呂 奧， 徐於炘， 黃小剛， 郭維民， 尚 詠*

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院骨科，北京 100142； 2解放軍總醫(yī)院骨科； *通訊作者，E-mail：shangygood1@163.com)

單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓與傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效對(duì)比

呂 奧1， 徐於炘1， 黃小剛1， 郭維民2， 尚 詠1*

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院骨科，北京 100142；2解放軍總醫(yī)院骨科；*通訊作者，E-mail：shangygood1@163.com)

目的 對(duì)比單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓與傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。 方法 回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫(yī)院骨科2014-03～2015-03分別采用單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓和傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的病例33例(ULBD組)和41例(PLIF組)，對(duì)比兩組患者的臨床指標(biāo)，包括：實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)壓引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法(VAS)、腰椎JOA評(píng)分、術(shù)后X線或CT表現(xiàn)。 結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間12-24個(gè)月，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)；ULBD組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后臥床時(shí)間均低于PLIF組(P<0.05)；術(shù)后短期(5 d)兩組VAS、腰椎JOA評(píng)分對(duì)比均無顯著性差異(P>0.05)，ULBD組術(shù)后遠(yuǎn)期(12個(gè)月)比PLIF組低(P<0.05)，而腰椎JOA評(píng)分較PLIF組高(P<0.05)。術(shù)后X線及CT評(píng)價(jià)椎間隙植骨融合率兩組無顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式治療腰椎管狹窄癥安全有效，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后下地時(shí)間方面較傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)式減少，具有損傷小、減緩術(shù)后相鄰節(jié)段椎體退變速度、降低術(shù)后脊柱繼發(fā)不穩(wěn)和腰背痛的優(yōu)點(diǎn)。

單側(cè)椎板切除； 雙側(cè)減壓； PLIF； 術(shù)后頑固性腰背痛； 腰椎管狹窄

腰椎管狹窄癥是由于多種原因引起的腰管骨質(zhì)或軟組織增生肥厚導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管矢狀徑變小，壓迫走行其中的腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，是臨床上常見的一種導(dǎo)致腰腿痛和間歇性跛行的疾病[1]。其中又以退變性腰椎管狹窄癥最為常見，隨著中國社會(huì)人口老齡化的加劇，退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率日益增高[2]；通常保守治療無法緩解癥狀或緩解后仍反復(fù)發(fā)作且嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，最終仍需通過手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)容一般包括：神經(jīng)減壓、內(nèi)固定融合與腰椎穩(wěn)定性重建。傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)有操作簡單、減壓徹底、近期療效明確的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)脊柱后柱結(jié)構(gòu)被大量切除，易造成醫(yī)源性椎管狹窄[3]，加之對(duì)椎旁肌肉的損傷，造成了部分患者術(shù)后遺留頑固性腰背痛[4]；本研究所采取的單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式在具有上述優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，同時(shí)也盡可能減少了對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)和脊旁肌肉的破壞，值得臨床上推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我科2014-03～2015-03腰椎管狹窄癥患者共773例，年齡50-70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①有嚴(yán)重的腰腿痛與間歇性跛行癥狀；②6個(gè)月保守治療無效或仍反復(fù)發(fā)作；③具有雙下肢癥狀但以一側(cè)為重；④采用了單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓或傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料提示雙側(cè)關(guān)節(jié)突均嚴(yán)重內(nèi)聚、雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄、椎間盤向癥狀輕側(cè)突出并伴鈣化；②責(zé)任節(jié)段>2，且位于腰3以上；③并發(fā)嚴(yán)重腰椎滑脫或峽部裂者；④責(zé)任節(jié)段曾行腰椎手術(shù)并存在組織粘連或存在骨折、腫瘤、感染者;⑤神經(jīng)系統(tǒng)及其他嚴(yán)重的內(nèi)科伴發(fā)癥。最終納入74例， ULBD組共33例，男性20例，女性13例； PLIF組共41例，男性24例，女性17例。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式 全麻，俯臥位，腹部懸空以降低腹壓，取后正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜，保留棘上韌帶，自棘突開始行骨膜下剝離癥狀較重一側(cè)的椎旁肌肉與軟組織至椎板，充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，修整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并破壞其間隙形成良好植骨床，以修整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得到的骨質(zhì)回填，常規(guī)擰入該側(cè)椎弓根螺釘，術(shù)中C臂透視無誤后，用骨刀、咬骨鉗及磨鉆切除該側(cè)椎板、部分關(guān)節(jié)突、骨贅與黃韌帶，于棘突基底部、椎板腹側(cè)塞入濕腦棉，同時(shí)用神經(jīng)剝離子輕壓腦棉，壓低硬膜囊，并于棘突基底部、椎板腹側(cè)與神經(jīng)剝離子之間形成“穹窿”樣空間，用骨刀及磨鉆切除棘突基底部及椎板內(nèi)板，擴(kuò)大該空間，適當(dāng)牽拉硬膜囊，顯露對(duì)側(cè)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)后，再潛行減壓對(duì)側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，探查并松解神經(jīng)根。然后經(jīng)腰背筋膜下剝離至多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離此間隙直至顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，常規(guī)擰入對(duì)側(cè)椎弓根螺釘；透視無誤后于癥狀較重側(cè)常規(guī)處理椎間隙，行cage+自體骨植骨融合；最后分別安放雙側(cè)鈦棒加壓固定，徹底止血并大量鹽水沖洗傷口后，留置引流管1根，逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.2.2 傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)式 體位、切口、監(jiān)測、入路同上，充分暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，常規(guī)置釘并行后外側(cè)植骨，根據(jù)狹窄部位切除全部椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，常規(guī)探查并松解神經(jīng)根，根據(jù)需要潛行擴(kuò)大神經(jīng)根管，椎間盤切除及椎間植骨融合同上，連接鈦棒并加壓固定，根據(jù)需要加裝橫聯(lián)，徹底止血并大量鹽水沖洗傷口后，留置引流管1根，逐層縫合關(guān)閉傷口。

兩組患者術(shù)中均采用自體血回輸，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)均未見明顯異常；術(shù)后常規(guī)換藥處理，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后下地嚴(yán)格佩戴腰圍3-4個(gè)月，術(shù)后11-14 d拆除傷口縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的觀察指標(biāo)包括：實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間；分別在術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1年，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)、腰椎JOA評(píng)分評(píng)估腰腿痛和功能情況；術(shù)后2周、3個(gè)月、1年復(fù)查腰椎X線片和腰椎CT；術(shù)后1年根據(jù)復(fù)查腰椎X線片結(jié)果，運(yùn)用Bridwell方法評(píng)估椎間融合情況：1級(jí)，椎間隙完全融合伴骨小梁重建；2級(jí)，融合間隙無變化，未完全重建且無透明帶出現(xiàn)；3級(jí)，融合間隙無變化，但出現(xiàn)透明帶；4級(jí)，沒有融合，伴椎間隙塌陷和吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無一例發(fā)生神經(jīng)或大血管損傷或腦脊液漏，術(shù)后無術(shù)區(qū)感染跡象，傷口甲級(jí)愈合，患者均滿意出院。除實(shí)際手術(shù)時(shí)間(P>0.05)外，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間PLIF組顯著少于ULBD組(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間

Table 1 Comparison of actual operation time，intraoperative blood loss,volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time between two groups

組別 實(shí)際手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后臥床時(shí)間(d)ULBD組130．36±15．99123．33±16．13117．58±24．242．31±0．37 PLIF組125．78±15．46317．56±94．39338．78±87．103．10±0．58 P0．216000

2.2 VAS與腰椎JOA評(píng)分

所有患者術(shù)后均獲12個(gè)月隨訪，兩組患者腰痛及腿痛癥狀均較術(shù)前顯著緩解，兩組均有部分患者腰腿痛癥狀消失，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分的組間比較均無明顯差異(P>0.05)；術(shù)前和術(shù)后5 d的VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分的組間比較均無明顯差異(P>0.05)；但ULBD組術(shù)后遠(yuǎn)期(12個(gè)月)VAS較PLIF組低，而腰椎功能JOA評(píng)分比PLIF組高(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分變化

Table 2 VAS and JOA scores in two groups before and after surgery

組別VAS評(píng)分JOA評(píng)分術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后5d術(shù)后1年ULBD組7．83±0．744．64±0．681．56±0．4813．88±1．6917．30±1．4925．69±1．67PLIF組7．75±0．694．46±0．711．99±0．4913．88±1．3616．73±1．1623．78±2．34 P0．6140．2910．000．9980．6800．00

2.3 術(shù)后復(fù)查

所有納入標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后2周、3個(gè)月、1年均獲腰椎X線及CT復(fù)查。根據(jù)Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩組患者的椎間隙植骨融合結(jié)果比較無顯著差異(P>0.05，見表3)。單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓和傳統(tǒng)PLIF典型病例術(shù)后1年X線及CT影像結(jié)果見圖1，2。腰椎間融合器在位(圖中黑箭頭所示為椎間融合器mark)，腰椎間植骨區(qū)域未見透亮線(圖中黑圈內(nèi)所示區(qū)域)，說明植骨融合效果良好，已達(dá)骨性融合，且未見術(shù)后腰椎繼發(fā)不穩(wěn)。

表3 兩組患者術(shù)后1年Bridwell評(píng)級(jí)

Table 3 Bridwell grade in 2 groups after surgery for 1 year

組別術(shù)后1年ULBD組1．39±0．496PLIF組1．39±0．497 P0．895

3 討論

3.1 腰椎管生理解剖及退行性腰椎管狹窄病理解剖

腰椎管前壁為椎體后緣、椎間盤、后縱韌帶；后壁為椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；兩側(cè)壁為椎弓根內(nèi)側(cè)緣和椎間孔；而腰神經(jīng)通過以下管腔結(jié)構(gòu)[5]：①神經(jīng)根管：硬膜囊所占據(jù)的范圍；②側(cè)椎管：兩側(cè)硬膜囊外緣與椎弓根內(nèi)緣之間的范圍；③椎間管：神經(jīng)內(nèi)外緣之間的范圍；④神經(jīng)根管：起于神經(jīng)根硬膜袖,止于椎間管外緣的范圍；⑤側(cè)隱窩：椎弓根水平椎間孔的兩個(gè)側(cè)翼。

圖1 單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)后1年腰4-5節(jié)段影像表現(xiàn)Figure 1 X-ray and CT features of lumbar segment 4-5 at 12 month after ULBD

圖2 傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)后1年腰4-5節(jié)段X線及CT影像表現(xiàn)Figure 2 X-ray and CT features of lumbar segment 4-5 at 12 month after traditional PLIF

腰椎退行性變是退行性腰椎管狹窄癥的病理基礎(chǔ)，其中常見的包括椎管前方的椎間盤退變，后方的黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚或椎板變厚，引起上述管腔的結(jié)構(gòu)形態(tài)異?；蛉莘e變小，而壓迫神經(jīng)根、馬尾及血管出現(xiàn)腰部疼痛及相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)的放射性疼痛、感覺異?；蚣×ο陆档劝Y狀。

3.2 腰椎后柱結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性的關(guān)系

腰椎后柱結(jié)構(gòu)包括棘突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊等，除外這些結(jié)構(gòu)，椎旁肌肉(多裂肌、最長肌、髂肋肌)也參與維持了脊柱的穩(wěn)定性，其中多裂肌起到了對(duì)椎體間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力的限制作用，有研究[6]認(rèn)為多裂肌由于橫斷面積較大、肌纖維較短，收縮時(shí)能夠保持很大的力量，從而其主要功能以穩(wěn)定為主，而非運(yùn)動(dòng)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)

從解剖學(xué)來看，常見狹窄部位多位于椎間盤、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等聚集的椎間隙附近,而由椎體后緣、椎弓根、椎板圍成的骨性椎管部分少見狹窄[7]；即所謂的“盤黃間隙”為手術(shù)減壓的主要部位[8]。雖然上述椎管狹窄癥是由于神經(jīng)走行的管腔狹窄所致，但是手術(shù)療效并不與管腔的絕對(duì)大小成正比，因?yàn)闈撔袦p壓并不意味著單純擴(kuò)大管腔容積，而是取決于有效的神經(jīng)松解，這也與術(shù)中常見的硬膜囊和神經(jīng)根椎間盤、黃韌帶或增生的其他軟組織粘連的現(xiàn)象相符，這亦與本研究結(jié)果相符。

3.4 兩種術(shù)式的對(duì)比

傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)雖然減壓相較其他術(shù)式更為徹底，但是由于其切除責(zé)任節(jié)段的大部分后柱結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重破壞了脊柱的穩(wěn)定性[9]；同時(shí)將多裂肌從附著的骨性結(jié)構(gòu)(多裂肌起于骶骨、骶髂韌帶或腰椎乳突止于上位棘突)上剝離，術(shù)中長時(shí)間的極度牽拉椎旁肌肉以顯露進(jìn)釘點(diǎn)，而唯一支配多裂肌的腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支走形于多裂肌深面[10]，其遭受損傷后，椎旁肌(主要為多裂肌)發(fā)生去神經(jīng)化改變，導(dǎo)致其萎縮、脂肪化[11]，導(dǎo)致其穩(wěn)定脊柱的功能下降并且加速了手術(shù)相鄰節(jié)段椎體退變；術(shù)后遠(yuǎn)期亦會(huì)遺留有部分腰背痛癥狀；亦有研究稱全椎板切除術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期CT或MRI影像學(xué)資料常提示有再狹窄現(xiàn)象[12]。

筆者所采用的單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式，通過一個(gè)入路解決了腰椎管雙側(cè)狹窄的問題；通過切除棘突基底部及對(duì)側(cè)椎板腹面的部分骨質(zhì)，在保留棘突和對(duì)側(cè)椎板完整性的同時(shí)為潛行減壓和松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根提供了足夠的操作空間；藉此可以達(dá)到和傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)式同樣的減壓效果；另外對(duì)側(cè)置釘選擇從肌間隙入路，保護(hù)了對(duì)側(cè)的椎旁肌。綜上所述，單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式可以減緩術(shù)后相鄰節(jié)段椎體退變速度、降低術(shù)后脊柱繼發(fā)不穩(wěn)和遺留腰背痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

兩組患者均給予雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間隙cage+自體骨植骨融合，筆者認(rèn)為盡管單側(cè)椎板切除較傳統(tǒng)PLIF減壓術(shù)式對(duì)脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷更小，但對(duì)于常見的退變性腰椎管狹窄患者多合并不同程度的椎體不穩(wěn)，而脊柱后柱的損傷會(huì)加重椎體不穩(wěn)，這增加了單純椎間植骨不融合的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也使得患者術(shù)后臥床時(shí)間增加，血栓及墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[13]；而內(nèi)固定+椎間隙cage+自體骨植骨融合降低了以上風(fēng)險(xiǎn)，并且有利于增加術(shù)后椎體穩(wěn)定性、恢復(fù)椎管容量和形態(tài)、維持椎間隙高度、椎間孔直徑和腰椎生理前凸、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、提高植骨融合率[14]。

但筆者發(fā)現(xiàn)此術(shù)式仍有一定的局限性：①對(duì)側(cè)潛行減壓時(shí)，由于“穹窿”樣空間有限，術(shù)中僅能直視觀察到神經(jīng)根起始部，無法觀察到神經(jīng)根管全貌，因此對(duì)于雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)聚嚴(yán)重、雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄、椎間盤向癥狀輕側(cè)突出并伴鈣化者且導(dǎo)致雙下肢癥狀者(以一側(cè)為重)，此術(shù)式不合適；②椎管內(nèi)靜脈叢嚴(yán)重迂曲產(chǎn)生壓迫者，特別是靜脈叢位于硬膜囊的腹側(cè)無法顯露時(shí)，術(shù)中無法切除或出血無法壓迫止血(或雙極電凝止血)應(yīng)立即更換術(shù)式，選擇能完全充分顯露對(duì)側(cè)椎管的全椎板減壓術(shù)式。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于雙下肢癥狀以一側(cè)為重、主要病變位于癥狀重側(cè)、病變節(jié)段≤2的腰椎管狹窄者，單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)式在臨床上治療腰椎管狹窄癥安全有效，且相較于傳統(tǒng)PLIF減壓手術(shù)具有損傷小、減緩術(shù)后相鄰節(jié)段椎體退變速度、降低術(shù)后脊柱繼發(fā)不穩(wěn)和腰背痛的優(yōu)點(diǎn)。

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Comparison of clinical efficacy of unilateral laminectomy for bilateral decompression operation versus traditional posterior lumbar interbody fusion operation for lumbar spinal stenosis

Lü Ao1， XU Yuxin1, Huang xiaogang1, GUO Weimin2, SHANG Yong1*

(1DepartmentofOrthopaedics,AirforceClinicalHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Beijing100142,China；2ChinesePLAGeneralHospital;*Correspondingauthor，E-mail：shangygood1@163.com)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of unilateral laminectomy for bilateral decompression(ULBD)operation versus traditional posterior lumbar interbody fusion(PLIF) operation in the treatment of lumbar spinal stenosis(LSS).MethodsA retrospective analysis was performed in 33 cases of LSS treated with ULBD operation(ULBD group) and 41 cases treated with traditional PLIF operation(PLIF group) from March 2014 to March 2015. The clinical indicators were compared between two groups, including actual operation time，intraoperative blood loss, volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time，visual analogue scale(VAS)，JOA score of the lumbar vertebra，and postoperative X-ray or CT scan of lumbar vertebra.ResultsAll patients were followed up for 12-24 months. There was no significant difference in actual operation time between two groups(P>0.05). The intraoperative blood loss, volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time in ULBD group were all significantly lower than those in PLIF group(P<0.05). The VAS and JOA score of lumbar vertebra showed no significant difference at 5 d after the operation between the two groups(P>0.05). VAS score in ULBD group was lower than those in PLIF group at 12 month after the operation(P<0.05), while JOA score was significantly higher. Both the X-ray and CT scan of the lumbar vertebra showed that the fusion rate in the intervertebral space had no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionUnilateral laminectomy for bilateral decompression operation is safe and effective in the treatment of LSS.It has lower intraoperative blood loss, postoperative suction drainage，postoperative bed time than the traditional PLIF decompression surgery. Moreover, it also has the advantages of minimal injuries, slowing down the degeneration rate in vertebral bodies between adjacent spinal segments and decreasing the possibility of secondary instability of the spine and low back pain after operation.

unilateral laminectomy； bilateral decompression； posterior lumbar interbody fusion(PLIF)； postoperative intractable low back pain； lumbar spinal stenosis(LSS)

全軍后勤“十二五”重點(diǎn)基金資助項(xiàng)目(CKJ11J020)

呂奧，男，1992-07生，在讀碩士，E-mail：kuaige96@yeah.net.

2016-08-25

R681.5

A

1007-6611(2017)01-0072-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.017