江宗興，汪 濤，湯禮軍，劉彥莉(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，四川 成都 610083)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療
——終點還是起點

江宗興，汪 濤，湯禮軍，劉彥莉
(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，四川 成都 610083)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科的常見疾病，治療復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率高。膽管切開取石，結(jié)石很難徹底取凈，且肝內(nèi)狹窄及囊狀擴(kuò)張的膽管無法處理，結(jié)石復(fù)發(fā)率高。近年來，肝段、肝葉切除廣泛應(yīng)用于臨床，有助于取凈結(jié)石、同時一并去除病變的膽管及肝組織，具有結(jié)石殘留率低、復(fù)發(fā)率低的突出優(yōu)勢。但對于雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石病，常常需要施行多處規(guī)則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的機(jī)會增加，對于此類患者是否規(guī)則肝切除存在爭議，微創(chuàng)經(jīng)皮膽管穿刺引流(PTCD)，再進(jìn)行膽道鏡取石，因創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，對此類患者不失為一種新的治療手段。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者應(yīng)在精確的術(shù)前評估后針對性地制定個體化的治療方案。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；經(jīng)皮膽管穿刺引流

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右膽管匯合部以上的膽管結(jié)石，是膽道外科的常見疾病，外科手術(shù)是唯一有效的治療方式[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，膽道寄生蟲、膽管狹窄、匯合異?；蚰懝苣覡顢U(kuò)張等與其發(fā)生密切相關(guān)[2]。目前常采用的膽管切開、膽道鏡取石，雖能取出部分結(jié)石，緩解膽道梗阻，但結(jié)石很難徹底取凈，且肝內(nèi)狹窄及囊狀擴(kuò)張的膽管無法處理，結(jié)石復(fù)發(fā)率高[3]。近年來，肝段、肝葉切除廣泛應(yīng)用于臨床，有助于取凈結(jié)石，同時一并去除病變的膽管及肝組織，具有結(jié)石殘留率低、復(fù)發(fā)率低的突出優(yōu)勢[4]。但對于雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石病，合并有嚴(yán)重肝硬化、門脈高壓的病例，如果施行多處規(guī)則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多，術(shù)后肝衰竭發(fā)生率增加，對于此類患者是否規(guī)則肝切除存在爭議。微創(chuàng)經(jīng)皮膽管穿刺引流(PTCD)，再進(jìn)行膽道鏡取石，因創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，不失為一種新的治療手段[5]。本文就肝膽管結(jié)石的現(xiàn)狀、對肝內(nèi)膽管結(jié)石的再認(rèn)識、肝部分切除所面臨的問題、如何實施安全、徹底的肝切除以及不能實施肝切除的對策予以綜述。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的現(xiàn)狀

肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對發(fā)病率從1985年時的16.1%下降至1992年時的4.7%[6]，發(fā)病的絕對數(shù)下降已無爭議，但地域差異大，且絕對數(shù)量仍大。因醫(yī)療條件的改善，早期肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率增高，結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)是一個龐大群體，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石仍將是肝膽外科醫(yī)生面臨主要挑戰(zhàn)。目前治療的主要方法有：膽管探查取石、“T”管引流術(shù)，膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，肝葉部分切除術(shù)[7]。反復(fù)膽總管切開、膽道鏡取石成為最普遍外科手段，膽管切開取石雖能取出結(jié)石，使膽道通暢，緩解膽道梗阻所導(dǎo)致的膽管炎，但因病變膽管仍然存在，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，最終讓發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)生惡變。而肝葉部分切除又面臨肝臟怎么切除、切除多少、該不該切除、不能切除的又該怎么辦的問題。

2 對肝內(nèi)膽管結(jié)石的再認(rèn)識

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，以往認(rèn)為與寄生蟲及膽道感染有關(guān)系。膽管切開、膽道鏡取石可以解決膽道梗阻的問題，但結(jié)石復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)時間短仍是困擾外科醫(yī)生的問題，故要先對肝內(nèi)膽管結(jié)石這種疾病進(jìn)行再次認(rèn)識：①膽管不僅僅是單純輸送膽汁的管道，膽道及其被覆的膽管上皮細(xì)胞廣泛參與膽汁分泌、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞再生等生理及病理過程，在肝臟良、惡性疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[8]。解決膽道問題不能局限于“通”與“不通”。②關(guān)于結(jié)石與膽管病害的關(guān)系，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄、匯合異常和(或)膽管擴(kuò)張，反復(fù)膽管炎常導(dǎo)致肝實質(zhì)纖維化、瘢痕化和(或)萎縮[9]。且因膽道狹窄造成膽汁流動的物理性改變，導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生率增高，結(jié)石的炎癥反應(yīng)亦可加重膽道狹窄，兩者相互促進(jìn)，這也是肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈現(xiàn)節(jié)段性分布的原因之一。③結(jié)石與腫瘤的發(fā)生關(guān)系，據(jù)文獻(xiàn)報道4%～11%的肝膽管結(jié)石同時合并肝內(nèi)膽管癌。膽道感染、炎癥、膽管上皮增生性改變與膽管癌的發(fā)生有關(guān)，而結(jié)石和炎癥感染等各種慢性刺激持續(xù)作用于膽管壁，即可導(dǎo)致黏膜上皮出現(xiàn)異型增生、上皮內(nèi)瘤變、直至最終癌變[10]。因此單純的膽管切開取石是不提倡的，病變肝臟的切除才能降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

3 肝部分切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石中所面臨的問題

目前對于部分肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病中的作用已無爭議，但對于肝切除范圍和切除方式仍難達(dá)成一致。需切除的范圍主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌[11]。但在實施部分肝切除術(shù)過程中，仍存在諸多認(rèn)識或技術(shù)上的疑惑：①局部切除還是擴(kuò)大切除，以左外葉結(jié)石為例，左肝管開口或其橫部狹窄時，臨床上常發(fā)現(xiàn)肝左外葉的結(jié)石、肝實質(zhì)萎縮病變更為顯著，而左內(nèi)葉病變常較輕，往往只施行了肝左外葉切除，必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，即使左內(nèi)葉病變較輕，只要合并有左肝管開口或其橫部狹窄，也應(yīng)該首選規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。②單側(cè)病灶切除還是左右葉聯(lián)合病灶切除。研究發(fā)現(xiàn)[12]，行雙側(cè)病變肝段切除可減少結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。③局部楔形切除還是規(guī)則性切除。部分學(xué)者認(rèn)為，彌漫型肝膽管結(jié)石需多處切除部分肝臟時，可楔形切除纖維化萎縮的病灶，盡量保存肝組織，而不應(yīng)過分追求“根治性切除”，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但主流學(xué)者仍堅持，由于結(jié)石常常沿病變膽管樹節(jié)段性分布，在肝切除術(shù)前，應(yīng)通過影像準(zhǔn)確判斷肝實質(zhì)和膽管病變程度和范圍，決定病肝切除范圍，做到系統(tǒng)性、規(guī)則性的肝葉或肝段切除[13]。筆者認(rèn)為對于雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石病，常常需要施行多處規(guī)則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多；手術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多和肝門阻斷時間較長；伴有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥，側(cè)支血管密布于肝門附近；肝臟“萎縮-肥大復(fù)合征”導(dǎo)致肝門轉(zhuǎn)位，手術(shù)入路選擇、術(shù)野顯露極為困難。因此肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除術(shù)較腫瘤患者難度更大、風(fēng)險更高。④如果雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石合并有嚴(yán)重肝硬化，無法進(jìn)行肝葉切除的又該怎么辦。以往此類患者多采用膽管切開、膽道鏡取石，但往往治療效果不佳，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，患者需要多次手術(shù)，且因肝硬化患者常合并有門脈高壓癥，多次手術(shù)后肝門部解剖非常困難，出血量大，甚至有術(shù)中無法找到肝外膽管的情況發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險增加。肝臟移植是解決終末期肝膽管結(jié)石唯一、有效的治療方式[14]，但在我國，因肝源嚴(yán)重缺乏，肝移植費(fèi)用高，使許多患者失去了治療機(jī)會。近年來，在治療肝臟腫瘤疾病時，因殘肝體積不足而采用聯(lián)合門靜脈結(jié)扎和肝臟離斷的二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)[15]，為殘肝體積不足而又需要進(jìn)行肝切除的患者帶來了生機(jī)，此項技術(shù)能否能應(yīng)用于雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石合并有嚴(yán)重肝硬化的患者，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，無此類病例報道，可能與嚴(yán)重肝硬化時進(jìn)行ALPPS，殘留肝臟增大非常緩慢，且手術(shù)操作難度大有關(guān)系。有文獻(xiàn)報道PTCD后再進(jìn)行膽道鏡取石，取得了較好的治療效果[16]。我中心針對雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石合并有嚴(yán)重肝硬化，采用該治療方式，雖然不能祛除病灶，徹底解除膽道狹窄，但通過18F引流管穿刺引流，1個月后再通過竇道進(jìn)行膽道鏡取石，膽道氣囊擴(kuò)張狹窄部膽管，能夠取出部分結(jié)石，緩解膽道梗阻，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，可以反復(fù)進(jìn)行操作，避免反復(fù)開腹手術(shù)，不失為一種新的治療手段[17]。

4 實施安全、徹底的肝切除的關(guān)鍵

4.1 精確的術(shù)前評估 ①全身狀況評估，心肺功能是否存在異常，是否有膽管炎癥狀。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，急性膽管炎會導(dǎo)致膽管壁、肝組織炎癥充血水腫，從而增加肝切除術(shù)的風(fēng)險[18]。術(shù)前PTCD對控制感染、維護(hù)肝功是有效的。筆者認(rèn)為膽道引流減壓，膽管炎癥緩解1個月后再行計劃性的肝切除術(shù)是可靠的。②影像學(xué)分析。需要了解結(jié)石分布；肝管及肝實質(zhì)病變范圍；病灶與主要血管的關(guān)系；肝硬化征象、門靜脈側(cè)枝循環(huán)等；切除范圍的界定。目前，利用CT三維立體成像以及肝臟手術(shù)計劃系統(tǒng)能較準(zhǔn)確的計算殘肝體積[19]。三維成像成像后可計算出肝總體積、切除病肝體積以及預(yù)計保留肝臟體積(RLV)，進(jìn)一步結(jié)合體表面積，可計算出標(biāo)準(zhǔn)化殘肝體積(SRLV)以及比值。對于正常肝組織，殘肝體積至少要大于全肝體積的25%或者SRLV > 416 ml/m2[20]。③肝臟儲備功能評估。主要有Child-Pugh 分級、 MELD評分、吲哚青綠代謝實驗。黃疸時吲哚青綠代謝實驗受限。④減黃后手術(shù)時機(jī)。周降黃率(WDR)高者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均顯著降低；連續(xù)2周WDR >30%以上，即可在第3周手術(shù)；WDR <30%者，甚至TB反而升高者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均顯著升高。

4.2 精準(zhǔn)的術(shù)中操作 術(shù)中精準(zhǔn)操作的關(guān)鍵在于切肝斷面的確定與把握，而決定肝切斷面的有三條線，即肝臟表面的缺血線，肝內(nèi)的肝靜脈和肝后的下腔靜脈。肝表面切除線的標(biāo)記是肝切的重要開端，決定著整個肝切斷面的準(zhǔn)確性，但如何正確的標(biāo)記切除呢？①通過阻斷切除側(cè)血流，可顯露切除側(cè)的缺血線。單獨(dú)阻斷Ⅵ段、Ⅶ段的血流較為困難，可以通過反向阻斷Ⅳ段、Ⅷ段血流來明確Ⅵ段、Ⅶ的缺血線[21]。②切除病灶的肝段染色也能準(zhǔn)確地標(biāo)記出切除線。③術(shù)中超聲(IOUS)定位標(biāo)記預(yù)切線。術(shù)中超聲容易明確結(jié)石分布位置，切除線與門靜脈、肝靜脈關(guān)系，減少出血，盡量保留正常肝組織，使術(shù)中診斷更為明確，手術(shù)術(shù)式的選擇更為合理，手術(shù)操作更為精細(xì)，是實施精準(zhǔn)肝切除的重要措施[22]。④病理性肝裂。肝內(nèi)膽管結(jié)石易出現(xiàn)肝纖維化及萎縮，這樣就會出現(xiàn)病理性肝裂，也能作為切除線的標(biāo)記。

4.3 精細(xì)的術(shù)后管理 術(shù)后嚴(yán)格液體管理，避免補(bǔ)液過多或過少。早期進(jìn)食及下床活動，合理使用抗菌藥物[23，24]。

綜上，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍是膽道外科的一大難題，肝葉切除是治療肝膽管結(jié)石最為徹底方法，規(guī)則肝切除與不規(guī)則肝切除之間存在爭議，精確的術(shù)前評估，精準(zhǔn)的術(shù)中操作，精細(xì)的術(shù)后管理是安全、徹底的肝切除的關(guān)鍵。對于雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石合并有嚴(yán)重肝硬化，不能耐受肝臟切除的患者，PTCD后再進(jìn)行膽道鏡取石，因創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，不失為一種新的治療手段 。

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Surgical treatment of hepatolithiasis —the ending or the beginning

JIANGZong-xing，WANGTao，TANGLi-jun，LIUYan-li
(DepartmentofGeneralSurgery，ChengduMilitaryGeneralHospital，Chengdu610083，China)

TANGLi-jun

Intrahepatic bile duct stone is a common disease in biliary tract surgery.The treatment is complex，and the recurrence rate is high.In general，the stones are difficult to be completely removed during bile duct exploration.In addition，the intrahepatic bile duct stenosis or cystic dilatation is unable to be processed and stone recurrence rate is high.Recently，the liver segment and the hepatic lobe resection are widely applied in clinic，which is helpful to remove the stones and remove abnormal bile duct and liver tissue as well.However，for the bilateral diffuse hepatolithiasis undergone resection，it often requires multiple regular hepatic lobectomies.So that，more liver tissues are lost，higher risk of postoperative liver failure.Therefore，there is a controversial for hepatic lobectomy in those patients.There is a novel treatment approach to remove the stone through fibrocholedochoscopy after minimally invasive percutaneous transhepatic biliary drainage (PTCD) for those patients.The procedure has small trauma and could be repeated.Therefore，patients with intrahepatic bile duct stones should be targeted to adopt an individualized treatment plan after accurate preoperative evaluation.

Intrahepatic bile duct stone； Hepatectomy； Percutaneous transhepatic biliary drainage

湯禮軍，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。國際胰腺學(xué)會會員，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會委員，全軍普通外科專委會副主任委員，四川省外科專委會副主任委員，全軍肝膽專委會常委，四川省肝病專委會副主任委員，成都市外科專委會主任委員，成都軍區(qū)普通外科專委會主任委員。研究方向：胰腺及肝膽疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

R6

A

1672-6170(2017)03-0006-03

?2017-03-02；

2017-03-12)