劉瑞娟

（茂名人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東 茂名 525000）

?綜 述?

巴曲亭致PICC堵管的原因分析與防范

劉瑞娟

（茂名人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東 茂名 525000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC/CVC）為腫瘤患者提供了可靠靜脈通路，極大的保護(hù)了腫瘤患者血管，減少化療藥物外滲帶給患者傷害。而在導(dǎo)管留置過(guò)程中，導(dǎo)管堵塞是PICC/CVC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指留置血管內(nèi)的導(dǎo)管部分或完全堵塞，導(dǎo)致液體或藥液的輸注受阻或受限，表現(xiàn)為液體滴速減慢或滴注停止，無(wú)法抽出靜脈回血或沖管有阻力。其中有57%為血栓栓塞，27%為非血栓因素，前者是由于封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血流返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致；后者是導(dǎo)管扭曲打折、血液黏度異常、藥物結(jié)晶等所致[1]。所以，正確的使用和維護(hù)PICC導(dǎo)管，是預(yù)防PICC堵塞的根本保證，從而最大限度達(dá)到PICC留置時(shí)限。

巴曲亭；PICC；堵管

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～12月行PICC置管的腫瘤患者241例，其中是靜脈滴注巴曲亭過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管完全性導(dǎo)塞2例，藥液配制是0.9%NS100 mL+巴曲亭2單，均為女2例。52歲乳腺癌患者1例，因肺部感染持續(xù)高熱三天，咳嗽、痰中帶血，靜脈滴注巴曲亭止血；另一例為46歲卵巢癌患者，射頻消融術(shù)后，靜脈滴注巴曲亭預(yù)防出血。所用導(dǎo)管均為美國(guó)巴德國(guó)際公司生產(chǎn)，型號(hào)為4F。穿刺部位為貴要靜脈，導(dǎo)管已使用一段時(shí)間。堵塞時(shí)立刻檢查患者正在靜脈滴注巴曲亭，PICC導(dǎo)管無(wú)打折，置管肢體位置妥當(dāng)，回抽有壓力無(wú)回血，用生理鹽水及肝素鈉稀釋液通管無(wú)效，即考慮是巴曲亭致PICC發(fā)生藥物性堵管。

1.2 處理方法

首先檢查導(dǎo)管，固定是否妥當(dāng)，有無(wú)打折、移位、斷裂等，PICC置管肢體位置是否妥當(dāng)，近期有無(wú)使用高滲性、高PH值、強(qiáng)刺激性藥物，如甘露醇、化療藥物等。

在排除這些因素后，這與正在輸入巴曲亭有關(guān)，使用NS和肝素鈉稀釋液不能復(fù)通，考慮巴曲亭導(dǎo)致血液產(chǎn)生凝塊，發(fā)生了完全性堵管，需改用溶栓方法使PICC再通，具體操作方法如下：

（1）將患者手臂放在低于心臟水平，肢體下墊無(wú)菌治療巾，分離正壓接頭，使PICC導(dǎo)管連接三通接頭，使三通開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。

（2）三通的直臂接口連接20 mL或30 mL空注射器，三通的側(cè)接口連接1 mL注射器，內(nèi)吸有尿激酶稀釋液1 mL（將尿激酶25萬(wàn)U加入50 mL NS中，配置成5000 U/mL尿激酶鹽水）。

（3）關(guān)閉藥液端，開(kāi)通直臂接口連接的注射器，回抽5～10 mL空氣，使PIC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，關(guān)閉直臂接口端，打開(kāi)藥液端，利用負(fù)壓使尿激酶吸入PICC管內(nèi)，最后關(guān)閉三通與導(dǎo)管的連接。

（4）待15～20 min后尿激酶與凝塊充分混合，用直臂接口連接的空注射器回抽，直到回抽見(jiàn)到回血，棄去前面2～3 mL回血，用生理鹽水20 ml脈沖沖管后再進(jìn)行了靜脈輸液治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)上述方法處理后，PICC導(dǎo)管堵塞后均達(dá)到復(fù)通而能繼續(xù)使用2例。

患者肺部感染持續(xù)高熱三天1例，考慮患者可能長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽致胸腔壓力增大，血液可能返流至導(dǎo)管，破壞了導(dǎo)管內(nèi)正壓，血液易凝結(jié)?；蚋邿犭[性失水大，血液呈高凝狀態(tài)?；颊咭蜻M(jìn)行放射頻消融治療1例，手術(shù)后使用止痛藥物后引起惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力等反應(yīng)，消融手術(shù)出汗多，血液呈高凝狀態(tài)。

巴曲亭，通用名是注射用蛇毒血凝酶，是由巴西矛頭蝮蛇毒液中分離和純化的血凝酶，含有2種活性成分：矛頭蝮蛇巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子激活物[2]，不含神經(jīng)毒素。正常血管內(nèi)，由于沒(méi)有凝血酶原的激活，應(yīng)用巴曲亭不會(huì)在正常的血管系統(tǒng)內(nèi)形成血栓。而腫瘤患者中一是腫瘤細(xì)胞能通過(guò)組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，從而啟動(dòng)外源性凝血性凝血途徑；也通過(guò)淋巴細(xì)胞的介導(dǎo)激活單核細(xì)胞，合成和表達(dá)各種促凝物質(zhì)，間接激活凝血系統(tǒng)；二是腫瘤患者抗凝血酶原，蛋白C、蛋白水平下降或缺物，使抗凝活性降低[2]；三是腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)所有的纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白，使腫瘤患者纖溶系統(tǒng)活性減低，纖維蛋白原升高，引起血漿黏度升高，促進(jìn)細(xì)胞聚集[3]。所以腫瘤患者出血，或預(yù)防出血應(yīng)用巴曲亭時(shí)應(yīng)注意，特別是原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的情況下，使用巴曲亭時(shí)要慎重，注意用藥劑量，適宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用，有血栓病史者禁用，DIC所致的出血不宜使用。

腫瘤患者，自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床休息時(shí)間增多，血液流動(dòng)緩慢，在腫瘤細(xì)胞纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的情況下，粘滯度增加，致血液瘀滯；加上腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，同時(shí)使用促進(jìn)凝血因子活性藥物巴曲亭，三者因素同時(shí)存在，易引起PICC導(dǎo)管堵塞。

有報(bào)道，導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥[4]，使血管內(nèi)皮損傷，留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)的異物不利于血液回流，有利于血栓形成，易引起導(dǎo)管堵塞。

晚期腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)差，對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足致體質(zhì)下降者，適時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)等。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持多用氨基酸、脂肪乳、白蛋白，血制品等，此類(lèi)物質(zhì)比較粘稠，滲透壓高，易造成PICC導(dǎo)管堵塞。再有操作方法不正確，輸注高滲靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，未做到前后用足夠多NS沖管。

另外患者的強(qiáng)迫體位或?qū)Ч苤w抬高時(shí)間長(zhǎng)，使其回血發(fā)生率增高。

3 討論及防范措施

3.1 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

操作人員熟練掌握PICC置管流程及技巧，嚴(yán)格控制進(jìn)針的角度和送管速度，一針見(jiàn)血，送管動(dòng)作要緩慢輕柔勻速，提高一次穿刺成功率，減少穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜的機(jī)械性摩擦刺激及損傷，預(yù)防發(fā)生局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥介導(dǎo)下產(chǎn)生微血栓而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

3.2 評(píng)估患者用藥情況

出血或預(yù)防出血應(yīng)用巴曲亭時(shí)注意，特別是原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的情況下，使用巴曲亭時(shí)要慎重，應(yīng)與主管醫(yī)生溝通，注意用藥劑量及濃度，適宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用，有血栓病史者禁用。

3.3 評(píng)估患者的身體狀況

指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量＞2000 mL，以達(dá)到稀釋血液，防血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)；置管當(dāng)天應(yīng)減少肢體活動(dòng)，減少摩擦刺激；第二天起囑患者置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)置管側(cè)肢體血液回流，避免置管側(cè)手臂過(guò)度彎曲、伸展，避免提過(guò)重（＞5 kg）的物品、拄拐等活動(dòng)，不作引體向上、托舉啞鈴等負(fù)重鍛煉。睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，上衣袖口不宜過(guò)緊，以致血液流動(dòng)緩慢，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；輸液時(shí)避免速度過(guò)慢等。

3.4 隨時(shí)巡視

觀察導(dǎo)管輸液通暢情況。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)檢查外部因素和患者體位，排除機(jī)械性閉塞。如發(fā)生完全性堵管及時(shí)進(jìn)行溶栓處理。

3.5 在輸液時(shí)注意配伍禁忌

合理安排輸液順序。在輸注刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后，輸血前后、從導(dǎo)管抽血后及輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液期間應(yīng)及時(shí)用NS10-20 mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，將沉積在管下藥物沖走；沖管時(shí)若遇阻力，切勿加壓沖洗，避免將血栓推入血管[5]。

3.6 防止血液回流

認(rèn)真做好患者的健康宣教，需避免置管側(cè)手臂過(guò)度彎曲、伸展，避免提過(guò)重的物品、拄拐等活動(dòng)，不作引體向上、托舉啞鈴等負(fù)重鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。及時(shí)處理患者頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等，保持輸液滴速＞50滴/分[6]。凡置管患者使用可來(lái)福正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流。正確的封管技術(shù)是防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵?；颊呙咳蛰斠航Y(jié)束后應(yīng)用10～20 mL生理鹽水以脈沖式注入，不能用力過(guò)猛，速度不宜過(guò)慢或過(guò)快，邊推注邊退頭皮針，使針頭退出過(guò)程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，從而有效降低導(dǎo)管堵塞率[6]。

總之，腫瘤患者治療時(shí)間長(zhǎng)，PICC導(dǎo)管在腫瘤科應(yīng)用較多，而晚期患者出血幾率大，應(yīng)用止血藥物巴曲亭時(shí)應(yīng)慎重，做好病情評(píng)估及管道維護(hù)，輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管發(fā)生，及時(shí)處理，可以有效延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 鄭群英,連碧霞,吳瑩芳,腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的原因分析與預(yù)防[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,8(30):4.

[2] 陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué)[M].14版,北京:人民出版社,1998,389.

[3] 閣紅艷,張 陽(yáng),孫慶仲,惡性腫瘤伴下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及治療對(duì)策探討[J].腫瘤防治研究,2004,31(3):168-169.

[4] 張友華,靜脈導(dǎo)管針引起靜脈血栓形成1例報(bào)告[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(12),41.

[5] 陳 曦,歐陽(yáng)學(xué)農(nóng),陳樟樹(shù).癌癥合并血栓形成研究概況國(guó)外醫(yī)學(xué)[J].腫瘤學(xué)分冊(cè),1997,24(2):108-109.

[6] 鄭群英,連碧霞,吳瑩芳.腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的原因分析與預(yù)防[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,8(30):4.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.04.187.02