曲春艷，曲秀芬

·前沿進展·

焦慮和抑郁與心律失常關(guān)系的研究進展

曲春艷1，曲秀芬2

近年研究發(fā)現(xiàn)，心理障礙尤其是焦慮和抑郁在心律失常的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心血管疾病患者心理障礙問題逐漸受到臨床關(guān)注。精神因素刺激、情緒不穩(wěn)定均與心律失常密切相關(guān)，而心律失常臨床癥狀、治療費用、預(yù)后不良等也可導(dǎo)致心理障礙。本文主要綜述了焦慮和抑郁與心律失常關(guān)系的研究進展，以指導(dǎo)臨床心理干預(yù)及軀體疾病治療。

心律失常；焦慮；抑郁；綜述

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心理障礙是心內(nèi)科就診患者的常見表現(xiàn)。BIRKET-SMITH等[1]通過對內(nèi)科門診就診患者進行心理狀況篩查發(fā)現(xiàn)，心理障礙者占40%，其中7.0%的患者存在焦慮、12.7%的患者存在抑郁。臨床研究表明，心律失常患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀輕者可無任何軀體和心理不適，癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、大汗、頭昏、暈厥甚至猝死等[2]。焦慮、抑郁可引起胸悶、心悸等軀體癥狀，易與心律失?；煜o疾病的診斷和治療帶來一定困擾[3]。目前，我國心血管內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙的認識不足，導(dǎo)致很多心理障礙患者未得到及時診斷、有效治療。本文主要綜述焦慮和抑郁與心律失常關(guān)系的研究進展，以指導(dǎo)臨床心理干預(yù)及軀體疾病治療。

1 焦慮和抑郁與心律失常的關(guān)系

1.1 焦慮和抑郁與功能性房性、室性期前收縮的關(guān)系 非器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生期前收縮稱為功能性期前收縮，是臨床常見的心律失常類型。大多數(shù)情況下功能性期前收縮無嚴(yán)重危害，但部分患者因軀體不適癥狀(如心前區(qū)不適、心悸、胸悶等)而產(chǎn)生焦慮、抑郁，從而影響患者的工作和生活。頻發(fā)室性及房性期前收縮可通過影響心臟舒張及收縮功能而導(dǎo)致左心室擴張，從而影響心功能；頻發(fā)室性期前收縮可使中老年無器質(zhì)性心臟病患者心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，常表現(xiàn)為心臟擴大，甚至進展為心律失常性心肌病[1]。毛家亮等[4]研究結(jié)果顯示，室性期前收縮患者采用抗焦慮抑郁治療后，雖然室性期前收縮程度無明顯改善，但胸悶、心悸等軀體癥狀明顯改善，房性期前收縮發(fā)作次數(shù)明顯減少；提示胸悶、心悸等軀體癥狀可能是由焦慮抑郁引起，房性期前收縮可能與焦慮抑郁有關(guān)。

1.2 焦慮和抑郁與心房顫動的關(guān)系 普通人群心房顫動發(fā)病率為0.4%～1.0%，且隨著年齡增長心房顫動發(fā)病率逐漸升高，80歲以上人群心房顫動發(fā)病率高達10%[5]。目前的研究表明，心房顫動患者常伴有恐懼、抑郁、焦慮、人格障礙等心理障礙[6]，其中抑郁和焦慮最常見，合并抑郁者占33%，合并輕度焦慮者占28%，合并重度焦慮者占38%。另一項研究發(fā)現(xiàn)，11.5%的心房顫動患者合并嚴(yán)重焦慮[7]。VON EISENHART等[8]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動患者較陣發(fā)性心房顫動患者更易發(fā)生抑郁；此外，女性心房顫動患者抑郁發(fā)生率高于男性心房顫動患者，這與女性特殊心理有關(guān)[9]。相關(guān)研究通過對心臟手術(shù)后或電復(fù)律后心房顫動患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁可增加心房顫動復(fù)發(fā)率[10-11]。LAMPERT等[12]研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者存在負面情緒時心律失常發(fā)作頻繁，高興時心律失常發(fā)作較少。綜合上述觀點認為，抑郁和焦慮等心理障礙可能與心房顫動有關(guān)。

1.3 焦慮和抑郁與冠心病心律失常的關(guān)系 據(jù)相關(guān)文獻報道，國外住院患者中冠心病合并抑郁者占17%～27%[13]。我國一項包括5 236例住院冠心病患者和1 353例社區(qū)冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示，住院冠心病患者抑郁患病率為51%，社區(qū)冠心病患者抑郁患病率為34.6%～45.8%，其中重度抑郁者占3.1%～11.2%[14]。也有相關(guān)研究顯示，冠心病患者抑郁患病率為31%～45%，其中重度抑郁者占15%～20%[15]；心肌梗死患者抑郁患病率約為40%[16]。急性心肌梗死屬于心血管內(nèi)科急危重癥，可嚴(yán)重威脅人類健康，因其具有發(fā)病急劇、進展迅速、致殘及致死率高等特點而備受臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。研究表明，約1/3的住院急性心肌梗死患者受焦慮、抑郁等心理障礙的影響[17]。一項大樣本量隊列研究顯示，伴有焦慮、抑郁及混合障礙的患者首次急性心肌梗死發(fā)病率增加了20%～30%[18]。祝玫玉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者房性期前收縮、短陣房性心動過速、室性期前收縮、心室顫動及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與焦慮密切相關(guān)，分析原因可能為急性心肌梗死患者因體驗到劇烈疼痛和瀕死感，且在對自身病情、治療費用及預(yù)后等情況了解后不可避免地產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至恐懼等心理障礙。

1.4 焦慮和抑郁與心力衰竭心律失常的關(guān)系 據(jù)統(tǒng)計資料顯示，80%以上的心力衰竭患者是老年人，慢性心力衰竭患者由于服藥周期長、再入院率高、軀體功能狀態(tài)差、社會功能減退而導(dǎo)致抑郁發(fā)病率升高，慢性心力衰竭患者抑郁發(fā)病率為31.0%～77.5%[20]，心力衰竭住院患者抑郁發(fā)病率為35%～40%[21]，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故慢性心力衰竭合并抑郁越來越受到臨床醫(yī)生的重視。有研究顯示，與無焦慮、抑郁患者相比，單純抑郁和同時患有抑郁及焦慮患者主要終點風(fēng)險升高[22]。因此，了解心力衰竭患者焦慮、抑郁發(fā)生情況對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

1.5 心律失常介入相關(guān)的焦慮、抑郁

1.5.1 起搏器植入術(shù)后焦慮、抑郁 近年來，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯而植入心臟起搏器的患者越來越多，由此引發(fā)的心理問題也不容忽視。一項調(diào)查134例心臟起搏器植入術(shù)后患者焦慮情況的研究發(fā)現(xiàn)，80.6%的患者出現(xiàn)焦慮，其中51.5%的患者為癥狀性焦慮[23]。UDO等[24]對心臟起搏器植入術(shù)后患者隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)約59%的患者存在焦慮，約43%的患者存在抑郁，且患者心理健康狀況較差、生活質(zhì)量普遍較低。分析原因可能為患者對心臟植入裝置缺乏了解及對心臟起搏器認識不足，認為植入心臟起搏器后不能正常生活及工作，行為活動受到限制，擔(dān)心起搏器受外界環(huán)境影響、起搏器電量耗盡及電極脫落、術(shù)后并發(fā)癥、未來更換起搏器而需要再次支付治療費用等。

植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)是心源性猝死一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效方法，其不僅能在心動過緩時支持起搏，還能自動識別、正確診斷各種惡性室性心律失常，并迅速給予準(zhǔn)確治療。臨床研究顯示，心臟性猝死高風(fēng)險患者植入ICD后病死率可降低30%～54%[25]。盡管植入ICD可有效預(yù)防心律失常所致死亡，但患者可能發(fā)生心理障礙。有研究顯示，植入ICD后患者焦慮發(fā)生率為38%、抑郁發(fā)生率為20%、創(chuàng)傷后應(yīng)激發(fā)生率為21%[26]；此外，患者植入ICD后生活方式及軀體活動受限，包括駕車、工作、運動受限及性生活減少[27-30]，ICD頻繁放電導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、恐懼，從而影響患者的生活質(zhì)量[31]。KIKKENBORG等[32]通過對499例行ICD植入術(shù)的患者隨訪15個月發(fā)現(xiàn)，患者病死率升高與焦慮、健康評分低、身體疲乏及生活質(zhì)量低密切相關(guān)。焦慮可觸發(fā)ICD放電[33]，而ICD放電又可使患者發(fā)生焦慮[34]，兩者互為因果、相互促進。因此，心臟裝置植入術(shù)后患者精神心理狀態(tài)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

1.5.2 射頻消融術(shù)后焦慮、抑郁 射頻消融術(shù)是以電生理檢查為基礎(chǔ)，采用導(dǎo)管向心腔內(nèi)引起心律失常的特定位置釋放射頻電流，使相應(yīng)部位發(fā)生凝固性壞死，進而破壞異常傳導(dǎo)通路或心律失常起源點的介入性技術(shù)。射頻消融術(shù)具有并發(fā)癥少、成功率高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，已成為目前治療心律失常的首選治療方法[35-36]。但射頻消融術(shù)在治療心律失常時會導(dǎo)致不同程度的心理障礙。射頻消融術(shù)前患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、敵對、偏執(zhí)、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感等心理障礙，分析原因主要為患者擔(dān)心手術(shù)及其并發(fā)癥，其次是由于心律失常反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[37]。而抑郁、焦慮能導(dǎo)致患者心肌供血不足，嚴(yán)重者甚至引發(fā)心臟性猝死，故射頻消融術(shù)前調(diào)整及改善患者心理狀態(tài)極為重要[38-39]。有研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)前存在嚴(yán)重焦慮及疼痛等表現(xiàn)的患者，行有效的心理干預(yù)后焦慮等心理障礙明顯緩解[40]。因此，對行射頻消融術(shù)的患者除藥物及手術(shù)治療外，心理干預(yù)同樣重要，臨床醫(yī)護人員應(yīng)通過積極有效的心理干預(yù)使患者保持最佳的精神狀態(tài)，以提高治療效果。

2 焦慮、抑郁引起心律失常的相關(guān)機制

2.1 自主神經(jīng)功能紊亂 交感神經(jīng)興奮和副交感神經(jīng)抑制被認為是心律失常與心理障礙產(chǎn)生聯(lián)系的基礎(chǔ)。抑郁可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，使機體兒茶酚胺水平升高、心率增快、血壓升高、心肌收縮增強、心肌耗氧量增加，從而導(dǎo)致室性心動過速、心室顫動及心源性猝死等不良心血管事件[41]。心率變異性可反映自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性，當(dāng)自主神經(jīng)功能失調(diào)時心律變異性降低[42]。CARNEY等[43]研究證實，心肌梗死后抑郁患者心率變異性降低，尤其是24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測的極低頻率光譜。心率變異性降低后交感神經(jīng)張力增高，可降低心室顫動閾值；此外，急性心肌梗死后由于心肌供血不足等原因而導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能減退，交感神經(jīng)活性亢進，最終引起自主神經(jīng)功能紊亂[44]。同時伴有焦慮、抑郁可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性進一步加強，迷走神經(jīng)活性明顯下降，自主神經(jīng)功能失調(diào)更嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能失調(diào)引起心臟電活動紊亂，進而導(dǎo)致室性心動過速、心室纖顫及急性心肌梗死患者猝死[45]。

2.2 心臟復(fù)極化的穩(wěn)定性 情感因素可通過影響心臟復(fù)極化的穩(wěn)定性而導(dǎo)致心律失常。臨床研究表明，憤怒可誘發(fā)ICD患者T波電交替[46]；此外，憤怒可預(yù)測ICD患者室性心動過速/心室顫動[47]，表明憤怒通過誘導(dǎo)復(fù)極化不穩(wěn)定可在短期內(nèi)觸發(fā)室性心律失常。抑郁同樣可影響復(fù)極化，CARNEY等[48]研究顯示，心肌梗死后重度抑郁患者室性心律失常的標(biāo)記QT變異指數(shù)明顯高于心肌梗死后無抑郁患者。

2.3 腦-心偏側(cè)假說 大腦的特定區(qū)域可調(diào)節(jié)心律失常前情緒。Lane和Jennings提出的“腦-心偏側(cè)假說”認為，大腦半球中情緒的偏側(cè)優(yōu)勢和自主神經(jīng)傳入心臟表面的優(yōu)勢促成了復(fù)極化不穩(wěn)定和心臟性猝死[49]。CRITCHLEY等[50]通過觀察10例門診心臟病患者發(fā)現(xiàn)，右側(cè)偏側(cè)中腦活動與心電圖描記的復(fù)極化異常相一致。

焦慮和抑郁引起心律失常的機制除自主神經(jīng)功能紊亂、心臟復(fù)極化的穩(wěn)定性及腦-心偏側(cè)假說外，可能還與藥物治療依從性、生活方式改變有關(guān)。

3 小結(jié)

心律失常與焦慮、抑郁等心理障礙常同時存在，兩者互為因果、相互影響。因此，心律失常的治療效果和預(yù)后常受到心理障礙的影響。目前，心律失常發(fā)展過程中哪種心理障礙起主導(dǎo)作用尚不明確，未來還需要進一步研究證實。

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(本文編輯：謝武英)

Progress on Relationship between Anxiety，Depression and Arrhythmias

QUChun-yan1，QUXiu-fen2

1.GraduateSchoolofHarbinMedicalUniversity，Harbin150000，China2.TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150000，China

In recent years，systematical studies proved that，psychological disorders especially anxiety and depression play important roles in the genesis and development of arrhythmias；meanwhile as modern medical model transformation，psychological disorders in patients with arrhythmias gradually caught the attention of clinic.Mental factors stimulation and emotional instability are correlated with arrhythmias，in turn clinical symptoms，treatment expense and poor prognosis of arrhythmias may lead to psychological disorders.This paper reviewed the progress on relationship between anxiety，depression and arrhythmias，in order to provide guidance for clinical psychological intervention and body disease treatment.

Arrhythmia；Psychological；Anxiety；Review

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.027

2017-01-16；

2017-04-08)

1.150000黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

2.150000黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院