錢葛平，陸春梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺患兒胃造瘺管1例護(hù)理

錢葛平，陸春梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

先天性食道閉鎖；食管氣管瘺；胃造瘺管；護(hù)理

食管閉鎖（esophageal atresia，EA）和食管氣管瘺（tracheo-esopheo fistula，TEF）可以單獨(dú)形式存在，但聯(lián)合畸形較多見，約占食管和氣管畸形的85%，是新生兒嚴(yán)重的先天性畸形之一，其圍生產(chǎn)期病死率為66.7%，其中新生兒7 d內(nèi)死亡所占比例為78.5%［1］。早期手術(shù)治療是食管閉鎖伴食管氣管瘺唯一的治療選擇。食管氣管瘺的復(fù)發(fā)，是術(shù)后最常見且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，患兒常表現(xiàn)為喂奶后咳嗽，唾液增多，易引起窒息和發(fā)紺，吞咽困難合并腹脹，反復(fù)發(fā)作性肺炎，無(wú)法及時(shí)行食管氣管瘺的修補(bǔ)術(shù)。針對(duì)這類病情，臨床上常行胃造瘺術(shù)，經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)給予患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況。由于新生兒特有的病理和生理特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理人員觀察病情和護(hù)理技術(shù)提出了更高的要求。做好胃造瘺管的觀察護(hù)理，對(duì)患兒的預(yù)后尤為重要。我院2016年收治了1例先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺的新生兒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，孕35+1周娩出，第1胎第1產(chǎn)，出生體重3 700 g，Apgar評(píng)分9～10分，其母因產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)?；純撼錾笊胍鳎形?，診斷為先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺、早產(chǎn)兒。外院行氣管食管瘺結(jié)扎術(shù)+食管端端吻合術(shù)。術(shù)后1個(gè)月患兒出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的反復(fù)咳嗽，胸部X線攝片提示肺炎，外院治療效果欠佳，轉(zhuǎn)入我院新生兒科抗感染治療?；純悍磸?fù)出現(xiàn)喂奶后青紫，血氧飽和度波動(dòng)，呼吸急促；予吸氧，禁食，靜脈補(bǔ)液，胃腸減壓持續(xù)引流中。行鋇餐示：吻合口輕度狹窄，伴食管氣管瘺形成，胃上翻。外科會(huì)診后，予胃鏡下行胃造瘺術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 胃造瘺管的護(hù)理

2.1.1 胃造瘺管的密閉式管理 術(shù)后患兒露出體外的胃造瘺管末端，無(wú)配套護(hù)帽，僅能采取紗布包裹后反折。該裝置易回流，易溢出，并污染被服。我科采取自制密閉式胃造瘺管，無(wú)菌透明，有利于觀察胃內(nèi)容物的返流，使管飼更方便、安全。采用一次性負(fù)壓引流袋的寶塔接頭連接胃造瘺管，距連接處適當(dāng)長(zhǎng)度，約5 cm處將導(dǎo)管剪斷，再連接一次性輸血皮條頭端接口，距離2 cm處連接Safeflow無(wú)針輸液接頭，瓣膜式開口可連接各種型號(hào)的注射器。根據(jù)2013年《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》，輸液泵間歇輸注法適用于胃食管返流患兒，每次輸注時(shí)間應(yīng)持續(xù)30～120 min，根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1～4 h輸注1次［2］。針對(duì)患兒胃食管返流的癥狀，進(jìn)行輸液泵間歇輸注法，管飼時(shí)應(yīng)用安慰奶嘴進(jìn)行吸允鍛煉。該裝置使造瘺管與體內(nèi)形成密閉狀態(tài)，患兒未出現(xiàn)不適和營(yíng)養(yǎng)液外漏的現(xiàn)象。

2.1.2 胃造瘺管的固定 采用高舉平臺(tái)法固定胃造瘺管，導(dǎo)管下面墊人工皮，防止導(dǎo)管對(duì)皮膚的壓迫造成損傷。為避免患兒哭鬧導(dǎo)致意外拔管，采用雙固定法，同時(shí)做好安慰奶嘴和包裹等安撫措施，每班交接，固定處一旦發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)重新固定，防止導(dǎo)管脫落，造成吻合口瘺。對(duì)患兒進(jìn)行搬運(yùn)或翻身操作過(guò)程中，保持動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行牽拉導(dǎo)管。

2.1.3 保持導(dǎo)管通暢 2014年JBI循證指南推薦的B級(jí)證據(jù)指出，為防止阻塞的發(fā)生，不管是否使用，所有導(dǎo)管須每日沖洗［3］。每次管飼前后均用溫開水沖洗造瘺管，避免使用鹽水，導(dǎo)致管道內(nèi)結(jié)晶并逐漸堵塞［4］。胃造瘺管的阻塞通常在喂養(yǎng)或喂藥時(shí)再次發(fā)生［5］。應(yīng)充分搗碎藥物并溶解后，用空針抽取注入管飼，并用溫開水沖洗導(dǎo)管，保持通暢。指南同時(shí)指出，處理管道堵塞的方法可用溫水［6］。管道注入5 mL溫水并夾管5 min。松開管道夾，使用低壓力嘗試抽吸。如果管道未堵塞，用溫水沖刷至潔凈。如果仍然堵塞，嘗試蘇打水或堿化酶。研究表明，溫水沖洗優(yōu)于其他解除阻塞的藥物［7］。經(jīng)過(guò)臨床管飼護(hù)理，患兒住院1個(gè)月余，未發(fā)生堵管。

2.1.4 保護(hù)造瘺口周圍皮膚 造瘺口是1個(gè)創(chuàng)面，應(yīng)注意防止感染，每次固定前用溫水擦洗，清潔造瘺口周圍的皮膚，干燥后采用新型的含銀敷料覆蓋。含銀敷料具有抗菌消炎作用，有助于管子滑動(dòng)所致的導(dǎo)管口炎性皮膚的愈合，可防止管口周圍因排異反應(yīng)產(chǎn)生的分泌物或肉芽。胃造瘺口皮膚感染發(fā)生率為5%～30%，通常由于營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍、細(xì)菌繁殖所引起，與腹壓增高導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液外滲有關(guān)［8］?？刹捎妹榔た蛋诤y敷料外，美皮康是一種水膠體敷料，吸收滲液后，其親水性顆?？尚纬深愃颇z的半固體物質(zhì)，附著于傷口基部，提供并維持有利于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境，預(yù)防胃液或營(yíng)養(yǎng)液滲漏導(dǎo)致的皮膚感染。每班發(fā)現(xiàn)敷料有滲液滲出應(yīng)及時(shí)更換。該患兒造瘺口周圍皮膚保護(hù)良好。

2.1.5 做好觀察記錄 管飼的奶液和藥物溫度應(yīng)控制在38～40℃，溫度過(guò)高易燙傷胃黏膜，溫度過(guò)低易導(dǎo)致胃腸道紊亂，出現(xiàn)腹瀉等癥狀。每頓奶注入前，應(yīng)先回抽，觀察胃內(nèi)容物的色、質(zhì)、量，記錄殘余量和奶量。該患兒曾出現(xiàn)回抽出咖啡色樣物質(zhì)，應(yīng)警惕是否發(fā)生活動(dòng)性出血，嚴(yán)密觀察生命體征，遵醫(yī)囑予禁食，補(bǔ)液輸注止血藥物。每次管飼前評(píng)估患兒的腹部體征，觀察記錄患兒的排便情況，如發(fā)現(xiàn)腹脹或腹瀉癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)需要調(diào)整奶液泵入的速度，遵醫(yī)囑加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群。

2.2 食管氣管瘺的病情觀察

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 24 h心電監(jiān)護(hù)中，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化，尤其注意觀察喂奶后患兒的心率、呼吸和血氧飽和度，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。將患兒置于暖箱中，利于觀察其腹部體征和胃造瘺管的固定情況，如發(fā)現(xiàn)異常，可及時(shí)處理。保持半斜坡體位，抬高床頭30°，防止患兒胃液返流進(jìn)入氣管，避免發(fā)生肺部化學(xué)刺激性肺炎［9］；同時(shí)可使橫膈和內(nèi)臟下降，擴(kuò)大胸腔容積，有利于改善呼吸［10］。記錄24 h出入量，防止液體輸入過(guò)多或過(guò)快導(dǎo)致肺水腫和左心力衰竭。

2.2.2 做好呼吸道管理 患兒出現(xiàn)咳嗽應(yīng)及時(shí)拍背引流，吸痰清除口腔和鼻腔分泌物，操作動(dòng)作輕柔，用生理鹽水濕潤(rùn)F6吸痰管前端后插入，螺旋形往上提，每次吸痰時(shí)間不可超過(guò)10 s。做好異丙托溴銨+生理鹽水霧化護(hù)理，每日2次，以稀釋痰液，預(yù)防肺不張。在食管近端盲袋內(nèi)留置胃管進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引，防止唾液返流和吸入［11］。持續(xù)1 L／min低流量吸氧，使血氧飽和度穩(wěn)定在90%以上，必要時(shí)可給予頭罩吸氧，注意氧流量不可過(guò)高，避免引起高壓氣流經(jīng)食管氣管瘺口進(jìn)入胃內(nèi)，增加反流危險(xiǎn)［12］。

2.3 健康宣教

2.3.1 做好家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo) 產(chǎn)婦子宮切除后，患兒作為“珍貴兒”，疾病知識(shí)的缺乏和手術(shù)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)使家長(zhǎng)產(chǎn)生焦慮。應(yīng)詳細(xì)告知患兒的病情進(jìn)展、日常護(hù)理、手術(shù)的必要性和預(yù)后，減輕其焦慮。邀請(qǐng)家長(zhǎng)參加病房舉辦的家長(zhǎng)學(xué)校，學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，告知其出院后定期門診復(fù)查隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)感染、腹瀉和腹脹等常見并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.3.2 開展以家庭為中心的護(hù)理 讓患兒家長(zhǎng)進(jìn)入床旁，近距離地接觸患兒，實(shí)施袋鼠護(hù)理等專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)親子情感的交流，重點(diǎn)指導(dǎo)胃造瘺喂奶的注意事項(xiàng)和胃造瘺管的日常護(hù)理。要求家長(zhǎng)掌握造瘺管的密閉式管理和周圍皮膚護(hù)理，保障患兒出院后得到有效護(hù)理，并減輕家長(zhǎng)由于知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。做好新生兒延續(xù)性護(hù)理，一對(duì)一地指導(dǎo)家長(zhǎng)居家照護(hù)技能，讓家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒癥狀、體征的觀察，體溫的測(cè)量與判斷，大小便的觀察，腹脹的觀察等，以及基礎(chǔ)的急救知識(shí)，學(xué)會(huì)拍背、翻身，并做好呼吸道管理。

3 小結(jié)

該患兒已于外院行氣管食管瘺結(jié)扎術(shù)，因其早產(chǎn)兒史，營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生術(shù)后感染、食管充血和水腫，易發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺和術(shù)后肺炎是患兒死亡的主要原因。行胃造瘺術(shù)，可防止吸入性肺炎，減低胃腸內(nèi)的壓力，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，為Ⅱ期食管氣管瘺縫合術(shù)做準(zhǔn)備。經(jīng)過(guò)1個(gè)月余的治療護(hù)理，患兒恢復(fù)良好，順利行食管氣管瘺縫合術(shù)。術(shù)后門診隨訪，多次復(fù)查未復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

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1009-8399（2017）03-0089-03

2016-03-14

錢葛平（1982—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。