[1] 張金輝,葉 軍.腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致靜脈血栓的相關(guān)因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(02):252-253.

[2] 江世麗,李國宏.乳腺癌化療患者 PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,4(09):1012-1015.

[3] 謝愛貞;劉國紅,高 琴.乳腺癌患者PICC置管術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(20):4565-4566.

[4] 周小穎,曹喜才.1例PICC導(dǎo)管斷裂的血管介入護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,8(11):146－147.

[5] 侯艷艷.腫瘤患者靜脈置入PICC后出現(xiàn)血栓的原因分析及護(hù)理[J],中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015,8(08):48-49.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.04.108.02