(山西職工醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030012)

21例隱球菌性腦膜炎誤診分析

鄭 寧

(山西職工醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030012)

目的分析隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，以降低誤診率和致殘率。方法選取21例隱球菌性腦膜炎患者作為研究對象，回顧性分析入院后行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，治療過程中檢測腦脊液細(xì)胞學(xué)和常規(guī)生化變化情況入院前誤診病種、治療及隨訪結(jié)果。結(jié)果隨訪1年，21例患者中存活13例，其中肢體障礙2例，視力障礙3例，死亡8例，病死率為38%，均經(jīng)抗真菌治療，17例給予兩性霉素+5-FC治療，治愈12例，4例予大扶康治療，治愈1例。結(jié)論本研究顯示確診時間的長短與預(yù)后有相關(guān)性，確診越早治療越及時預(yù)后越好。

誤診；臨床分析；隱球菌性腦膜炎

隱球菌性腦膜炎是由隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染。近年來，隨著免疫抑制劑、激素、抗生素的廣泛應(yīng)用，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢，早期診斷和治療是增加治愈率，減少致殘率和死亡率的關(guān)鍵。由于其臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)和生化檢查缺乏特異性，醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)、鑒別診斷能力相對有限，容易誤診，文獻(xiàn)報道初診誤診率高達(dá)76%[1]。某院2000～2016年收治了21例隱球菌性腦膜炎患者，入院前全部出現(xiàn)了誤診，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2000～2016年收治的21例隱球菌性腦膜炎患者，入院前全部出現(xiàn)了誤診，男15例，女6例，年齡5～81歲，平均(48±9.6)歲，本組4例有原發(fā)疾病,：乙肝患者1例；腎移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑1例；HIV攜帶者1例；腫瘤患者1例。本組早期誤診為結(jié)核性腦膜炎11例、病毒性腦膜炎6例、神經(jīng)炎2例、腦膜癌1例、腦中風(fēng)1例。誤診后分別給予相應(yīng)治療，應(yīng)用甘露醇后稍有緩解但隨著病情進(jìn)展頭疼等癥狀繼續(xù)加重，2012年之前未開展腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查之前只能用墨汁染色法檢查，陽性率較低，多數(shù)需連續(xù)送檢數(shù)次才發(fā)現(xiàn)隱球菌，2010年以后應(yīng)用腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)以來陽性率大大提高。有1例長期誤診為神經(jīng)炎的患者入院時已經(jīng)昏迷，因確診太晚，一直未清醒而死亡。有2例入院時出現(xiàn)下肢癱瘓和大小便失禁等脊髓膜炎癥狀，后加重死亡，1例合并化膿性腦膜炎搶救無效死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱19例，體溫波動于37～39℃；所有患者均有頭痛癥狀，以持續(xù)性劇痛為主，2例頭疼特別劇烈；13例伴有嘔吐；視力模糊、逐漸下降10例；嗜睡、昏迷7例；未不出現(xiàn)腦膜刺激征陽性；巴彬斯基征陽性8例；20例出現(xiàn)視乳頭水腫；下肢癱瘓2例。

1.3 方法

19例為無色、透明，2例混濁、微黃；白細(xì)胞數(shù)<100×106/L 3例，(101～200)×106/L 8例，(201～300)×106/L 8例，>300×106/L 2例；所有患者均有顱內(nèi)壓增高，為210～660 mmH20，11例>300 mmH20；蛋白<1.5 g/L 18例，>1.5 g/L 3例；葡萄糖O.03～2.01 mmol/L；氯化物92.8～112.1 mmol/L；離心涂片墨汁染色或腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)(圖1)找到隱球菌或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌而確診。

圖1 瑞吉染色 10×100

2 結(jié)果

21例中存活13例，其中肢體障礙2例，視力障礙3例，死亡8例，病死率為38%，均經(jīng)抗真菌治療，17例給予兩性霉素+5-FC治療，治愈12例，4例予大扶康治療，治愈1例。

3 討論

本組患者誤診為結(jié)核性腦膜炎的比例最高，在隱球菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行鑒別時，單純從臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)、生化來看，兩種疾病是沒有特異性差別的，所以應(yīng)反復(fù)進(jìn)行腦脊液檢查尋找隱球菌。臨床上較長時間尋找不到病原學(xué)的證據(jù)時，經(jīng)常先按結(jié)核性腦膜炎治療，但是不能放棄繼續(xù)尋找隱球菌，激素的應(yīng)用也要十分謹(jǐn)慎。其次誤診為病毒性腦膜炎比率也較高，考慮一方面接診醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)有缺陷，對于隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的腦脊液生化結(jié)果之間的差異不是很熟悉，隱球菌性腦膜炎一般表現(xiàn)為蛋白中度升高，葡萄糖和氯化物中度減低，而病毒性腦膜炎的腦脊液蛋白正常或稍高，葡萄糖和氯化物一般是正常的。另一方面是檢驗(yàn)條件落后，無墨汁染色及腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)。由于隱球菌性腦膜炎可有明顯的視力障礙，所以2例誤診為神經(jīng)炎而就診于眼科，由于眼科缺少神經(jīng)內(nèi)科的經(jīng)驗(yàn)而造成誤診。腫瘤患者是消耗性疾病，由于免疫力低而感染隱球菌，造成1例感染隱球菌的腫瘤患者患者誤診為腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起的腦膜癌。

在腦脊液中找到隱球菌是隱球菌性腦膜炎確診的依據(jù)。常用的診斷方法敏感性低，由于不能及時診斷而延誤治療，導(dǎo)致病死率及致殘率居高不下。國內(nèi)報道有的患者第8次及第19次才找到隱球菌[1]。直接涂片墨汁染色是傳統(tǒng)的檢測方法，在發(fā)病的早期鏡檢常無異常，誤診率在90%左右，陽性率為54%～74%，常需反復(fù)多次送檢才能找到隱球菌[2]。離心涂片墨汁染色由于濃縮了隱球菌，起到了提高陽性率作用。Antionori 等[3]報道腦脊液中隱球菌抗原檢測的陽性率為94.1%，但是高濃度隱球菌抗原所致的鉤帶現(xiàn)象和體內(nèi)未知非特異性蛋白對隱球菌抗原的掩蓋效應(yīng),可引起假陰性，結(jié)核患者血清可引起隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)假陽性[4]，假陰性、假陽性的問題無法解決。腦脊液細(xì)胞學(xué)瑞吉染色法可以在油鏡下十分清晰地觀察到隱球菌的特殊形態(tài)，由于收集細(xì)胞起到了濃集的作用，多成堆分布,早期陽性率為84%～100%[5]，在所有檢測方法中陽性率是最高的。

隱球菌性腦膜炎近些年有增高趨勢，這與慢性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等消耗性疾病的增加，長期廣泛應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗癌藥物有關(guān)。對于易感人群，要充分考慮隱球菌性腦膜炎的可能[5]。本研究顯示確診時間的長短與預(yù)后有相關(guān)性，確診越早治療越及時預(yù)后越好。

在以下情況下需警惕隱球菌性腦膜炎可能：a)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，腦脊液葡萄糖、氯化物中度減低，沒有腦外結(jié)核灶，抗癆治療無效者；b)亞急性或慢性起病，頭痛進(jìn)行性加重，視乳頭水腫，視力下降者；c)有基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)差或長期應(yīng)用抗生素或激素者；d)腦膜炎患者家中或鄰居有養(yǎng)鴿或其他鳥類嗜好的。以上都應(yīng)反復(fù)多次在腦脊液中尋找病原學(xué)證據(jù)。醫(yī)生應(yīng)充分詢問病史，細(xì)致體格檢查，綜合分析檢查結(jié)果，盡量減少誤診。

[1] 賈 軍,田 強(qiáng),曾明珍,等.新型隱球菌性腦膜炎四例誤診報告[J].臨床誤診誤治,2017,30(5):35-37.

[2] 李幽然,張國軍.腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對顱內(nèi)感染的診斷價值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2014,21(4):474-478.

[3] Antinori S,Radice A,Galimberti L,et al.The Role of Cryptococcal Antigen Assay in Diagnosis and Monitoring of Cryptococcal Meningitis[J].J Clin Microbiol,2005,43(11):5828-5829.

[4] 陶 露,周文明.誤診為結(jié)核性腦膜炎的隱球菌腦膜炎1例[J].中國真菌學(xué)雜志,2017,12(3):156-158，161.

[5] 于利利,陳永敏,廖小平,李其富,陳志斌,王淑榮,馬 琳.新型隱球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2017,30(1):35-38.

本文編輯：王知平

R519.4

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1671-0126(2017)05-0042-02

鄭 寧，女，實(shí)驗(yàn)師，從事實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作