馮 萍

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院磁共振科，廣西 梧州 543002）

鼻咽癌患者放射性皮膚反應(yīng)的護(hù)理進(jìn)展

馮 萍

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院磁共振科，廣西 梧州 543002）

鼻咽癌；放射性皮膚；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

放射性皮膚反應(yīng)是鼻咽癌放療過程中常見的副反應(yīng)之一，按RTOG（Radiation Therapy Oncology Group 放射腫瘤協(xié)作組）將急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：0級(jí)為皮膚無變化；Ⅰ級(jí)為紅斑：放射野皮膚微紅，有時(shí)瘙癢；Ⅱ級(jí)：色素沉著，皮膚稍有色素沉著微黑，有時(shí)伴有毛發(fā)脫落，刺痛；Ⅲ級(jí)為干性反應(yīng)：皮膚明顯色素沉著，發(fā)黑，干燥，有皮膚裂紋及干性脫皮；Ⅳ級(jí)為濕性反應(yīng)：重度色素沉著，皮膚水腫、水泡和滲出等，可有破潰[1]。如發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上放射性皮膚反應(yīng)者將被迫中斷放療。既增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又影響放療計(jì)劃的順利進(jìn)行。如何最大限度地降低患者放射性皮膚反應(yīng)，減輕患者痛苦，確保放射計(jì)劃的順利進(jìn)行，是腫瘤醫(yī)護(hù)工作者必須解決的問題。本文綜述了鼻咽癌患者放射性皮膚反應(yīng)的護(hù)理進(jìn)展，旨在為同行們更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供循證依據(jù)。

1 心理護(hù)理和健康教育

1.1 心理護(hù)理

有文獻(xiàn)報(bào)道證明，國內(nèi)鼻咽癌患者在確診及放射治療前即存在心理障礙?；颊咴谥委熥o(hù)理過程中，存在焦慮、憂郁、絕望、悲觀的不良情緒[2]。嚴(yán)重者會(huì)影響患者的睡眠及生活質(zhì)量。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接近患者，耐心傾聽患者訴說，積極與患者溝通，與其家屬取得聯(lián)系，爭(zhēng)取家屬的關(guān)心、支持、配合，并分析患者主要的心理顧慮，作好合理解釋，讓患者多與朋友或有放療經(jīng)歷的患者聯(lián)系，達(dá)到解除或減輕患者心理壓力、使其積極配合治療的目的。劉景霞等[3]認(rèn)為放療前的心理溝通，能夠取得患者的信任和配合。李艷[4]調(diào)查報(bào)告提示，采用先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療，可有效減輕患者負(fù)面心理，減輕放療皮膚反應(yīng)。

1.2 健康教育

放療前做好健康教育，及有效干預(yù)，給予患者放射知識(shí)宣教，皮膚禁用肥皂、碘酊、乙醇、沐浴露及刺激性消毒劑，局部不可粘貼膠布、外涂刺激性的化妝品和油膏，放射野皮膚避免冷刺激、熱刺激，外出時(shí)避免紫外線照射和強(qiáng)烈陽光暴曬，應(yīng)帶遮陽用具，穿著棉質(zhì)低領(lǐng)或無領(lǐng)易吸汗的寬松衣服，以防粗糙衣服及其他物品摩擦。放療期間如出現(xiàn)皮膚瘙癢，不可用手搔抓皮膚，注意剪短指甲，護(hù)士每周檢查督促，以免患者夜間熟睡出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)抓傷皮膚。有干性脫皮時(shí)，勿用手撕扯，同時(shí)加強(qiáng)皮膚保護(hù)指導(dǎo)工作。

2 飲食護(hù)理與休息活動(dòng)的指導(dǎo)

指導(dǎo)患者放療時(shí)每天多飲水，以促進(jìn)毒素排泄。加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力。飲食中應(yīng)攝人高蛋白、高熱量、維生素含量高、易消化的軟爛食物。由于放療后期合并咽部重度反應(yīng)，患者進(jìn)食困難，營養(yǎng)低下，應(yīng)給予輸液以補(bǔ)充高靜脈營養(yǎng)，如氨基酸、白蛋白、維生素等，必要時(shí)輸入血漿或新鮮全血，以糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)平衡，并適時(shí)給予抗炎治療，以增加機(jī)體抵抗力。邊麗等認(rèn)為放射性口腔炎護(hù)理對(duì)患者營養(yǎng)及放療皮膚有正性影響[5]。指導(dǎo)患者放療期間合理安排休息，暫停工作，放療后臥床休息1～2 h，可以行室內(nèi)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如游泳、爬山、跑步等。避免長(zhǎng)時(shí)間不休息，如看電視、打牌、上網(wǎng)等，以減少身體的能量消耗。

3 放射性皮膚反應(yīng)的分級(jí)護(hù)理

3.1 Ⅰ級(jí)皮膚反應(yīng)的護(hù)理

有研究認(rèn)為[6]，出現(xiàn)輕度紅斑或皮膚潮紅，伴有輕度瘙癢感，一般不需特殊處理。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常在晨間護(hù)理檢查和提醒患者自查局部皮膚變化情況，特別是皮膚皺褶處，有皮膚異?；蚱つw不適應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師，及時(shí)對(duì)癥處理，以免加重皮膚損傷。石才娣[7]護(hù)理經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)放射性皮炎有效果。對(duì)皮膚瘙癢嚴(yán)重者，囑患者勿自行抓撓或涂擦止癢藥膏，教患者學(xué)習(xí)分散注意力，如聽音樂、看書、散步等，必要時(shí)按醫(yī)囑指導(dǎo)涂2%冰片、痱子粉等。常規(guī)清潔創(chuàng)面后噴膚疾散于創(chuàng)面，I級(jí)損傷者每日3～4次[8]。任浙平等[9]報(bào)道，比亞芬在臨床應(yīng)用后可延遲鼻咽癌患者放射性皮膚損傷的發(fā)生，減輕放射部位皮膚的損傷。清洗局部皮膚時(shí)，應(yīng)用軟毛巾濕沾洗，不可摩擦式擦洗，以防皮膚破損[10]。鐘文歡等[11]認(rèn)為放射皮膚保護(hù)劑能有效降低鼻咽癌患者放射性皮炎的發(fā)生程度，提高皮膚對(duì)放射的耐受能力，有效減少皮炎的發(fā)生。要求患者放療前把頭發(fā)剪短，特別是長(zhǎng)頭發(fā)的女性患者，解釋說明頭發(fā)多影響戴頭罩，從而影響放療定位的準(zhǔn)確性，而且放療后脫落的頭發(fā)中的細(xì)菌容易引起皮膚的感染。保持局部干燥，避免局部刺激，禁用肥皂、毛巾擦洗，切勿用手抓撓。

3.2 Ⅱ級(jí)皮膚反應(yīng)的護(hù)理

指導(dǎo)患者保持照射野皮膚清潔、干燥，避免衣領(lǐng)等粗糙物對(duì)照射皮膚的損傷，宜穿寬松無領(lǐng)柔軟的上衣，按醫(yī)囑予羊毛脂，薄荷粉止癢，天氣炎熱時(shí)使用空調(diào)降低皮膚溫度，以保持皮膚干爽，使患者增加舒適度。有研究[12]認(rèn)為蘆薈含有多種人體必需氨基酸及豐富活性酶，有利于皮膚吸收，具有良好的皮膚保護(hù)作用，蘆薈中含大量人黃素甙，具有抗炎抑菌、殺菌功能[13]。指導(dǎo)患者放射局部的皮膚可不用水洗，以免干燥皮膚濕化后破損，加重皮膚反應(yīng)，甚至出現(xiàn)化膿現(xiàn)象。若放療過程中出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮炎，表皮破損＜30%、少量滲液的會(huì)將EVOSKIN （愛分膚）的涂抹厚度達(dá)到2～4 mm，以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)[14]。熊銳華等[15]認(rèn)為，rh GMCSF（重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子）的應(yīng)用是一種有效治療鼻咽癌急性放射性（Ⅱ級(jí)）皮炎的方法。袁海珍等[16]認(rèn)為，安爾舒治療Ⅱ期、Ⅲ期急性放射性皮炎能提高愈合速度及治愈率。陳曼娜等[17]將康復(fù)新液用于治療Ⅱ級(jí)急性放射性皮炎的效果觀察顯示能促進(jìn)皮膚的恢復(fù)。

3.3 Ⅲ級(jí)皮膚反應(yīng)的護(hù)理

指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，穿著低領(lǐng)或者無領(lǐng)衣服，暴露破損處的皮膚。對(duì)損傷皮膚面積小、散在完整的小水皰，張力只要不太大，可保留皰皮，可外涂碘伏，使小水皰自行吸收、干癟。對(duì)于皮膚損傷面積較大或張力較大的水皰，可用無菌注射器，并在無菌操作下抽出水皰內(nèi)液體，在破損處用具有清熱解毒、消炎止痛、收斂生肌和結(jié)痂等功效的濕潤(rùn)燒傷膏直接均勻涂上，厚度不超過0.5 mm，觀察皮膚好轉(zhuǎn)情況，2～4次/d，直至結(jié)痂[18]。局部有膿液的，可用生理鹽水清潔后涂蘆薈液。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示皮膚防護(hù)劑外涂對(duì)鼻咽癌放射野皮膚能起修復(fù)作用，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)受損的細(xì)胞再生修復(fù)，增強(qiáng)皮膚組織再生能力，從而降低鼻咽癌放療引起的急性反應(yīng)發(fā)生率[19]。損傷皮膚加重的應(yīng)停止放療。黃梅芳等[20]認(rèn)為紫草油可有效預(yù)防嚴(yán)重放射性皮炎。胡建萍等[21]觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放療專用抗菌乳膏可治療鼻咽癌患者的放射性皮膚損傷，盡量保持局部干燥、暴露，切勿覆蓋包扎，外出注意防曬；皮膚出現(xiàn)結(jié)痂、脫皮時(shí)禁用手撕剝，防止繼發(fā)感染。

3.4 Ⅳ級(jí)皮膚反應(yīng)的護(hù)理

如果出現(xiàn)這期皮膚反應(yīng)，應(yīng)該停止放療，1次/d給傷口予換藥。王華君等報(bào)道，對(duì)放療皮膚Ⅳ度反應(yīng)的患者40例將其隨機(jī)分為兩組（多愛膚治療組和對(duì)照組各20例），多愛膚治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。多愛膚是一種親水性的敷料，又有消炎作用，因此能吸收傷口的滲液，形成凝膠，加快損傷處愈合，并能減輕傷處疼痛[22]。由于有自溶作用，可促進(jìn)傷口處皮膚潔凈，因?yàn)閭跐B液中含有對(duì)皮膚創(chuàng)面愈合過程不可缺少的生長(zhǎng)刺激因子，利于皮膚傷口早日愈合[23]。李玉軍等報(bào)道，重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）能明顯促進(jìn)皮膚損傷的愈合，具有促進(jìn)皮膚與黏膜創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA、羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面中的肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面的愈合過程，從而縮短傷口愈合時(shí)間[24]。歐國萍等報(bào)道，深度皮膚燒傷極少出現(xiàn)，應(yīng)禁止再次接觸射線，損傷皮膚面積大時(shí)，需會(huì)診外科手術(shù)植皮[25]。如果傷口輕度疼痛，也可以通過讀書、欣賞音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力，通過神經(jīng)的刺激阻斷疼痛反射可以緩解疼痛，還可以通過心理暗示，談話，和朋友散步和冥想等方法來緩解疼痛[26]。郭艷紅等[27]認(rèn)為，美寶濕潤(rùn)燒傷膏能有效地降低鼻咽癌患者放射性皮膚損傷的程度，有效保護(hù)放射野皮膚。

4 小 結(jié)

通過查閱多方資料、學(xué)習(xí)。了解了鼻咽癌患者放射性皮膚反應(yīng)的護(hù)理以及新技術(shù)、新方法、新技巧，對(duì)提高護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)，尤其是放射性皮膚反應(yīng)的護(hù)理，起到積極作用[28]。根據(jù)放射性皮膚反應(yīng)分級(jí)、臨床表現(xiàn)，采取有效治療和護(hù)理措施，使更多患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，減輕患者因放射治療反應(yīng)誘發(fā)的痛苦。

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本文編輯：趙小龍

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