李方捷，嚴(yán) 峰，鐘 娜，馬 燕，毛葉萌*

·短篇報(bào)道·

帕羅西汀合并米氮平致5-羥色胺綜合征一例

李方捷a，嚴(yán) 峰b，鐘 娜b，馬 燕a，毛葉萌a*

患者服用米氮平與帕羅西汀3月余，出現(xiàn)自殺行為，患者意識(shí)不清，發(fā)熱，肌張力高，肌酸激酶明顯增高，考慮可疑5-羥色胺綜合征。停用藥物后，患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱。

帕羅西??；米氮平；5-羥色胺綜合征

1 病例資料

患者，男，71歲，2014年10月發(fā)現(xiàn)腦梗死，之后情緒低落，有自殺沖動(dòng)，服用氟哌噻噸/美利曲辛后癥狀好轉(zhuǎn)，在家中尚能控制。2016年10月24日早晨服藥自殺(帕羅西汀、米氮平、阿普唑侖，均為1個(gè)月用量)，并留有遺書?；颊弋?dāng)時(shí)昏迷，在外院急診搶救后脫險(xiǎn),患者仍表現(xiàn)情緒低落，精神差，之后家屬感覺(jué)難管理，于2016年12月22日到我院住院治療，藥物調(diào)整為帕羅西汀20 mg/d，米氮平每晚22.5 mg，阿普唑侖每晚0.4 mg?；颊哂心X梗死及高血壓病史。

入院第2天，為控制精神癥狀，予以帕羅西汀40 mg/d，米氮平每晚30 mg，阿普唑侖每晚0.4 mg。拜阿司匹林每晚100 mg抗血小板治療，坎地沙坦片0.5片/d控制血壓，美托洛爾12.5 mg,2次/d減慢心率。血報(bào)告提示：乳酸脫氫酶334 IU/L↑，磷酸肌酸激酶3 505 IU/L↑，肌酸激酶同工酶66 U/L↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81 IU/L↑，血糖5.94 mmol/L↑。尿白細(xì)胞++，尿蛋白+++，尿潛血++++。急查EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波改變。12月24日血報(bào)告提示：乳酸脫氫酶276 IU/L↑，磷酸肌酸激酶2 989 IU/L↑，肌酸激酶同工酶45 U/L↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 IU/L↑，血糖6.05 mmol/L↑?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)不清，發(fā)熱，肌張力高，入院后肌酸激酶明顯增高，考慮可疑五羥色胺綜合征，將抗抑郁藥物(帕羅西汀、米氮平)劑量減半。12月25日患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，體溫38.3 ℃，考慮與抗抑郁藥相關(guān)，予以停用帕羅西汀與米氮平。給予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，堿化尿液，保護(hù)腎功能。1月10日乳酸脫氫酶186 IU/L↑，磷酸肌酸激酶115 IU/L，肌酸激酶同工酶20 U/L。1月13日患者進(jìn)食可，無(wú)發(fā)熱，生命體征穩(wěn)定。將藥物改為阿普唑侖片每晚0.4 mg助眠。

2 討論

患者入院前用藥依從性一般，入院時(shí)有服用抗抑郁藥物自殺史，并且為老年患者，有軀體疾病(高血壓)。情緒尚平穩(wěn)，話多，內(nèi)容凌亂，存在情緒低落、興趣下降、精力減退，軀體不適，絕望感，睡眠減少，覺(jué)得生活沒(méi)有意義。情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)?；颊叽嬖跊_動(dòng)行為，未見(jiàn)消極、外跑行為,給予SSRI類帕羅西汀改善情緒[1]。不同的單胺遞質(zhì)在抗抑郁癥中起的作用不同,5-HT可控制沖動(dòng)行為,DA可控制驅(qū)動(dòng)力,NE可改善能量及興趣,均可以改善焦慮、激惹、心情及情緒、認(rèn)知功能。本例患者夜眠不佳，選擇NASSA類抗抑郁藥米氮平。米氮平在臨床上可選擇為一線抗抑郁藥，與其他抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用治療難治性抑郁。一些患者在服用米氮平時(shí)，15 mg比30～45 mg作用更明顯(米氮平≤15 mg時(shí)，阻斷H1受體和5-HT2A/2C引起的鎮(zhèn)靜作用可能強(qiáng)于NE能傳遞增強(qiáng)的作用，因此嗜睡明顯；米氮平≥15 mg時(shí)，阻斷H1和5-HT2A/2C受體的作用被NE的傳遞增強(qiáng)所抵消，可減少鎮(zhèn)靜、嗜睡作用)。

米氮平聯(lián)合應(yīng)用SSRI會(huì)增加去甲腎上腺素和5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)。理論上所有5-HT能抗抑郁劑都能引起5-羥色胺綜合征，但米氮平可以阻斷5-HT2/5-HT3受體，其5-HT綜合征發(fā)生率理論上會(huì)減少。然而，此患者出現(xiàn)了一系列軀體癥狀及血相的變化，考慮是由藥物引起，故停用所有藥物。

5-羥色胺綜合征是由5-HT毒性引起的，通常由增強(qiáng)5-HT能傳遞的聯(lián)合用藥所致。5-HT是一種神經(jīng)遞質(zhì)，由食物中左旋色氨酸脫羧基后羥基化形成，通過(guò)特定轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)單胺氧化酶分解代謝[2]。5-HT受體家族分為7類15種，研究認(rèn)為，5-HT2A受體與5-羥色胺綜合征的發(fā)病機(jī)制最為密切。目前大部分患者是醫(yī)源性的，由藥物的協(xié)同作用所致，而故意使用5-HT能藥物自殺的情況也有發(fā)生[3]。

5-HT的臨床表現(xiàn)從輕微的震顫和腹瀉到威脅生命的譫妄、神經(jīng)肌肉強(qiáng)直和高熱，此不良反應(yīng)的出現(xiàn)，起初在臨床上難以發(fā)現(xiàn)，輕微的癥狀很容易被忽略，而無(wú)意中加大致病藥物的劑量或者增加具有5-HT能作用的藥物，則可能會(huì)激起嚴(yán)重的臨床惡化過(guò)程。若臨床上能迅速診斷出5-羥色胺綜合征并能及時(shí)停藥，做適當(dāng)?shù)奶幚砗?，預(yù)后是良好的。賽庚啶被推薦且作為解毒藥而廣泛使用。在重度患者中，處理高熱、肌肉強(qiáng)直的主要療法是神經(jīng)肌肉麻痹、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予以氣管插管[4]。若患者日后出現(xiàn)抑郁癥狀，使用抗抑郁藥時(shí)需小劑量，避免使用5-HT能增大效應(yīng)的藥物，并且密切觀察使用情況，效益/風(fēng)險(xiǎn)須全面考慮。

[1] The role of norepinephrine in the treatment of depression[J].J Clin Psychiatry,2000,60(9):623-631.

[2] Montané E,Barriocanal A,Isern I,et al.Multiple drug interactions-induced serotonin syndrome:a case report[J].J Clin Pharm Ther,2009,34(4):485-487.

[3] 何國(guó)軍,左其龍,龔曉倩,等.5-羥色胺綜合征15例臨床特征及療效分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(6):630-632.

[4] Dvir Y,Smallwood P.Serotonin syndrome:a complex but easily avoidable condition[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):284-287.

Acasereportofserotoninsyndromecausedbyparoxetineandmirtazapine

LI Fang-jiea,YAN Fengb,ZHONG Nab,MA Yana,MAO Ye-menga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Geriatrics,Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200030,China)

Patients had dutch act behavior,unconsciousness,high fever,hypermyotonia and increased CK after taking paroxetine and mirtazapine for three months,considering suspicious serotonin syndrome.After stopping taking paroxetine and mirtazapine,the patient had stable vital signs and had no fever,recovering of conscious.

Paroxetine;Mirtazapine;Serotonin syndrome

2017-02-24

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心a.藥劑科，b.老年科，上海 200030

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710032