老年人髖部骨折手術(shù)方式的選擇

孫躍峰楊禮慶

人口老齡化已成為世界性問題,老年人因機體協(xié)調(diào)能力下降,防護能力差,同時伴有骨質(zhì)疏松,導致髖部骨折發(fā)病率在該人群中顯著提高。當前,在世界范圍內(nèi),每年約發(fā)生170萬例髖部骨折[1]。髖部骨折主要發(fā)生在老年人,且多并發(fā)其他疾病,骨折不易愈合,恢復緩慢,容易致畸致殘,死亡率高,1年內(nèi)死亡率達14%～36%[2]。國外有報道,發(fā)生髖部骨折后采用牽引保守治療,死亡率高達34.6%[3]。目前手術(shù)治療已成為治療老年人髖部骨折的主要手段。常見的術(shù)式有內(nèi)固定術(shù)、外固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等。每種術(shù)式各有利弊,但均是以修復骨折、早期活動為目的。本文綜合近幾年國內(nèi)外文獻,主要對老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折的手術(shù)方式選擇進行綜述。

1 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的一半以上[4],為老年人常見骨折。股骨粗隆部血供豐富,肌肉附著多,骨折容易愈合。隨著內(nèi)固定器械的改進和發(fā)展,股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療基本已被摒棄,采用手術(shù)治療已達成共識。由于及時手術(shù),可以達到早期康復,避免圍手術(shù)期并發(fā)癥,顯著提高術(shù)后效果的目的。

1.1 外固定架固定 粗隆間骨折應(yīng)用外固定支架固定較為簡單,Kazemian等[5]認為,治療高齡高風險的粗隆間骨折,外固定優(yōu)勢在于其安裝快速簡單,術(shù)中出血量少,射線暴露量少,住院時間短,花費低。外固定支架的缺點也很明顯,與內(nèi)固定系統(tǒng)相比,外固定支架的力學穩(wěn)定性差,適用于穩(wěn)定性骨折。病人帶架期間行動不方便,日常生活受到影響。固定支架的鋼釘外露,容易合并釘?shù)栏腥綶6]。應(yīng)用外固定架后因骨折處發(fā)生應(yīng)力遮擋,會導致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7]。以上這些缺點的存在,導致外固定架未得到廣泛應(yīng)用。

1.2 釘板固定系統(tǒng)

1.2.1 動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS):自20世紀70年代以來,DHS逐漸在臨床普及,療效肯定。DHS是按照股骨近端解剖設(shè)計,能產(chǎn)生加壓,并允許有滑動,使骨折塊斷端緊密結(jié)合并穩(wěn)定固定,病人可早期活動和負重,適用于穩(wěn)定粗隆間骨折的治療。但由于接骨板位于負重線外側(cè),使固定螺釘承受較大的剪切力,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損,應(yīng)力不從股骨距傳導均加于內(nèi)固定器上,使螺釘切割股骨頭的概率增加。一項meta分析指出,DHS在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面均不如股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)[8]。因此,多數(shù)學者認為,不穩(wěn)定或逆粗隆間骨折,不適宜應(yīng)用DHS[9]。

1.2.2 動力髁螺釘(dynamic condylar screw, DCS):DCS是為股骨遠端的髁間骨折設(shè)計的。一些學者在骨折近端增加螺釘數(shù)量,以增強骨折斷端的把持力,對抗屈曲應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,主要應(yīng)用于粗隆間骨折的固定。骨折通過橋接固定,對局部血供破壞少,有利于骨折愈合。DCS與DHS相比,有獨特優(yōu)勢,更適合治療逆粗隆間骨折。但DCS也存在一些問題,例如接骨板前緣貼附不良,螺釘存在一定切出率,骨強度較低的病人內(nèi)固定成功率相應(yīng)減低等。

1.2.3 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓接骨板(percutaneous compression plating, PCCP):PCCP是一種微創(chuàng)內(nèi)固定較為成熟的髓外固定系統(tǒng),其原理與DHS基本相同,但進行了相關(guān)的改進,如接骨板遠端鑿狀設(shè)計便于插入,同直徑雙主釘較單枚滑動螺釘具有更好的防旋防切割及降低外側(cè)壁骨破裂的優(yōu)勢,允許病人早期部分負重等。Arirachakaran等[10]的一項meta分析認為,PCCP具有手術(shù)時間短,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)更適合于基礎(chǔ)狀態(tài)差的老年人,這些病人往往伴有嚴重的骨質(zhì)疏松,并發(fā)病多,不能耐受創(chuàng)傷較大的手術(shù)[11]。因此,治療外側(cè)壁完整的老年人股骨粗隆間骨折,PCCP是較為理想的選擇。

1.2.4 股骨近端解剖鎖定接骨板:這種釘板系統(tǒng)是在鎖定接骨板基礎(chǔ)上,按照股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計出來的。解剖鎖定接骨板系統(tǒng)不要求接骨板與骨皮質(zhì)緊密接觸,屬于一種彈性的內(nèi)固定支架,不直接壓迫骨膜血供,減少了對骨折部位血供的破壞,對骨折的愈合有利。這種接骨板系統(tǒng)抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力、抗拔釘?shù)淖饔幂^強,能提供即刻穩(wěn)定性,對粗隆間骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折是一種有效的固定方式。但由于接骨板螺釘存在堅強的角度固定關(guān)系,在股骨頸干受力轉(zhuǎn)接區(qū)的粗隆部,容易造成應(yīng)力集中,進而出現(xiàn)斷釘斷板現(xiàn)象,不能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

1.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 主要是指股骨近端髓內(nèi)釘,包括 Gamma 釘、PFN、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

1.3.1 Gamma釘:Gamma釘由三部分組成,包括近端頭頸加壓螺釘,彎形髓內(nèi)針及遠端兩枚鎖釘。通過這三部分結(jié)構(gòu)將骨折兩斷端連接起來,載荷通過該結(jié)構(gòu)傳遞到遠端股骨,使股骨內(nèi)外側(cè)承載均等應(yīng)力。生物力學上的優(yōu)勢使其適用于各種類型的粗隆間骨折。但Gamma釘近端直徑較大,遠端直徑小,股骨近端應(yīng)力減少,遠端應(yīng)力增加,使釘尾部的股骨遠端常繼發(fā)骨折，且頭頸加壓螺釘只有一枚,容易產(chǎn)生切割,抗旋轉(zhuǎn)能力也較差。

1.3.2 PFN:PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改進而來。拉力螺釘?shù)尼旙w較Gamma釘細長,其近端增加了一枚防旋螺釘,同時加長了遠端鎖定螺栓距釘尾的距離。這些改進可增加骨斷端的壓力,減少骨折端的骨吸收,增加抗旋轉(zhuǎn)能力,減少拉力螺釘切割,避免因主釘遠端應(yīng)力集中,而導致股骨干骨折[12]。

1.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA):PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上針對老年骨質(zhì)疏松病人研制而成的新型股骨近端髓內(nèi)釘。其不同于PFN之處在于PNFA是在近端用一枚螺旋刀片代替PFN的2枚螺釘,除繼承了PFN的優(yōu)點外,大大縮短了手術(shù)時間,操作更簡便,創(chuàng)傷小,出血少,減少了手術(shù)并發(fā)癥,更適合老年骨質(zhì)疏松病人。國外有學者報道,PFNA相比DHS、Gamma釘,其失效率最小,住院時間少,住院花費低[10,13]。有國內(nèi)學者對108名中國老年粗隆間骨折病人行PFNA治療,經(jīng)過短期隨訪后,結(jié)果顯示85%的病人有滿意的效果[14]。對于位置較低的粗隆間骨折及粗隆下骨折,可采用加長PFNA,以確保骨折固定效果。對于那些髓腔過細的老年女性病人,可采用最新的針對亞洲人的股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的解剖型髓內(nèi)釘PFNA-Ⅱ。其近端部分的扁平設(shè)計減小了插入主釘時碰撞外側(cè)壁的概率,由6度減少至5度的外偏角可以確保主釘遠端位于髓腔正中,減少術(shù)中外側(cè)壁骨折和復位丟失的風險,降低了術(shù)后大腿疼痛及股骨干骨折的發(fā)生率[15-17]。

1.4 人工關(guān)節(jié)置換 對于骨折粉碎、移位嚴重合并重度骨質(zhì)疏松的高齡病人以及內(nèi)固定失敗的股骨粗隆間骨折,可采用人工股骨頭置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)能快速恢復病人的行走功能,使病人早期離床活動,減少并發(fā)癥的發(fā)生。與內(nèi)固定手術(shù)相比,關(guān)節(jié)置換未重建骨折,創(chuàng)傷大,手術(shù)難度和時間增加,因此對于骨質(zhì)條件好,預期壽命長,生活自理要求高的病人,盡可能應(yīng)用內(nèi)固定治療。

2 股骨頸骨折

股骨頸骨折為老年人髖部骨折中另一種高發(fā)的骨折類型。伴有移位的頭下型骨折易發(fā)生股骨頭缺血壞死和骨折不愈合,從而使內(nèi)固定失敗。老年股骨頸骨折常需手術(shù)治療,根據(jù)骨折類型和病人年齡,手術(shù)治療方法有很多種,可分為內(nèi)固定治療和關(guān)節(jié)置換兩大類。

2.1 內(nèi)固定治療

2.1.1 單釘類:早期用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定方法是三翼釘,作為單釘類內(nèi)固定物的代表,具有操作簡便,手術(shù)時間短的特點。但是三翼釘具有明顯的缺點,打入時常導致斷端分離,斷端無加壓作用,抗旋轉(zhuǎn)、抗張力能力差,不能持久維持骨折固定,常出現(xiàn)釘松動、滑脫等問題,目前國內(nèi)外已基本棄用。

2.1.2 多釘類:多釘(針)類內(nèi)固定物包括Moore釘、Knowles釘、Neufeld釘、Deycrle釘、斯氏針、三角釘及多根螺紋釘(針)等。此類釘(針)直徑比單釘細,操作簡便,可經(jīng)皮穿釘(針),對骨質(zhì)損傷小。釘(針)的布局可提高生物力學抗旋轉(zhuǎn)性,間接地增加固定強度。20世紀80年代在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛。但多釘類固定出現(xiàn)退釘、斷釘以及貫穿關(guān)節(jié)進入盆腔的情況較多,逐漸被棄用。

2.1.3 滑動釘板類:滑動釘板類內(nèi)固定物由固定釘和一帶柄的套筒組成,稱為DHS,主要適合于股骨粗隆間骨折的固定。DHS應(yīng)用在股骨頸骨折治療中,手術(shù)切口大,操作難度大,晚期股骨頭壞死率較高,對于老年骨質(zhì)疏松病人易發(fā)生松動和切割,應(yīng)用逐漸減少。

2.1.4 加壓內(nèi)固定類:多枚加壓螺釘固定是目前治療股骨頸骨折最常用的手段。此類螺釘?shù)姆N類較多,如松質(zhì)骨螺釘、空心加壓螺釘、膨脹式加壓螺釘?shù)?。多枚加壓螺釘可借助牽引床在閉合復位下通過導向器呈倒三角形平行擰入固定,手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小,對股骨頭周圍血供破壞較少,可防止斷端旋轉(zhuǎn),骨折易于愈合。如果骨折移位明顯或有軟組織嵌頓,閉合復位不成功,可通過切開復位擰入螺釘,并進行斷端加壓。老年人股骨頸骨折后發(fā)生壞死和不愈合的可能性加大,因此多枚螺釘加壓內(nèi)固定適用于移位不大的GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨頸骨折。

2.1.5 可吸收內(nèi)固定:目前有部分醫(yī)生應(yīng)用可吸收內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折。相比金屬內(nèi)固定物,可吸收內(nèi)固定不用二次手術(shù)取出,無金屬腐蝕作用,在體內(nèi)48 h后會自身膨脹而加固。Majernicek等[18]將金屬螺釘與可吸收螺釘對比后認為,對于GardenⅠ、Ⅱ頭下型股骨頸骨折,自身增強型聚丙交酯拉力螺釘(SR-PLLA)安全有效。但是,可吸收內(nèi)固定的強度較低,且隨時間逐漸減弱,骨折斷端之間可能存在微動,從而影響骨折的愈合。

2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換 近年來,對于老年人頭下型和明顯分離移位的股骨頸骨折,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外骨科醫(yī)師所推廣的首選方法。人工關(guān)節(jié)置換不需考慮骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥,術(shù)后病人可以早期離床活動,降低了褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓等威脅老年人生命的并發(fā)癥。目前治療老年人股骨頸骨折常用的人工髖關(guān)節(jié)置換主要分兩類,即人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2.1 人工股骨頭置換術(shù):人工股骨頭置換包括單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置換兩種,在國內(nèi)單極人工股骨頭置換應(yīng)用較少。應(yīng)用廣泛的雙極人工股骨頭通過內(nèi)極假體之間的運動以及外極假體與髖臼的運動,完成髖關(guān)節(jié)的運動功能,同時降低了對髖臼的磨損,也減少了脫位的發(fā)生[19]。Inngul等[20]認為,雙極頭在術(shù)后兩年內(nèi)比單極頭有更好的生活質(zhì)量，并且對髖臼的磨損出現(xiàn)的也比后者晚。對于股骨假體選擇非水泥固定還是骨水泥固定方式,要結(jié)合病人的年齡和骨質(zhì)條件。年齡相對較輕,骨質(zhì)條件好的病人,選用非骨水泥固定;對于年齡較大合并重度骨質(zhì)疏松的病人選用骨水泥固定[21-22]。但是由于人工股骨頭假體較大,與髖臼直接接觸摩擦,對髖臼的磨損程度較全髖關(guān)節(jié)置換嚴重,遠期效果不如全髖關(guān)節(jié)置換[23]。對于身體條件差,活動量少,高齡病人可考慮行人工股骨頭置換術(shù),以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展及假體材料的進步,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年人股骨頸骨折治療方面已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。人工全髖關(guān)節(jié)假體與骨界面的結(jié)合有非骨水泥方式和骨水泥方式,假體的摩擦界面有金屬對聚乙烯、陶瓷對聚乙烯、陶瓷對陶瓷等多種界面。與人工股骨頭置換相比,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖臼磨損程度及股骨頭中心性脫位率明顯降低[24]。如果病人年齡相對較小,身體條件較好、行走能力要求較高、活動量大、預期壽命長,可選擇非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),并選用耐磨的摩擦界面。骨質(zhì)疏松的老年病人可選用骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[25]。隨著假體涂層技術(shù)的進步,固定原理的改進,部分骨質(zhì)疏松的老年人同樣可以應(yīng)用合適的非骨水泥假體。

3 小結(jié)

老年人髖部容易發(fā)生骨折,骨折后的手術(shù)方式多種多樣,每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點。在臨床治療老年髖部骨折時應(yīng)結(jié)合病人骨折部位、年齡、骨折類型及骨質(zhì)疏松情況、身體狀況、精神狀態(tài)、合并疾病、活動情況、預期壽命等綜合分析后制訂出最合適的手術(shù)方案。不論應(yīng)用內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換,都需要病人能夠早期活動,恢復功能,結(jié)合其他方面的治療,防止長期臥床帶來的一系列致命性并發(fā)癥。手術(shù)技術(shù)的提高以及內(nèi)固定材料的進步,將成為治療老年人髖部骨折手術(shù)方式更為合理的動力。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科

楊禮慶，Email:lqyang@cmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.002

2017-07-06)