鄭 玲，張 科，李曉倩，殷 捷

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)，2.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院(商洛 726000)

△通訊作者

補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合婦科診療儀擴(kuò)容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復(fù)粘的療效分析

鄭 玲1，張 科1，李曉倩1，殷 捷2 △

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)，2.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院(商洛 726000)

目的：觀察口服補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合婦科診療儀擴(kuò)容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復(fù)粘的療效。方法：將48例已行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的中重度宮腔粘連患者隨機(jī)分為兩組，治療組(口服補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合婦科診療儀定期擴(kuò)容治療)和對(duì)照組(口服補(bǔ)佳樂(lè))，兩組均治療1個(gè)月，再次行宮腔鏡檢查進(jìn)行療效對(duì)照。治療組與對(duì)照組的宮腔粘連復(fù)發(fā)率分別為12.5%(3/24)和37.5%(9/24)，治療組與對(duì)照組比較，宮腔粘連的復(fù)發(fā)率明顯減少(P<0.05)。結(jié)論：口服補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合婦科診療儀擴(kuò)容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復(fù)粘的臨床效果顯著，治療方法安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低。

宮腔粘連( IUA) 又稱為Asherman 綜合征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少或閉經(jīng)、周期性下腹痛，不孕等[1]。隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前最安全有效的治療中重度宮腔粘連的方法[2]，但是重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)60%以上，如何預(yù)防再次粘連是本病治療的難點(diǎn)問(wèn)題。近幾年，筆者對(duì)臨床確診的中重度宮腔粘連患者，先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后給予口服補(bǔ)佳樂(lè)配合婦科診療儀擴(kuò)容治療，使術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連的病例明顯減少，取的較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10 月至 2016年10月在我院婦產(chǎn)科接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的48例中重度宮腔粘連患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考?xì)W洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的IUA分類方法(1997)[3]制定。入選患者均有宮腔手術(shù)史，年齡21～40歲，平均年齡( 27. 84 ± 5. 52) 歲；病程1～3年，平均病程(1.5± 0.48)年；月經(jīng)減少者39例，閉經(jīng)者9例；中度粘連患者32例，重度宮腔粘連患者16例。48例患者，平均分為兩組，治療組24例，對(duì)照組24例，兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療：患者于月經(jīng)干凈后第3 ～ 5 d(閉經(jīng)患者，確定未妊娠后隨時(shí))，在靜脈全身麻醉下行宮腔鏡下粘連分離術(shù)( 采用日本Olympus 等離子宮腔鏡操作系統(tǒng)) ，由高年資婦科醫(yī)師完成，術(shù)中盡量采用機(jī)械分離，頑固粘連可選用雙極電刀完成分離，確保手術(shù)達(dá)到滿意效果(重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，去除黏連，瘢痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜)。

2.2 術(shù)后治療：兩組患者均與術(shù)后第1日即開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)，中度粘連患者2 mg,2次/d，重度粘連患者3 mg,2次/d，連續(xù)服藥21 d后加服地屈孕酮片10 mg,2次/d，再服藥7 d后停藥，等待月經(jīng)來(lái)潮；治療組在服藥同時(shí)，于術(shù)后7 d、14 d、21 d分別給予婦科診斷治療儀行宮腔擴(kuò)容治療?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)外陰消毒，鋪洞巾，擴(kuò)陰器暴露宮頸，按順序消毒宮頸及陰道，宮腔鉗鉗夾宮頸，用卵圓鉗將與儀器連接的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的單腔管球囊端插入宮腔內(nèi)，設(shè)定擴(kuò)容壓強(qiáng)為25 kPa，最大容量為10 ml。進(jìn)入“宮容測(cè)量”程序，壓“開(kāi)始”按鍵，儀器開(kāi)始工作，將填充液(替硝唑注射液)通過(guò)連接導(dǎo)管緩慢注入單腔球囊，達(dá)宮腔初始最大容積時(shí)，儀器自動(dòng)停止，通過(guò)電腦屏幕可讀取宮腔容積值。若小于10 ml，電腦將自動(dòng)進(jìn)入擴(kuò)大宮容程序，開(kāi)始擴(kuò)容治療，屏幕顯示每次擴(kuò)大宮腔的壓力-容積曲線圖，直至擴(kuò)大宮容為10 ml時(shí)機(jī)器自行停止，屏幕顯示宮容正常，治療結(jié)束，打印宮腔容積測(cè)定及擴(kuò)容曲線圖。如果擴(kuò)容治療最大宮容不能達(dá)到10 ml，連續(xù)擴(kuò)容治療15次后機(jī)器自動(dòng)停止，治療結(jié)束，打印宮腔容積測(cè)定及擴(kuò)容曲線圖。擴(kuò)容治療后常規(guī)服用多西環(huán)素0.1，2次/d，連用3 d預(yù)防感染。兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～5 d再次行宮腔鏡檢查，無(wú)月經(jīng)者于停藥7 d后直接行宮腔鏡檢查評(píng)估療效。

3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)復(fù)查宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)恢復(fù)情況、隨訪了解月經(jīng)量改善情況判斷療效。①治愈：宮腔及宮頸口處均無(wú)粘連，宮腔深度及形態(tài)正常，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，月經(jīng)正常。②有效：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，但仍有部分粘連，月經(jīng)量較術(shù)前增多，但少于正常量。③無(wú)效：再次發(fā)生宮腔粘連，宮腔仍呈桶狀，月經(jīng)量仍較少或閉經(jīng)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月宮腔鏡復(fù)查結(jié)果 治療組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)16例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例，有效率87.50%；對(duì)照組宮腔形態(tài)恢復(fù)10例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效8例，有效率66.67%；治療組宮腔形態(tài)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)改善情況 治療組月經(jīng)恢復(fù)正常18例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，有效率91.6%；對(duì)照組月經(jīng)恢復(fù)正常14例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，有效率87.5%；治療組與對(duì)照組月經(jīng)改善情況均明顯(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

3 兩組患者術(shù)后1月療效評(píng)估 治療組治愈16例，有效5例，無(wú)效3例，復(fù)粘3例總治愈率87.5%，復(fù)粘率12.5%；對(duì)照組治愈9例，有效6例，無(wú)效9例，復(fù)粘9例，治愈率62.5%，復(fù)粘率37.5%；治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，治療組術(shù)后發(fā)生復(fù)粘率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

宮腔粘連的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷、感染、內(nèi)源性雌激素降低及個(gè)體差異等因素相關(guān)，但最常見(jiàn)原因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)過(guò)度刮宮引起，其病理機(jī)制是過(guò)度宮腔操作，損傷子宮內(nèi)膜基底層，使子宮內(nèi)膜纖維化，基底層被纖維組織代替，纖維粘連形成，最終導(dǎo)致宮壁之間粘連，破壞宮腔正常形態(tài)，嚴(yán)重影響月經(jīng)及生育功能[4]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)成為中重度宮腔粘連的首選治療方法，療效肯定，已被廣大患者接受，但是術(shù)后如何預(yù)防再次粘連仍是臨床遇到的棘手問(wèn)題。目前研究的方法很多，如術(shù)后服用雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、雌孕激素序貫療法、放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊法、應(yīng)用生物制劑、骨髓干細(xì)胞遷移等[5]。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及充水球囊的方法均是利用了機(jī)械屏障的作用，分離宮腔，起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿著周圍生長(zhǎng)，從而達(dá)到預(yù)防粘連的作用，但是宮內(nèi)節(jié)育器體積有限，與子宮支架作用不夠明顯，同時(shí)有再次損傷子宮內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)性。宮腔放置球囊時(shí)間一般不宜超過(guò)72 h，如長(zhǎng)時(shí)間留置，影響局部血液循環(huán)，不利于內(nèi)膜修復(fù)，同時(shí)限制患者活動(dòng)，給患者帶來(lái)生活不便。

雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜再生，利于創(chuàng)面修復(fù)，加或者不加孕激素均有助于減少再粘連形成，降低復(fù)發(fā)幾率，雌激素治療效果整體樂(lè)觀，術(shù)后單獨(dú)使用雌激素為22.5%～100%，同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施，月經(jīng)改善率63.8%～100%[6]。目前雌激素用量選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜被破壞，內(nèi)膜供血不足，對(duì)生理劑量的雌激素反應(yīng)較差，使其無(wú)法發(fā)揮促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的作用，導(dǎo)致再次形成粘連。通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)中度宮腔粘連患者，宮腔鏡手術(shù)多采用機(jī)械性分離的方法，術(shù)后子宮內(nèi)膜破壞減小，給予稍高于生理劑量的雌激素(2 mg,口服，2次/d)即可達(dá)到修復(fù)子宮內(nèi)膜作用，從而獲得較好月經(jīng)改善。重度宮腔粘連患者，手術(shù)分離多采用電刀切除粘連帶，對(duì)子宮內(nèi)膜破壞較嚴(yán)重，再生能力明顯下降，對(duì)雌激素的反應(yīng)性更差，需要補(bǔ)充較大劑量雌激素，方可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，達(dá)到修復(fù)疤痕處上皮，防止再次粘連的作用[7]，故對(duì)于重度宮腔粘連患者需要服用更大量雌激素(3mg,2次/d)，才可取得較好預(yù)防再粘連的發(fā)生。

宮腔再次粘連一般發(fā)生在宮腔手術(shù)后 1～4 周，我們?cè)谛g(shù)后1周、2周及3周選用婦科診療儀行擴(kuò)容治療，通過(guò)緩慢液體填充單腔球囊的方法,使球囊充分貼近宮壁，有效分離宮腔各個(gè)側(cè)壁，對(duì)新生疏松粘連帶起到鈍性分離術(shù)作用，避免粗暴分離造成的內(nèi)膜再損傷，預(yù)防術(shù)后致密粘連的再形成。該方法可以彌補(bǔ)術(shù)后長(zhǎng)期放置注水球囊對(duì)子宮局部血液循環(huán)的影響及放置宮內(nèi)節(jié)育器帶來(lái)的內(nèi)膜再損傷問(wèn)題。

總而言之，口服補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合婦科診療儀擴(kuò)容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復(fù)粘療效肯定，但該治療方法遠(yuǎn)期療效仍需繼續(xù)觀察，目前研究樣本較小，需要大樣本臨床研究佐證。

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(收稿：2017-03-11)

子宮疾病/外科學(xué) @補(bǔ)佳樂(lè) @婦科診療儀擴(kuò)容

R711.74

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.054