江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226399）季晶

多發(fā)性骨髓瘤(muhipemyeloma，MM)是一種漿細胞惡性增殖性疾病[1]。因患者發(fā)病年齡偏大，以往用的VAD及MPT標準化方案治療的緩解率不高，多出現(xiàn)難治或多發(fā)耐藥，短期（＜3月）復發(fā)率高，僅有30%的多發(fā)性骨髓瘤患者可存活超過5年。盡管大劑量化療后自體干細胞移植等新方法使緩解率和生存期有所改善，但該病仍是不可治愈的疾病，最終會出現(xiàn)耐藥性而復發(fā)。這一問題一直困擾著臨床醫(yī)師對治療方案的選擇?；颊呒毙栊碌闹委煼椒?。而目前作為全世界首個蛋白酶體抑制劑硼替佐米，又名萬珂(Velcade，V)是一個對初發(fā)及復發(fā)難治性MM均有較好療效的新藥。被視為治療復發(fā)性與難治性多發(fā)性骨髓瘤的突破療法[2]。我院血液科從2012年2月～2015年9月一共治療38例MM，19例為復發(fā)性或難治性MM，其中17例MM患者接受萬珂為主的聯(lián)合化療方案治療共4療程，定為可評估療效的病例?，F(xiàn)報告如下，以期為MM治療方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取17例復發(fā)MM患者接受VAD聯(lián)合萬珂方案治療。其中男性10例(58.8%)，女性7例(41.1%)，中位年齡51歲(37～70歲)。復發(fā)患者為既往治療有效達到平臺期，又再次病情進展者；難治患者為接受萬珂治療前至少接受3個療程化療而沒有獲得部分緩解(PR)者。MM診斷依據(jù)見內(nèi)科學第八版。

1.2 方法 每療程的第1、4、8、l1天給予萬珂每次1.3mg／m2，VAD方案：選用長春新堿(VCR)0.4mg／d，持續(xù)靜脈滴注8h，第1天～第4天；阿霉素(ADM)10mg／d持續(xù)靜脈滴注12h，第1天～第4天；地塞米松(DEX)20mg／d口服，第1天～第4天，第9天～第12天，第17天～第20天，每28天為1個療程，患者于每療程治療前后均進行血常規(guī)。肝腎功能電解質(zhì)，血鈣，血和尿p，微球蛋白(p-MG)，血清免疫固定電泳，X線攝片，心電圖，骨髓涂片活檢等檢查。治療期間觀察臨床癥狀、體征，血紅蛋白＜60g／L輸注紅細胞懸液，PLT＜20×109／L時及血小板?；颊咧委熎诰恿鞔?。對嚴重貧血、感染、高凝狀態(tài)者分別予以輸血、抗生素、抗凝治療。4個療程結(jié)束后繼續(xù)觀察半年以上，至少一次骨髓涂片活檢檢查，以連續(xù)評估后續(xù)治療效果[3]。

2 結(jié)果

4個療程結(jié)束后11例達到部分緩解（64.7%），5例達全緩解（29.4%），1例無效（5.8%）。3個月隨訪中5例復發(fā)或無效（23.5%），8例部分緩解（47%），4例完全緩解（23.5%）。做6個月隨訪中統(tǒng)計共有7例復發(fā)進展（41.2%），6例部分緩解（35.3%），3例完全緩解（17.6%），1例因其他原因無法隨訪。1年后隨訪，統(tǒng)計共有9例復發(fā)（52.9%），4例部分緩解（23.5%），2例完全緩解（11.8%），1例無法隨訪，1例行自體造血干細胞移植。治療過程中最常見的不良反應是乏力、血小板和中性粒細胞減少以及外周神經(jīng)炎。2例表現(xiàn)為腹瀉，1例輕度肝功能受損，給予護肝治療后恢復。沒有觀察到明顯的血液學毒性。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細胞系的惡性瘤。如不進行治療，進展期MM患者的中位生存期為6個月；接受傳統(tǒng)化療，常規(guī)化療的CR率不足10%，中位生存期大都也不超過3年。但隨著移植開展和靶向藥物，如蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等問世及應用，MM的生存期、緩解率有所提高[4]。萬珂為26S屬可逆性蛋白酶體抑制劑，可通過抑制蛋白酶體而降低NF.KB活性，上調(diào)p53表達等作用抑制細胞周期。誘導細胞凋亡，逆轉(zhuǎn)多性骨髓瘤細胞耐藥性，阻止細胞因子循環(huán)和細胞黏附影響骨髓微環(huán)境：可抑制多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓的內(nèi)皮細胞生長并抑制新生血管形成，還可以通過抑制NFKB降低破骨細胞活性，促進多發(fā)性骨髓瘤患者骨形成和骨質(zhì)修復。萬珂是目前治療多發(fā)性骨髓瘤有效的藥物，起效較快，治療反應率及完全緩解率較高，此次隨訪發(fā)現(xiàn)，VAD聯(lián)合萬珂治療可獲得更長的治療反應持續(xù)時間和更長的疾病無進展時間，更長的生存期和更高的生活質(zhì)量。