河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000）賈如娜

冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，成功率高，且安全性高，很容易被患者接受，目前已成為診治冠心病的方法之一。撓動(dòng)脈位置比較淺，鄰近又無重要的神經(jīng)及靜脈，并具有術(shù)后止血快，術(shù)后可下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，增加患者依從性，提高護(hù)理工作效率等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)撓動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療臨床主要用于經(jīng)撓動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（TRA）和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（TRI）。此技術(shù)雖然有不少優(yōu)點(diǎn)，但畢竟是創(chuàng)傷性手術(shù)，發(fā)生血腫等并發(fā)癥是在所難免的。以往的研究中對穿刺部位發(fā)生血腫觀察較多，但對非穿刺點(diǎn)血腫的發(fā)生很容易忽視[1]。本院就對273例行經(jīng)撓動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者進(jìn)行分析，總結(jié)發(fā)生非穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生的原因和護(hù)理方法。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年2月～2016年12月在本院進(jìn)行經(jīng)撓動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)患者273例的病例資料。其中TRA患者173例，TRI患者100例。273例病例中共發(fā)生非穿刺部位血腫4例，其中女性3例，男性1例，年齡60歲～78歲；TRA患者2例，TRI患者2例；術(shù)前Allen’試驗(yàn)陽性；在手術(shù)過程中冠狀動(dòng)脈造影肝素用量3000U，支架植入患者肝素用量8000U；4例患者凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)均正常。

1.2 介入方法 讓患者取仰臥位，使患者右上肢自然伸平并外展40°，將肘關(guān)節(jié)以下的前臂及手掌均常規(guī)消毒，選走向直、搏動(dòng)最強(qiáng)的撓動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)位于撓骨莖突的近心端約1cm的位置，利多卡因局部麻醉，穿刺根據(jù)Seldinger進(jìn)行，成功后置入撓動(dòng)脈鞘管（6F），肝素注入3000U，若放支架，則在支架植入前追加5000U的肝素，導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架及球囊均根據(jù)病情選擇，術(shù)后動(dòng)脈鞘立即拔出[2]。術(shù)后用繃帶加壓止血130例，止血器壓迫止血143例。

1.3 血腫發(fā)生情況 273例病例中，發(fā)生非穿刺部位血腫共4例，發(fā)生率為1.47%，其中前臂血腫3例，均為女性，1例右頸部血腫為男性；TRA患者2例，TRI患者2例；用繃帶加壓止血患者2例，止血器壓迫止血患者2例；前臂血腫發(fā)生在術(shù)后的5min～30min，位置距離穿刺點(diǎn)15cm～30cm，范圍10cm×14cm。右頸部血腫患者植入支架1個(gè)，手術(shù)完畢后10min出現(xiàn)頸項(xiàng)部變粗。

2 發(fā)生原因及結(jié)果

盡管經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)創(chuàng)傷小，無體位限、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但撓動(dòng)脈與股動(dòng)脈比較，具有官腔相對較細(xì)、有撓動(dòng)脈環(huán)存在等特點(diǎn)，從而增強(qiáng)了導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過難度，也增加了徑路痙攣的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面0.035英寸超滑造影導(dǎo)絲具有“見縫就鉆”的特點(diǎn)，使分支血管很容易發(fā)生破裂而出血。在本研究出現(xiàn)非穿刺部位血腫的4例患者在術(shù)中均順利，術(shù)后穿刺口部位無血腫和滲血，其中2例患者在局部壓迫止血20min左右出現(xiàn)前臂腫脹，有1例患者局部止血后，在穿刺口上約20cm的地方出現(xiàn)血腫，且因觀察不及時(shí)、又被衣袖遮擋，在術(shù)后4h才發(fā)現(xiàn)前臂右側(cè)至上臂部位發(fā)生腫脹，且有少許瘀血。對于這3例患者發(fā)現(xiàn)后即可對前臂和上臂進(jìn)行繃帶加壓，并取紗布墊以腫脹中心，包扎范圍大于血腫約4cm。術(shù)側(cè)前臂繃帶制動(dòng)在12h以上，活動(dòng)性出血停止后（一般在24h后）用硫酸鎂局部濕敷，3d后用紅外線進(jìn)行照射，2次/d，至瘀血消退后停止（一般瘀血7d后消退）。有研究證實(shí)，女性是血腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)（有3例前臂血腫均為女性）。另1例血腫發(fā)生于男性，年齡78歲，10min后患者訴咽部有梗阻感，吞咽困難，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)的頸部出現(xiàn)腫脹，且喉結(jié)的左側(cè)出現(xiàn)偏移，測量血壓、呼吸機(jī)心率均正常，立即給予局部冰敷，頸部制動(dòng)，并進(jìn)行超聲檢查（未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶），轉(zhuǎn)ICU觀察，確保呼吸道通暢?；颊?h后咽部梗阻感未加重，4h后咽部梗阻感減輕，12h后患者癥狀消失，出ICU，查體頸部及胸部出現(xiàn)瘀血，7d后出院。分析其發(fā)生原因：一方面此病例年齡較大，血管脆性、硬化增加；另一方面和血管解剖特點(diǎn)有關(guān)，頭臂干自主動(dòng)脈弓分支為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈，右頸總動(dòng)脈行走于胸鎖關(guān)節(jié)的后方及喉、氣管的外側(cè)，導(dǎo)絲錯(cuò)入右頸總動(dòng)脈的分支，刺破動(dòng)脈壁，導(dǎo)致出血，出現(xiàn)頸部血腫，擠壓氣道表現(xiàn)甲狀軟骨向健側(cè)偏移，使食管受壓迫，出現(xiàn)吞咽梗阻。

3 護(hù)理

為避免血腫的發(fā)生，首先需要加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，在術(shù)前給患者講解手術(shù)的方法、原理及自我保護(hù)要點(diǎn)，解除患者焦慮緊張的情緒，提高患者治療依從性。其次在手術(shù)過程中要做好手術(shù)配合，使撓動(dòng)脈穿刺及置管、手術(shù)與拔管等操作順利進(jìn)行。選擇穿刺技術(shù)高、經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師也非常重要。在手術(shù)過程中患者如果有緊張情緒，讓患者深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，避免撓動(dòng)脈痙攣；注意手術(shù)室內(nèi)保持適宜的溫度，防止溫度過低導(dǎo)致血管收縮出現(xiàn)穿刺失敗，溫度過高則使患者易出現(xiàn)煩躁，不易手術(shù)進(jìn)行；術(shù)中要密切觀察患者生命體征，術(shù)后密切注意拔鞘管之后的傷口情況，特別注意在觀察穿刺點(diǎn)的同時(shí)，注意觀察非穿刺點(diǎn)情況。一旦出現(xiàn)血腫，給予加壓止血、冰敷、硫酸鎂外敷等處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU做相應(yīng)處理。有報(bào)道顯示[3]，經(jīng)撓動(dòng)脈介入術(shù)有并發(fā)胸壁大血腫的情況。所以，觀察非穿刺點(diǎn)要貫穿經(jīng)撓動(dòng)脈與心臟的整個(gè)路徑（包括前臂、頸部、胸壁）周圍，在術(shù)中、術(shù)后要多與患者溝通，及時(shí)了解患者的情況。另外，在本研究中出現(xiàn)的非穿刺點(diǎn)均發(fā)生在術(shù)后的5min～30min（1例觀察不及時(shí)除外），因此，將術(shù)后的5min～30min作為主要觀察時(shí)間。

4 總結(jié)

對于非穿刺點(diǎn)血腫重點(diǎn)在于預(yù)防，然后才是早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。穿刺人員要有熟練、準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)，動(dòng)作輕柔，在操作過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。在術(shù)前及術(shù)中術(shù)后均給予患者心理護(hù)理，避免患者出現(xiàn)緊張情緒。術(shù)中囑咐患者吸氣，使患者鎖骨下動(dòng)脈盡量被拉直，使導(dǎo)絲更便于通過。當(dāng)導(dǎo)絲前進(jìn)有阻力時(shí)，不要盲目進(jìn)入，要經(jīng)透視確定血管走向后再進(jìn)入，以防止血管并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后要及時(shí)認(rèn)真觀察，發(fā)生異常情況及時(shí)正確處理，一般情況下，絕大多數(shù)血腫預(yù)后良好。本研究顯示，繃帶加壓（2例）和機(jī)械加壓（2例）止血方法預(yù)防血管并發(fā)癥效果相當(dāng)，與羅良初[4]的報(bào)道相符。