郭 琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院，上海 200031）

內(nèi)鏡下支架置入治療高位食管-氣管瘺的臨床護理

郭 琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院，上海 200031）

高位食管癌；食管-氣管瘺；覆膜金屬支架置入術(shù)；護理

高位食管癌晚期患者?？砂l(fā)生食管-氣管瘺，進而出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難、重度營養(yǎng)不良、進食嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。全覆膜食管金屬支架的臨床應(yīng)用改善了許多晚期食管癌患者的生活質(zhì)量［1-2］。高位食管癌因其病變位置解剖部位的特殊性，置入封堵術(shù)技術(shù)難度高，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能威脅患者生命；因此，該手術(shù)對于支架選擇、醫(yī)師置管操作及圍手術(shù)期護理要求較高。2015年5月—2016年10月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院（原徐匯區(qū)中心醫(yī)院）及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心采用內(nèi)鏡下全覆膜金屬支架置入封堵高位食管癌食管-氣管瘺25例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將臨床護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察2015年5月—2016年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院內(nèi)鏡中心及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心行“內(nèi)鏡下全覆膜金屬支架置入封堵術(shù)”的高位食管癌食管-氣管瘺患者25例。其中男17例，女8例；年齡45～90歲，平均年齡（65.3± 4.9）歲。所有患者均經(jīng)胃鏡下病理活檢明確診斷為食管癌，入院時存在吞咽困難、嗆咳和嚴(yán)重肺部感染，病變及瘺口上緣距中切牙距離15～22 cm。25例患者中，12例為放療后出現(xiàn)食管-氣管瘺，12例為腫瘤晚期浸潤出現(xiàn)食管-氣管瘺，1例發(fā)生食管-縱膈瘺。

1.2 手術(shù)材料及方法 手術(shù)器械采用Olympus GITH260胃鏡、Olympus超細胃鏡、美國Boston黃斑馬導(dǎo)絲、美國Boston擴張球囊、南京微創(chuàng)全覆膜可回收食管金屬支架，直徑16 mm，根據(jù)病變性質(zhì)、病變長度及病變位置選擇60～100 mm長度不等的支架。所有患者均在清醒狀態(tài)下完成支架置入術(shù)。如狹窄程度嚴(yán)重，給予超細胃鏡嘗試通過狹窄，如超細胃鏡仍無法通過，則選用球囊擴張。

1.3 結(jié)果及預(yù)后 25例患者共置入全覆膜金屬支架26個，均一次置入封堵成功。支架置入封堵后泛影普胺造影均顯示支架擴張良好，造影劑順利通過狹窄段，未見瘺口處造影劑外溢和擴散。術(shù)后，患者吞咽困難及嗆咳癥狀、肺部感染均明顯緩解或消失，未發(fā)生穿孔、大出血及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有23例患者主訴輕度胸痛，2 d后均自行緩解消失；2例出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛者予以口服散利痛0.45 g 2次／d，服用3 d后均緩解。1例患者術(shù)后第2天因運動后出現(xiàn)支架移位，于內(nèi)鏡下應(yīng)用異物鉗對支架位置進行調(diào)整復(fù)位，后續(xù)未發(fā)生支架移位、脫落等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 晚期癌癥患者多產(chǎn)生焦慮和恐懼，因此護理人員及時給予患者安慰、關(guān)心和鼓勵，耐心地向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、意義及術(shù)中配合的方法，消除和減輕患者緊張、焦慮、恐懼的心理，使患者術(shù)前處于最佳心理狀態(tài)，促使患者積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 做好術(shù)前各項常規(guī)檢查，如心電圖、肺部CT、彩超，出凝血時間、肝腎功能檢測等，進行詳細的內(nèi)鏡評估，同時向患者說明檢查的意義和注意事項。術(shù)前禁食24 h，術(shù)前5min予地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg肌肉注射，以促使患者鎮(zhèn)靜并減少分泌物。幫助患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑給予有效的抗生素進行抗感染治療。

2.1.3 加強口腔護理 指導(dǎo)患者術(shù)前3 d使用復(fù)方氯己定含漱液（口泰）進行口腔消毒，每次15 mL，保持含漱5 min以上，2次／d。

2.1.4 糾正營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂 癌性食管-氣管瘺患者往往因進食障礙致營養(yǎng)不良和脫水。25例患者血清白蛋白均低于25 g／L，其中2例白蛋白僅為14 g／L。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善患者的營養(yǎng)情況，糾正血清蛋白至30 g／L以上，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 插管前指導(dǎo) 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，予以心電監(jiān)護，去除假牙，告知患者術(shù)中配合的注意要點。因插管時刺激咽喉部，會使患者頻繁出現(xiàn)惡心等癥狀，囑其做深呼吸和吞咽動作。

2.2.2 病情觀察 術(shù)中密切觀察患者面部表情、面色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度情況，以及分泌物的色、質(zhì)、量等。積極鼓勵患者配合手術(shù)順利完成。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心等刺激癥狀時，及時去除其口腔分泌物；防止內(nèi)鏡誤入氣管引起嗆咳和誤吸。

2.2.3 手術(shù)方法及配合 進鏡時，指導(dǎo)患者放松、用鼻進行深呼吸，準(zhǔn)確測定狹窄和瘺口距門齒距離及病變長度。如狹窄程度嚴(yán)重，給予超細胃鏡嘗試通過狹窄，如超細胃鏡仍無法通過，則選用球囊擴張。擴張球囊時操作護士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑逐步緩慢加壓擴張，每次擴張壓力以1 ATM／bar依次遞增，同時護士要在直視和透視下嚴(yán)密觀察擴張病變及球囊壓痕，避免過度擴張而引起食管破裂或出血等并發(fā)癥。再次進鏡前護士協(xié)助準(zhǔn)確測量病變長度（中心點距門齒距離或瘺口大小及具體位置），熟練協(xié)助操作醫(yī)師在狹窄處快速插入導(dǎo)絲，退出胃鏡后，配合沿導(dǎo)絲插入輸送器。X線攝片確認(rèn)支架通過狹窄段后，操作護士根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整支架的正確位置，緩慢釋放支架，邊釋放邊調(diào)整至支架上下兩端外2～3 cm和瘺口位于支架中立處為宜。協(xié)助再次進胃鏡，觀察支架的位置、開放程度。退出胃鏡后，將支架外固定繩索通過鼻腔先用膠布固定在鼻翼處，繩索末端纏繞固定于紗條上，將繩索向后上方牽拉掛于耳廓上方，將紗條用膠布妥善固定在耳后。固定繩索通過鼻孔外側(cè)和耳廓上方的皮膚處需用透皮貼保護，以防局部皮膚機械性損傷。配合過程中，護士應(yīng)動作輕柔、操作精準(zhǔn)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后指導(dǎo) ①一般指導(dǎo)。術(shù)后24 h內(nèi)協(xié)助患者取半臥位以減少返流。告知患者術(shù)后會出現(xiàn)胸部不適，多表現(xiàn)為短期的輕度胸悶、胸痛，是由于狹窄部位被支架擴張所致，多數(shù)7 d內(nèi)可自行緩解。②飲食指導(dǎo)。術(shù)后禁食12 h后可進食流質(zhì)飲食，24 h后可進半流質(zhì)飲食；之后少量多餐逐步過渡，如無特殊情況，3 d后可進軟食。由于金屬支架熱脹冷縮的物理性質(zhì)，放置全覆膜金屬支架的患者忌進食溫度過低的食物和飲品，以防支架變形移位。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護理 術(shù)后在手術(shù)室觀察30 min，待生命體征平穩(wěn)后護送回病房。及時觀察患者有無出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥并予以及時處理。①出血。監(jiān)測患者生命體征，評估其嘔吐物及排便顏色，了解有無嘔血、黑便等出血的表現(xiàn)，如有異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。②食管支架移位。文獻報道，置入的食管支架存在一定移位風(fēng)險［3］。護士每班觀察患者耳鼻部支架固定繩索是否松動，如發(fā)現(xiàn)松動，予以輕提再固定，防止支架松動移位。同時加強飲食護理，指導(dǎo)患者少食多餐、細嚼慢咽，術(shù)后由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)，禁食冰冷食物，以防支架變形、移位和滑脫?；颊哌M食時注意觀察有無嗆咳、嘔吐等表現(xiàn)。25例患者中，有1例于術(shù)后第2天活動后出現(xiàn)嗆咳，查胸部平片提示支架向下移位，隨即于內(nèi)鏡下應(yīng)用異物鉗對支架位置進行調(diào)整至滿意，未再出現(xiàn)支架移位、脫落等情況。

2.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)予以止血劑、制酸劑、抗感染、抗返流及補液治療。術(shù)后24～48 h行食道造影劑檢查，了解支架位置、支架擴張情況，判斷支架有無移位及食道-氣管瘺封堵情況。

3 討論

3.1 合理的支架選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 由于高位食管癌病變部位解剖位置特殊，與氣管、大血管和神經(jīng)毗鄰，應(yīng)用全覆膜食管金屬支架治療時，患者術(shù)后耐受性差，易發(fā)生術(shù)后吞咽功能紊亂或嚴(yán)重吞咽障礙等，也可因支架壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難。Choi等［4］報道，高位食管癌支架置入術(shù)后胸痛和異物感的發(fā)生率為100%，認(rèn)為高位食管癌不宜行支架置入術(shù)。但通過臨床實踐觀察與總結(jié)認(rèn)為，食道支架規(guī)格及類型的選擇對支架置入封堵瘺口術(shù)后患者的耐受性有著關(guān)鍵性的影響。王軍亞等［5］對比了3組直徑分別為18 mm、16 mm和14 mm的全覆膜支架治療高位食管狹窄的臨床療效和并發(fā)癥，結(jié)果顯示，置入14 mm支架的患者更容易耐受術(shù)后疼痛及不適感。此次研究所納入的25例高位食管-氣管瘺患者均選用質(zhì)地稍軟、內(nèi)徑16 mm的全覆膜食管金屬支架，既能保證瘺口封堵和狹窄擴張，又考慮到患者的耐受情況。術(shù)后，2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸骨后疼痛，經(jīng)口服止痛藥物后疼痛有效緩解，其余患者術(shù)后不適感均于2 d內(nèi)自行緩解，未發(fā)生因疼痛無法耐受而取出支架等情況。

3.2 專業(yè)的圍手術(shù)期護理是手術(shù)成功的保證 目前，采用全覆膜食道金屬支架解除食道狹窄及封堵食管-氣管瘺口在臨床已得到普遍應(yīng)用并取得了良好效果，但高位食管疾病的支架應(yīng)用并不廣泛。高位食管-氣管瘺常并發(fā)于食管癌晚期，表現(xiàn)為嚴(yán)重嗆咳、吞咽困難及難以控制的肺部感染，患者常伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂。通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括針對性的心理疏導(dǎo)、及時的口腔清潔護理、幫助患者有效咳嗽咳痰、遵醫(yī)囑進行抗感染治療及營養(yǎng)支持治療等，可以及時清潔患者口腔內(nèi)分泌物，避免或減少口腔分泌物經(jīng)瘺口進入氣管，使患者營養(yǎng)不良及肺部感染等情況得以改善，為金屬支架封堵術(shù)創(chuàng)造良好條件。高位食管支架置入封堵技術(shù)要求較高，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者面部表情及生命體征。如患者出現(xiàn)劇烈疼痛時應(yīng)停止操作，同時給予其必要的安慰和鼓勵。術(shù)后通過耐心傾聽患者主訴，可及時了解并評估患者吞咽功能及胸部不適情況、及時觀察并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。向患者解釋術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的輕度胸悶、胸痛等的原因；針對2例出現(xiàn)嚴(yán)重胸骨后疼痛的患者，護士及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)師后，通過采取止痛治療癥狀得到有效緩解。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡下全覆膜金屬支架置入術(shù)對于高位食管癌食管-氣管瘺患者是一種安全、有效方法，可將瘺口完全封堵覆蓋、維持食管腔暢通，患者耐受性良好，且術(shù)后嗆咳、吞咽困難等相關(guān)癥狀可立即得到緩解。良好的圍手術(shù)期護理觀察與配合對于保證手術(shù)效果、促進患者肺部感染恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量等均有重要意義。

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［2］Park JJ，Lee YC，Kim BK，et al.Long-term clinical outcomes of self-expanding metal stents for treatment of malignant gastroesophageal junction obstructionsand prognostic factors for stent patency：effects of anticancer treatments［J］.Dig Liver Dis，2010，42（6）：436-440.

［3］吳齊，曹長琦，李士，等.512例覆膜自膨式金屬支架置入術(shù)治療惡性食管狹窄的回顧性研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，32（8）：509-513.

［4］Choi EK，Song HY，Kim JW，et al.Covered metallic stent placement in themanagementof cervical esophageal strictures［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（7）：888-895.

［5］王軍亞，李常侖，譚桂燕，等.不同直徑支架治療高位食管狹窄的近期療效研究［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2013，3（2）：24-27.

（本文編輯：裴 艷）

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1009-8399（2017）03-0071-03

2017-02-07

郭 琦（1975—），女，主管護師，大專，主要從事臨床護理。