(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

化療患者留置PICC常見并發(fā)癥護理分析

李 瑾

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

目的探討惡性腫瘤化療患者留置PICC的常見并發(fā)癥護理方法。方法回顧性分析56例化療患者留置PICC后并發(fā)癥發(fā)生情況，對發(fā)生原因進行分析并行相應的護理措施。結果54例1次置管成功，1例首次失敗經(jīng)二次穿刺成功,1例導管異位。56例全部順利完成化療療程后拔管，8例發(fā)生穿刺點滲血，7例發(fā)生靜脈炎，3例發(fā)生穿刺點局部軟組織感染，11例發(fā)生導管堵塞，全部經(jīng)相應的護理措施后癥狀緩解。結論高度的責任心、認真的護理操作、良好的健康教育、及時的護理觀察、正確的維護方法及有效的護理干預可以減少PICC置管并發(fā)癥發(fā)生，延長PICC的使用壽命。

化療患者；PICC；并發(fā)癥；護理

化療是治療惡性腫瘤的臨床常用方法，化療病程較長，化療藥物對血管刺激性大。傳統(tǒng)的淺靜脈反復穿刺給藥方法極易對外周靜脈及局部組織造成破壞，不僅給患者帶來痛苦，還影響治療的開展。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)是指從手臂外周靜脈進行穿刺置入導管，使導管尖端到達靠近心臟的大靜脈，一般選取手臂的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈進行穿刺[1]。PICC的使用使化療藥物直接到達大靜脈，稀釋迅速，不僅可以避免化療藥物對外周靜脈的刺激，避免化療藥物外滲破壞周圍組織，更避免了反復穿刺，極大的緩解了患者的痛苦，提高患者的生活質量。PICC留置過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，是延長PICC使用時間的關鍵。本文回顧性分析山西省腫瘤醫(yī)院56例惡性腫瘤化療患者留置PICC并發(fā)癥發(fā)生的原因及采取的護理干預措施。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月進行化療的56例患者為研究對象，其中男31例，女25例，年齡17～62歲，平均(35.7±4.7)歲。食管癌6例，肺癌27例，胃癌10例，淋巴瘤13例。17例為首次接受化療，39例為多次接受化療。

1.2 方法

PICC置管前對患者血常規(guī)、凝血時間、D-二聚體等進行檢查，檢查患者凝血狀態(tài)，是否適宜留置PICC。在留置PICC前向患者及家屬講明PICC優(yōu)勢及相關風險，征得患者同意并簽署知情同意書后行PICC置管。本研究均采取4Fr導管進行穿刺，嚴格遵循無菌操作技術原則，執(zhí)行PICC規(guī)范化操作流程，經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺將導管置入達上腔靜脈，依據(jù)測量長度對導管進行修剪固定，胸部X線檢查確定導管末端所處位置并進行記錄。置管成功后第一個24 h進行換藥，觀察有無感染、滲血，之后每5 d換藥1次，如包扎敷料脫落、潮濕或穿刺部位紅腫、皮疹等情況縮短換藥間隔。每次輸液后使用20 mL生理鹽水沖管。

2 結果

54例1次置管成功，1例首次失敗經(jīng)二次穿刺成功,1例導管異位，術后X線復查，進入右心房，未引起心律失常，X線下將導管拔除至上腔靜脈內(nèi)。置管時長28～180d，平均(80.5±11.2)d。56例全部順利完成化療療程后拔管，其中8例發(fā)生穿刺點滲血，7例發(fā)生靜脈炎，3例發(fā)生局部軟組織感染，11例發(fā)生導管堵塞，經(jīng)相應的護理措施后癥狀全部緩解。

3 討論

3.1 穿刺點滲血

本次研究中8例出現(xiàn)穿刺點滲血。4例為化療過程中凝血功能變差導致穿刺點滲血，給予滲血部位冷敷，壓迫止血后好轉。3例因置管后活動過度引起穿刺點滲血，給予穿刺部位換藥，加壓包扎并對穿刺肢體進行24 h限制活動[3]，避免提重物后明顯改善。1例為穿刺后穿刺點即滲血，對于穿刺點進行指壓10～15 min，未見明顯改善后給予冷敷，再用明膠海綿對穿刺點進行壓迫，無菌敷料覆蓋后使用彈力繃帶加壓固定，并對穿刺肢體進行24 h限制活動，好轉。穿刺點滲血首先考慮患者因化療凝血功能出現(xiàn)異常；其次因為患者置管后過度活動或負重導致；第三，化療藥物多為化學及生物堿制劑，pH值低、濃度高、刺激性強，在殺傷腫瘤細胞的同時對正常細胞及組織亦有一定損傷，使血管內(nèi)膜的通透性增加[2]。針對患者穿刺部位滲血的發(fā)生原因，在化療期間注意對患者血常規(guī)、凝血時間、D-二聚體等進行檢查，監(jiān)測患者凝血功能，減少滲血風險發(fā)生；其次在置管后注意對患者患肢活動進行限制以減少滲血的發(fā)生。

3.2 靜脈炎

靜脈炎是PICC置管常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于置管后72 h，表現(xiàn)為局部紅腫、可觸及條索狀硬結并伴有壓痛。本研究中7例發(fā)生脈炎，積極采取相應護理措施，適當抬高患肢，減少肢體活動，使用濕熱敷，4次/d，每次20 min；或者使用紅外線局部理療或藥膏外敷，癥狀均在1周后緩解。分析原因可能為置管時送管速度過快，對血管內(nèi)膜及靜脈瓣造成損傷；還有可能為無菌手套中滑石粉會刺激血管；第三可能為患者肢體過度活動引起。為減少靜脈炎的發(fā)生，針對諸多原因，先使用稀釋后的肝素與地塞米松混合液浸泡PICC導管[3]，置管前注意將手套上的滑石粉洗干凈，置管時勻速、輕柔，置管后限制肢體活動，避免靜脈炎的發(fā)生。

3.3 感染

本次研究中3例出現(xiàn)穿刺點局部軟組織感染，表現(xiàn)為穿刺點疼痛，周圍紅腫，局部皮溫升高，有時可見分泌物。其中1例接受化療后白細胞降低明顯，穿刺點出現(xiàn)紅腫及少量分泌物； 1例體型較胖，肢體活動過多致穿刺部位穿刺管摩擦及汗液刺激引起穿刺部位感染；1例患有糖尿病血糖控制不佳。3例均給予積極換藥、抗感染治療后緩解。分析原因，首先，可能因操作時無菌操作觀念不強；其次，患者在接受化療后自身免疫力降低引起[4]；第三，穿刺點滲血、穿刺部位出汗較多、患者肢體活動過多導致導管松動同局部軟組織摩擦等使細菌通過皮損處進入引起感染；第四，患者血糖控制不佳也是容易誘發(fā)感染的一個原因。為預防穿刺部位軟組織感染的發(fā)生，護理人員首先在置管時嚴格進行無菌操作，置管后注意對穿刺部位的觀察，對穿刺肢體活動進行限制，出汗較多或敷料松動及時給予更換，對于血糖控制不佳的患者進行督促、教育，確保血糖水平的控制。

3.4 導管堵塞

導管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，增加患者痛苦的同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔，增加了護理人員的工作量。本研究中11例發(fā)生了導管堵塞，其中7例發(fā)生不完全堵塞，給予先采用脈沖式?jīng)_管，脈沖式?jīng)_管無法緩解時即向導管內(nèi)緩慢注入5 000U/mL尿激酶0.5～0.6 mL，保留20～30 min，輕輕回抽，回抽通暢后立即用20 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。經(jīng)此方法處理后7例導管不完全堵塞患者通管成功。4例發(fā)生導管完全堵塞，給予使用負壓方式再通，先接好三通，一直臂接已配好的尿激酶溶液(5 000U/mL)，側臂接空20 mL注射器，先使導管與側臂相通，回抽注射器活塞5～10 mL，然后迅速將三通打開成兩直臂相通，導管內(nèi)的負壓會使尿激酶溶液吸入導管內(nèi)若干，20～30 min后將側臂空注射器與導管相通，回抽注射器將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，回抽成功后迅速換上已抽好生理鹽水的注射器以脈沖式徹底沖洗導管。3例在多次操作后成功通管，1例未能通管成功，選擇拔管處理，拔管時注意避免暴力拔管使導管發(fā)生斷裂。注意觀察導管是否完整。導管堵塞原因分析[5]，首先考慮腫瘤患者機體多處于高凝狀態(tài)，有研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的風險比正常人高7倍[6]；其次患者接受化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，導致靜脈壓力升高血液返流，或者PICC導管中三向瓣膜受損，血液返流，導致導管堵塞；第三為管道維護方法不當，在輸注高黏度液體或血液制品后沖管、封管方法不當導致導管堵塞。為減少導管堵塞的發(fā)生，對患者及家屬做好關于導管維護與日常注意事項的健康教育?；熎陂g護理人員注意觀察導管，沖管不暢時注意檢查導管是否發(fā)生打折或患者體位不當?shù)仍?。沖管時采用脈沖式?jīng)_管沖凈導管內(nèi)殘留藥物，封管時注意保證正壓封管，減少導管堵塞幾率。

4 小結

高度的責任心、認真的護理操作、良好的健康教育、及時的護理觀察、正確的維護方法及有效的護理干預可以減少PICC置管的并發(fā)癥，延長PICC的使用壽命。同時對于臨床發(fā)生的問題應及時進行匯總，組織護理人員進行討論、分析、改進，這樣才能使PICC更好的應用于臨床，減少患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升護理質量。

[1] 申巧紅，李曉芳，?？←?，等．PICC在惡性血液病患者的應用及體會[J]．中國實用護理雜志，2013，29(22)：120.

[2] 胡德紅，劉婉明，高國貞.護理干預對化療患者PICC置管穿刺點出血預防效果觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2015,5(14)：80.

[3] 范植蓉,王 虹.肝素鈉和地塞米松浸泡PICC 導管預防機械性靜脈炎[J].中華護理雜志，2010，25(23)：46-47.

[4] 馮玉玲，徐 偉，余海哄，等．8例化療間歇期患者PICC 導管相關性血流感染的觀察與護理[J].中華護理雜志,2011，46(3)：294-295.

[5] 李彩云,柴長梅,曹慶榮.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].臨床護理雜志,2011,10(10):22-23.

[6] 王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進展雜志，2006,4(1)：39-46.

本文編輯：王立鈞

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1671-0126(2017)05-0081-03

李 瑾，女，護師，從事臨床護理工作