綜 述

股骨干不愈合的治療進(jìn)展

尹英超，張瑞鵬，金霖，侯志勇*，張英澤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

股骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，多由高能量損傷導(dǎo)致。交鎖髓內(nèi)釘是目前治療股骨干骨折的首選方案[1]。盡管外科技術(shù)和骨折固定方式有了顯著的進(jìn)步，但股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合率仍高達(dá)8%～23%[2]。股骨是人體最長(zhǎng)的骨骼，且是下肢主要的負(fù)重骨。股骨骨折術(shù)后骨折不愈合將導(dǎo)致功能障礙及嚴(yán)重的殘疾，這不僅對(duì)患者的日常生活和家庭經(jīng)濟(jì)造成巨大的困擾，同時(shí)也給骨科醫(yī)師帶來(lái)治療上的挑戰(zhàn)。

1 骨折不愈合的定義及分型

美國(guó)食品及藥物管理局將骨折不愈合定義為：自受傷以后至少9個(gè)月骨折未愈合，且近3個(gè)月內(nèi)骨折無(wú)進(jìn)一步愈合的征象[3]。但最近一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同的骨折部位、受傷特性及周?chē)浗M織覆蓋情況，將骨折的愈合時(shí)間延長(zhǎng)至4～12個(gè)月[4]。

Weber和Cech等[5]學(xué)者基于骨折斷端是否有活力及愈合的潛力，將骨折不愈合分為：肥大型和萎縮型。其中肥大型骨折不愈合是其骨折斷端周?chē)┝己?，富有活力，骨折斷端不穩(wěn)定為導(dǎo)致該類(lèi)骨折不愈合的主要因素。肥大型骨折不愈合又可以分為：象足樣骨折不愈合、馬蹄樣骨折不愈合和營(yíng)養(yǎng)不良性骨折不愈合。萎縮型骨折不愈合是骨折斷端血運(yùn)差，失去生物活性，骨痂極少形成。其又可以細(xì)分為：楔形扭轉(zhuǎn)型骨折不愈合、粉碎性骨折不愈合、缺損型骨折不愈合及萎縮型骨折不愈合。

2 診斷及評(píng)估

骨折的愈合情況需經(jīng)過(guò)臨床和影像學(xué)雙重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。臨床診斷方法包括對(duì)患者外傷史的詢(xún)問(wèn)和詳細(xì)的查體，可通過(guò)檢查遠(yuǎn)端肢體脈搏、皮溫或毛發(fā)的分布來(lái)評(píng)估肢體血運(yùn)情況[6]。如患者訴骨折部位疼痛或查體可見(jiàn)異常活動(dòng)，則應(yīng)高度懷疑骨折不愈合。而正側(cè)位及45°斜位的X線片可診斷出絕大多數(shù)的骨折不愈合。必要時(shí)可在透視下檢查骨折斷端的活動(dòng)度。CT斷層掃描可更精確的診斷出骨折不愈合[7]。放射性元素骨掃描可用來(lái)鑒定骨折斷端是否存在活性。

一旦被診斷為骨折不愈合，第一步要做的是評(píng)估該病例的復(fù)位、固定方式、骨折類(lèi)型及軟組織情況。假如為開(kāi)放性骨折，應(yīng)考慮是否清創(chuàng)徹底及軟組織的覆蓋情況。第二，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往史及用藥史；是否存在糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、艾滋病、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾??；是否服用非甾體抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)藥物；是否抽煙、酗酒。第三，評(píng)估患者血清維生素D水平，及甲狀腺、甲狀旁腺和生殖激素的功能。第四，評(píng)估感染的可能性，包括：白細(xì)胞(white blood cell count，WBC)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可術(shù)中取骨不連部位的組織進(jìn)行菌培養(yǎng)。

3 骨折不愈合的危險(xiǎn)因素

3.1 患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素

3.1.1 新陳代謝、內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)性因素 骨代謝的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，并被認(rèn)為是骨折治療的一個(gè)重要組成部分。Brinker等[8]對(duì)37例骨折不愈合患者進(jìn)行了內(nèi)分泌檢查，研究發(fā)現(xiàn)：31例(84%)患者有代謝或內(nèi)分泌異常，65%的患者被檢查出存在一種以上的內(nèi)分泌或代謝疾病。其中，87%存在維生素D缺乏或鈣代謝異常，24%有甲狀腺功能紊亂，22%有生殖激素紊亂，13%有垂體功能失調(diào)，11%有甲狀旁腺功能紊亂。66%～86%的骨折患者血清25-羥維生素D小于30 ng/mL，40%～53%的患者小于20 ng/mL[9-10]。然而，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)充維生素D對(duì)于骨折愈合有積極影響，但人體實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議[11]。除此之外，胰島素依賴(lài)型和非胰島素依賴(lài)型糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、HIV感染均與骨折不愈合有關(guān)聯(lián)[12-13]。

尹英超，張瑞鵬，金霖，等.股骨干不愈合的治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1000-1003.

3.1.2 煙草及NSAIDs Scolaro等[14]對(duì)吸煙及骨折不愈合進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明：吸煙可增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于開(kāi)放性骨折和脛骨骨折。吸煙同樣會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合的時(shí)間，增加淺表和深部感染的發(fā)生率。Jeffcoach等[15]對(duì)1 901例長(zhǎng)骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs的患者骨折不愈合的發(fā)生率增加了一倍。

3.2 骨折治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素 不堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定方式或內(nèi)固定物失敗，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨折斷端微動(dòng)。當(dāng)骨折周?chē)\(yùn)較豐富時(shí)，可形成肥大型骨折不愈合。開(kāi)放性骨折、過(guò)度擴(kuò)髓或過(guò)多的骨膜剝離均會(huì)破壞骨膜的血運(yùn)[16]。開(kāi)放傷導(dǎo)致的骨量丟失或髓內(nèi)釘導(dǎo)致的骨折斷端的分離也會(huì)致使骨折不愈合[17]。骨折治療過(guò)程中的不正確操作、嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷、感染均為長(zhǎng)管狀骨髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合的危險(xiǎn)因素。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 超聲 1980年，Duarte首次采用低強(qiáng)度脈沖超聲波(low intensity pulsed ultrasound，LIPUS)來(lái)刺激骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合[18]。其認(rèn)為L(zhǎng)IPUS可促進(jìn)骨折斷端成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、間質(zhì)干細(xì)胞的生成。2017年，Leighton等[19]對(duì)13項(xiàng)采用LIPUS治療骨折不愈合的研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明：在術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)應(yīng)用LIPUS輔助治療，可使80%以上的患者獲得骨折愈合。

4.1.2 電刺激 電刺激也曾應(yīng)用在骨折不愈合的治療中，并被認(rèn)為可促進(jìn)骨折愈合[20]。電刺激可以通過(guò)加強(qiáng)細(xì)胞膜的跨膜運(yùn)輸，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的傳導(dǎo)，增加成骨細(xì)胞生長(zhǎng)因子的合成等方式來(lái)促進(jìn)骨折愈合。Aleem等[20]對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，得出電刺激可減少患者疼痛，并有效減少骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.3 甲狀旁腺激素 甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)可增加骨密度，并降低骨質(zhì)疏松患者的骨折發(fā)生率。Peichl進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組患者在入院后2 d內(nèi)，每日注射100 g PTH 1-84，結(jié)果顯示PTH 1-84可提高老年女性骨盆骨折的愈合率[21]。

4.1.4 骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP) 目前BMP已通過(guò)美國(guó)食品藥品管理局審核，可用于長(zhǎng)骨缺損的治療[22]。多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，rhBMP-2可顯著降低Gustilo Ⅲ型脛骨開(kāi)放性骨折的骨移植及二次手術(shù)率[23]。Alt和Meyer教授[24]報(bào)道了1例采用rhBMP-2治療的雙股骨干不愈合的患者，同樣取得良好的療效。

4.1.5 骨質(zhì)疏松和二磷酸鹽 最近有研究表明，骨質(zhì)疏松和骨密度降低對(duì)骨不連的影響小于年齡和性別[25]。二磷酸鹽可通過(guò)抑制骨破壞和骨吸收來(lái)治療骨質(zhì)疏松，然而，它同樣可在骨愈合的過(guò)程中抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，從而增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn)[26]。對(duì)于既往使用二磷酸鹽的頑固性骨不連患者，可考慮階段性切除硬化骨。而PTH可增加骨轉(zhuǎn)換的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明PTH的應(yīng)用可幫助骨重建，調(diào)節(jié)二磷酸鹽代謝[27]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 髓內(nèi)釘動(dòng)力化 髓內(nèi)釘動(dòng)力化是指移除髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端或近端的鎖定螺釘，在維持股骨軸向穩(wěn)定的情況下，將重力轉(zhuǎn)化為骨折斷端的壓力，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。這種方法操作相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)于軸向穩(wěn)定且最初使用靜態(tài)鎖定髓內(nèi)釘治療的患者適用。然而，對(duì)于長(zhǎng)斜形、螺旋形或粉碎性骨折，髓內(nèi)釘動(dòng)力化后可能會(huì)發(fā)生患側(cè)肢體縮短[17]。如此類(lèi)患者應(yīng)用髓內(nèi)釘動(dòng)力化，應(yīng)密切隨訪下肢長(zhǎng)度變化及骨折愈合情況。

4.2.2 更換髓內(nèi)釘 更換髓內(nèi)釘指通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)髓并更換較大直徑的髓內(nèi)釘，來(lái)治療髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合的患者。較粗直徑的髓內(nèi)釘可提供更大的機(jī)械穩(wěn)定性。與此同時(shí)，擴(kuò)髓時(shí)形成的骨屑可積聚于骨折斷端處，形成自體骨的移植，加速骨愈合的進(jìn)程。通常選用較原髓內(nèi)釘直徑粗1～2 mm的髓內(nèi)釘。除非術(shù)前X線片顯示骨折斷端有明顯的萎縮，否則不建議更換髓內(nèi)釘時(shí)在骨折斷端切開(kāi)軟組織植骨[28]。

4.2.3 單皮質(zhì)螺釘鋼板結(jié)合植骨 對(duì)于萎縮型骨不愈合，單皮質(zhì)螺釘并輔以植骨可更好的促使骨折愈合。而干骺端部位不愈合的股骨骨折，切開(kāi)復(fù)位同樣可以糾正骨折斷端的畸形，鋼板固定可以提供更好的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定。因骨折斷端感染而導(dǎo)致不愈合的患者，在切開(kāi)復(fù)位時(shí)需徹底清除死骨和包膜等組織。髂骨移植(iliac crest bone graft，ICBG)為較傳統(tǒng)的植骨辦法，而擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)(reamer irrigator aspirator，RIA)可用于股骨或脛骨骨不連髓內(nèi)固定的治療。離體組織學(xué)研究表明：RIA和ICBG所獲取骨組織的成骨細(xì)胞和干細(xì)胞表達(dá)差別不大[29]，RIA供區(qū)疼痛問(wèn)題較ICBG輕[30]，但對(duì)于骨皮質(zhì)較薄或術(shù)中過(guò)度擴(kuò)髓的患者，可潛在增加供區(qū)的骨折率。

4.2.4 外固定架 環(huán)形外固定架(Ilizarov外固定架)也可用于治療股骨干骨折術(shù)后不愈合，其可通過(guò)對(duì)骨折斷端的加壓和牽拉來(lái)促進(jìn)骨折愈合[31]，通常應(yīng)用于因感染所致的股骨干不愈合病例中。但該裝置較復(fù)雜，且存在一些針道相關(guān)的并發(fā)癥，如：針道感染、骨髓炎、血管神經(jīng)損傷等。

5 總結(jié)

綜上所述，首次手術(shù)使用靜態(tài)鎖定髓內(nèi)釘固定的患者如出現(xiàn)骨折不愈合，應(yīng)首先考慮創(chuàng)傷較小的髓內(nèi)釘動(dòng)力化。而首次手術(shù)使用動(dòng)態(tài)鎖定髓內(nèi)釘治療而發(fā)生肥大型骨折不愈合的患者，則建議更換為更大直徑的髓內(nèi)釘，以增加骨折斷端的穩(wěn)定性。萎縮型骨折不愈合患者可在不拆除髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上增加鋼板固定，并輔以植骨治療。外固定在治療感染型的股骨骨折不愈合、骨缺損較大或存在畸形的病例中有較大的優(yōu)勢(shì)。而電刺激和超聲可以作為治療非感染性骨折不愈合的輔助治療措施，以提高骨折愈合概率。

股骨骨折不愈合是一種較為常見(jiàn)的臨床疾病，長(zhǎng)期不愈合可嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。多次手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，需根據(jù)每個(gè)患者病情，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。精湛的手術(shù)技術(shù)和必要的心理治療同樣對(duì)于獲得滿(mǎn)意療效必不可少。

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1008-5572(2017)11-1000-04

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河北省高等學(xué)校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃(LJRC008)；*本文通訊作者：侯志勇

2017-06-07

尹英超(1990-)，男，研究生在讀，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，050051。