張 瑞, 徐 鈞, 陳 智, 武書勝, 董永紅(山西省人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，太原 030012;

通訊作者，E-mail:junxuty@163.com)

腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變的臨床研究

張 瑞, 徐 鈞*, 陳 智, 武書勝, 董永紅(山西省人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，太原 030012;*

通訊作者，E-mail:junxuty@163.com)

目的 探討腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變的臨床療效及安全性。 方法 選取我院2009-01～2016-05行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者共41例，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 39例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例因術(shù)中大出血，中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(225.3±17.5)min，術(shù)中出血量(675.3±45.4)ml，術(shù)后引流時(shí)間3-5 d，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(3.1±1.9)d，術(shù)后住院時(shí)間(8.5±1.6)d。2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏。 結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟占位性病變創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有臨床推廣價(jià)值。

腹腔鏡; 肝切除; 肝臟占位性病變

腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)80年代首次在臨床上應(yīng)用以來已經(jīng)逐漸滲透到外科的各個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡肝切除術(shù)自開展后，大多局限于肝臟楔形切除或小病灶的局部切除[1]。近幾年，隨著腹腔鏡設(shè)備的改善以及微創(chuàng)外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟疾病的治療中取得了很大進(jìn)展，肝切除的范圍已擴(kuò)大到肝葉及半肝切除，病種也由良性疾病擴(kuò)大到惡性腫瘤。本文收集我院2009-01～2016-05行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者共41例，對(duì)腹腔鏡肝切除的療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009-01～2016-05肝臟占位性病變患者41例，男28例，女13例，年齡37-66歲，平均48.2±4.7歲。病種分別為：肝血管瘤21例，原發(fā)性肝癌18例，肝細(xì)胞腺瘤2例。肝功能Child分級(jí)情況，A級(jí)32例，B級(jí)9例，B級(jí)的為肝癌患者。選取進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：肝臟病灶的部位(左半肝、右半肝、肝臟邊緣)，單發(fā)，上腹部沒有手術(shù)史，術(shù)前進(jìn)行腹部彩超、CT等檢查，明確惡性腫瘤無肝外轉(zhuǎn)移，排除嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2 方法

所有患者均為氣管插管全身麻醉，患者采取頭高腳低仰臥位，兩腿分開。在肚臍下緣切開長(zhǎng)約1.5 cm，建立氣腹，氣腹壓力維持在12-14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察病灶大小、位置，然后根據(jù)病變部位于上腹部?jī)蓚?cè)放置4個(gè)戳卡。術(shù)者站在患者左側(cè)，助手在患者右側(cè)，持鏡者站在患者兩腿間。半肝切除術(shù)：先游離第一肝門，分離出左右肝動(dòng)脈、門靜脈及膽管，血管夾夾閉，超聲刀將肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶切斷，直至第二肝門，游離出左右肝靜脈，在第一肝門處夾閉血管后，肝表面缺血分界線處用電刀切開(惡性腫瘤需術(shù)中超聲定位，確保切除范圍至少距腫瘤1 cm)，深層用超聲刀離斷，肝斷面血管、膽管用血管夾夾閉。左外葉及肝部分切除：不必游離第一肝門，可在第一肝門處預(yù)置阻斷帶(間斷性Pringle法，環(huán)繞肝十二指腸韌帶并引入阻斷帶，根據(jù)術(shù)中出血情況收緊阻斷帶即可阻斷入肝血流，每阻斷15-20 min，放松5 min)，防止大出血。切除后，肝創(chuàng)面應(yīng)用電凝止血及氬氣刀噴凝止血，根據(jù)創(chuàng)面情況可再覆止血紗布或生物蛋白膠封閉殘面。切下的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，擴(kuò)大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝臟創(chuàng)面，于合適戳孔處引出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

腹腔鏡肝切除手術(shù)41例，39例順利完成手術(shù)，行腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)9例，左外葉切除術(shù)12例，右半肝切除術(shù)3例，肝部分切除術(shù)15例。2例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)對(duì)癥處理后順利出院，未出現(xiàn)出血和膈下膿腫等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.9%。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(225.3±17.5)min，術(shù)中出血量(675.3±45.4)ml，術(shù)后引流時(shí)間3-5 d，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(3.1±1.9)d，術(shù)后住院時(shí)間(8.5±2.6) d。

3 討論

腔鏡肝切除術(shù)開展以來，已從肝臟邊緣淺表的局部切除向較大范圍的肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴(kuò)大半肝切除發(fā)展。劉榮[2]總結(jié)國內(nèi)腹腔鏡肝切除手術(shù)共計(jì)733例，其中95%以上的手術(shù)為近5年內(nèi)完成，這主要得益于我國醫(yī)生對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的提高、技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)以及有針對(duì)性腹腔鏡器械的快速發(fā)展。目前可以在腹腔鏡下實(shí)施切除的肝臟病變主要包括：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝細(xì)胞腺瘤等。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)需先將肝臟完全游離，充分顯露肝臟病變后再進(jìn)行手術(shù)切除。腹腔鏡下無需完全游離肝臟，根據(jù)不同病變部位選擇合適的手術(shù)入路與切除方式，體現(xiàn)出了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)化和靈活性，在降低手術(shù)操作難度的同時(shí)，提高了肝切除的成功率[3]。

腹腔鏡肝切除創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快[4]，尤其對(duì)于肝臟的惡性腫瘤，近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[5,6]。陳求贊[7]研究表明腹腔鏡手術(shù)切口小、對(duì)周圍組織損傷小，大大降低了出血量和疼痛程度，進(jìn)而減少了輸血率和麻醉藥物杜冷丁使用率；短時(shí)間內(nèi)WBC、ALT、AST水平即可恢復(fù)至正常狀態(tài)，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，這與腹腔鏡對(duì)周圍組織器官損傷較小有關(guān)。Nguyen等[8]分析全球近3 000余例患者資料，認(rèn)為腹腔鏡肝切除治療肝臟惡性疾病的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。Kim等[9]研究結(jié)果顯示腹腔鏡和開腹肝切除兩種方法長(zhǎng)期預(yù)后(1,3,5年生存率)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；仡櫺匝芯縖10,11]表明，對(duì)于肝左外葉肝癌，腹腔鏡肝切除可考慮作為金標(biāo)準(zhǔn)。

腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證和禁忌證都是相對(duì)的，總的原則是要把手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)控制在自己可控的范圍之內(nèi)，以確保手術(shù)經(jīng)過順利和安全。腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證：排除嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，要求Child分級(jí)為A級(jí)以及部分B級(jí)，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要，無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶[12]。此外，還須考慮腫瘤部位、大小、有無癌栓、肝硬化程度及上腹部手術(shù)史等。合理選擇病例，術(shù)中也要根據(jù)情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與水平，合理選擇安全、有效的術(shù)式，不能一味地追求在完全腹腔鏡下行肝切除術(shù)。

本組病例中，除2例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外，均成功完成手術(shù)，有效率為95.12%，本次臨床研究與其他國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)論一致。間斷性Pringle法操作簡(jiǎn)便，術(shù)中控制出血效果良好，但其對(duì)肝臟功能影響較大，同時(shí)還有胃腸道瘀血、腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位、腸黏膜損傷等影響[13]。區(qū)域性血流阻斷法在實(shí)施阻斷時(shí)，需要仔細(xì)解剖第一肝門及其內(nèi)管道，易損傷出血；特別是門靜脈壓力增高、側(cè)支循環(huán)使肝周血管擴(kuò)張的肝硬化患者。術(shù)中妥善處理肝短靜脈，也是減少出血量的關(guān)鍵之一[14]。區(qū)域性血流阻斷法的優(yōu)點(diǎn)在于：缺血分界線可指導(dǎo)解剖性肝切除操作，保證了健側(cè)肝臟血流灌注，沒有阻斷時(shí)間的約束。但其對(duì)術(shù)者要求較高，需具備肝膽外科及腹腔鏡手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。

總之，腹腔鏡肝切除術(shù)相比開腹手術(shù)具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)，包括切口小、疼痛程度輕、免疫損害小、術(shù)后粘連少等，對(duì)患者早期恢復(fù)和盡早進(jìn)行輔助治療具有重要意義。腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟腫瘤的治療過程中充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術(shù)的理念，在確保腫瘤組織滅除的基礎(chǔ)上，最大程度保留了機(jī)體的功能。在治療中如果能夠根據(jù)患者腫瘤的位置、體積與肝功能情況進(jìn)行具體分析，能夠?qū)⒒颊咝g(shù)中創(chuàng)傷降到最低[15]。隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)日漸成熟，應(yīng)用也越來越廣泛，并且已用于開展活體肝移植供肝的切取。腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)于肝臟病變的治療是安全可行的，而且具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 尹新民,朱鵬,張萬廣,等.腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)(2013版)[J].中國腫瘤臨床,2013,40(6):303-307.

[2] 劉榮.中國大陸地區(qū)完全腹腔鏡肝臟切除術(shù)發(fā)展及現(xiàn)狀:多中心14年經(jīng)驗(yàn)[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2009,2(1):3-8.

[3] 吳振宇,胡浩,金昌國,等.不同入路腹腔鏡肝切除術(shù)29例臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(6):657-660.

[4] 徐東偉,夏雷,李大偉,等.腹腔鏡和開腹肝腫瘤切除的病例配對(duì)研究和費(fèi)用效益對(duì)比研究[J].肝膽外科雜志,2015,23(4):245-249.

[5] Xiong JJ,Altaf K,Javed MA,etal.Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2012,18(45):6657-6668.

[6] Yin Z,Fan X,Ye H,etal.Short-and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a global systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2013,20(4):1203-1215.

[7] 陳求贊.腹腔鏡肝切除治療肝臟惡性腫瘤的臨床效果[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,31(7):1108-1110.

[8] Nguyen KT,Gamblin TC,Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients[J].Ann Surg,2009,250(5):831-841.

[9] Kim H,Suh KS,Lee KW,etal.Long-term outcome of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma:a case-controlled study with propensity score matching[J].Surg Endosc,2014,28(3):950-960.

[10] Medbery RL,Chadid TS,Sweeney JF,etal.Laparoscopic vs open right hepatectomy:a value based analysis[J].J Am Coll Surg,2014,218(5):929-939.

[11] Gaillard M,Tranchart H,Dagher I.Laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma:current role and limitations[J].World J Gastroenterol,2014,20(17):4892-4899.

[12] 樊嘉,王曉穎.腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù)與實(shí)踐[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2014,8(1):12-15.

[13] 唐暨捷,袁國輝,黃明文,等.腹腔鏡肝切除術(shù)中入肝血流阻斷方式的選擇[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(1):64-67.

[14] 喬鷗,胡平海,金焰.肝切除術(shù)中處理肝短靜脈22例的經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(18):3093-3094.

[15] 張玉東,任玉順,平慶.腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(27):85-86.

Clinical research of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions

ZHANG Rui, XU Jun*, CHEN Zhi, WU Shusheng, DONG Yonghong

(DepartmentofSurgery,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,China;*Correspondingauthor,E-mail:junxuty@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions.MethodsClinical data of 41 patients with liver occupying lesions were collected in our department from January 2009 to May 2016. All patients underwent the laparoscopic hepatectomy. The operation time, blood loss, drainage time, time of recovering activity, hospital stay time after operation and complications were observed.ResultsIn all 41 patients, 39 patients completed laparoscopic hepatectomy, and 2 patients transfered to the laparotomy due to bleeding. The operation time was (225.3±17.5)min, blood loss was (675.3±45.4)ml, drainage time was 3-5 d, time of recovering activity was (3.1±1.9)d, and hospital stay time after operation was (8.5±1.6)d. Two patients had bile leakage after operation.ConclusionLaparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions has minimal trauma, shorter postoperative recovery time, and fewer complications.

laparoscopy; hepatectomy; liver occupying lesions

張瑞，男，1980-03生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：zhr2992@163.com

2016-11-04

R657.3

A

1007-6611(2017)01-0069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.016