張志芳

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透室，山東 泰安 271000)

血液透析中透析器凝血的原因分析和護(hù)理對策*

張志芳

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透室，山東 泰安 271000)

目的 探討透析器凝血的原因，采取有效的護(hù)理對策預(yù)防和減少凝血的發(fā)生。方法 根據(jù)臨床透析護(hù)理記錄資料，本研究收集了2016年1月—2016年12月6710例次常規(guī)血液透析中44例次(36人)透析器凝血，回顧性分析其原因并討論相應(yīng)的護(hù)理對策。結(jié)果 肝素量應(yīng)用不足16例次，占36.4%；血流量不足11例次，占25%；預(yù)沖不規(guī)范9例次，占20.5%；血色素偏高5例次，占11.4%；其他3例次，占6.8 %。結(jié)論 透析器凝血與抗凝劑的使用量、血管通路的情況密切相關(guān)；與透析器預(yù)沖情況和病人血紅蛋白情況也有一定的相關(guān)性。

血液透析；凝血；原因分析；護(hù)理對策

血液透析是通過透析器建立體外循環(huán)，而透析器凝血是血液透析尤其是維持性血液透析患者常見的問題之一[1]。透析器凝血后輕者使透析膜的通透性下降，影響透析效果；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致體外循環(huán)管路內(nèi)血液全部凝固，導(dǎo)致血液丟失，加重貧血；透析過程中更換透析器不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還會(huì)造成血液污染周圍環(huán)境，增加發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。因此，分析透析器凝血的原因，采取有效的護(hù)理對策，預(yù)防和減少凝血的發(fā)生，提高透析質(zhì)量已成為急待于解決的問題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院現(xiàn)有血液透析機(jī)16臺，目前收治維持性透析患者65人，其中男45人，女20人，年齡24～82歲，平均51.1歲，透析時(shí)間2個(gè)月至12年。2016年1月—2016年12月，共透析6710例次，發(fā)生凝血44例次(36人)，其中男25例，女11例。

1.2透析器凝血的確定 通過估計(jì)凝血纖維所占比例來進(jìn)行凝血程度分級：0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級：透析器少于10%纖維凝血；II級：透析器多于10% 少于50%的纖維絲凝血；III級：多于50%的纖維絲凝血，靜脈壓和跨膜壓明顯升高[2]。

1.3方法 根據(jù)臨床護(hù)理記錄資料，回顧分析44例次(36人)透析器發(fā)生凝血的原因。

2 結(jié) 果

通過對44例次透析器凝血的原因分析后發(fā)現(xiàn)：肝素量應(yīng)用不足16例次，占36.4%；血流量不足11例次，占25%；預(yù)沖不規(guī)范9例次，占20.5%；血色素偏高5例次，占11.4%；其他如機(jī)器報(bào)警頻繁停泵、靜脈壓過高、護(hù)士操作不當(dāng)?shù)纫鹉谋壤^少。

3 原因分析

3.1肝素量應(yīng)用不足 血液透析過程中，當(dāng)血液與外源性物質(zhì)如血路管和透析膜的接觸可能觸發(fā)機(jī)體的凝血系統(tǒng)，易發(fā)生血液凝集，阻塞血路管和透析器。肝素是一種分子量不定的陰離子硫酸黏多糖，在血液中能改變凝血酶的構(gòu)象，導(dǎo)致多種凝血因子，尤其是因子Xa迅速失活而起到抗凝作用[3]。肝素量應(yīng)用不足容易引發(fā)透析器凝血。原因有：①首量不足 ；②追加量不足 ；③ 漏用首量；④肝素泵設(shè)置不準(zhǔn)確 ；⑤肝素泵啟動(dòng)延緩 ；⑥肝素泵夾子未打開；⑦血液凈化方式改變而肝素用量未變。

3.2血流量不足 血流量不足的定義是指血流量<200 ml/min[4]。血液透析病人常用的血管通路有深靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。深靜脈置管引起血流量不足的原因有：①導(dǎo)管塌陷、貼壁、扭曲或留置時(shí)間過長；②管道纖維蛋白鞘形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引起血流量不足的原因有：①新瘺成熟不佳，流量差；②維持性透析病人由于內(nèi)瘺長期反復(fù)穿刺等原因造成內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、感染等；③穿刺針位置不良。

3.3預(yù)沖不規(guī)范 ①透析器預(yù)沖不充分或預(yù)沖不合格導(dǎo)致透析器中殘留氣泡；②無抗凝劑透析時(shí)，預(yù)沖不規(guī)范，未用含有抗凝劑鹽水進(jìn)行閉路循環(huán)或循環(huán)時(shí)間過短；③無抗凝劑透析時(shí)，生理鹽水預(yù)沖間隔時(shí)間過長或單次使用量過少。

3.4血色素偏高 目前，已廣泛應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)來治療腎病患者的貧血。EPO治療腎性貧血的同時(shí)能增加血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、縮短出血時(shí)間、改善出血傾向。而紅細(xì)胞升高可能導(dǎo)致血液粘稠度增加易造成血栓形成[5]。因補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素，使血紅蛋白升高又未及時(shí)調(diào)整重組人促紅細(xì)胞生成素用量使血液呈高凝狀態(tài)易導(dǎo)致透析器凝血。

3.5其他如機(jī)器報(bào)警頻繁停泵、靜脈壓過高、護(hù)士操作不當(dāng)?shù)取?/p>

4 護(hù)理對策

4.1肝素量應(yīng)用不足 ①定期檢測凝血功能、貧血程度，正確評估患者的狀況，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用肝素的首量和追加量；②上機(jī)后兩人核對，共同檢查肝素泵設(shè)置是否正確、肝素泵是否開啟、夾子是否打開、首量是否按時(shí)應(yīng)用等以消除隱患；③每次透析結(jié)束后評估透析器及血路管的凝血情況，結(jié)合病人出凝血情況及時(shí)調(diào)整肝素使用量；④根據(jù)患者不同的血液凈化方式合理選擇肝素使用量。

4.2血流量不足 ①深靜脈置管者上機(jī)前抽出肝素封管液確定無血栓后反復(fù)抽吸，確保導(dǎo)管通暢后方可上機(jī)；如回抽不通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶10萬單位+生理鹽水4 ml分別注入導(dǎo)管兩端，30 min分鐘后回抽，通暢后方可上機(jī)；②對于新瘺的啟用或血管條件差的患者應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資護(hù)士穿刺；③指導(dǎo)患者堅(jiān)持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的鍛煉，做好內(nèi)瘺的家庭自我護(hù)理。④內(nèi)瘺穿刺前認(rèn)真評估血管，嚴(yán)格無菌操作，采用“繩梯”或“定點(diǎn)”穿刺，以防內(nèi)瘺血管感染、狹窄或血栓形成；⑤穿刺針位置不良時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整穿刺針位置并妥善固定。

4.3預(yù)沖不規(guī)范 ①護(hù)理人員遵守操作規(guī)程，熟練掌握預(yù)沖技術(shù)。嚴(yán)格按照2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》預(yù)沖透析器及血路管，先以<100 ml/min的泵速排凈透析器內(nèi)的氣體后連接透析液旁路排膜外，將泵速調(diào)至>200 ml/min將剩余預(yù)沖液排完，再次檢查透析器內(nèi)空氣是否排干凈。預(yù)沖液量不少于500 ml；②選擇無抗凝劑透析時(shí)先用0.9%生理鹽水500 ml+肝素鈉50 mg進(jìn)行閉路循環(huán)30 min，再用生理鹽水500 ml沖洗干凈肝素鹽水后方可引血上機(jī)；③透析過程中密切觀察，上機(jī)后半小時(shí)用生理鹽水100～200 ml沖洗透析器及血路管，如無凝血，可每隔30 min用同樣的方法沖洗透析器及血路管一次，如有凝血情況應(yīng)縮短間隔時(shí)間.無抗凝劑透析時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察，注意靜脈壓、跨膜壓的變化和透析器、靜脈壺顏色的變化情況，如有異常及時(shí)處理。

4.4血色素偏高 定期檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，根據(jù)患者的血常規(guī)結(jié)果及時(shí)調(diào)整EPO的用量；血色素偏高的患者適當(dāng)調(diào)整肝素用量。

4.5護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)操作程序及原理，能夠及時(shí)處理透析中的特殊情況、常見的機(jī)器報(bào)警；靜脈壓高者要積極尋找原因及時(shí)處理；做好透析機(jī)的日常維護(hù)，避免透析機(jī)故障頻繁停泵造成的透析器凝血。

血液透析是終末期腎臟病患者的主要替代治療方法，在血液透析過程中，透析器凝血造成透析患者血液丟失和材料浪費(fèi)，增加醫(yī)院感染的機(jī)率，同時(shí)也給透析患者造成恐懼和精神刺激[6]。我們積極減少和糾正肝素量應(yīng)用不足、血流量不足、預(yù)沖不規(guī)范、血色素偏高等原因可有效預(yù)防透析器凝血，提高患者透析質(zhì)量，保證患者透析安全。

[1] 王珊珊.血液透析中透析器III級及以上凝血的原因分析及預(yù)防[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2014，29(4)：247-249.

[2] 卜麗梅，王琴，王慧，等.血液透析中透析器凝血的原因及護(hù)理干預(yù)措施[J].包頭醫(yī)學(xué)，2016，40(4)：219-211.

[3] 許彩平，丁丹丹.血液透析器出現(xiàn)凝血的原因分析和護(hù)理對策[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，2015，5：98-99.

[4] 蘇巧兒，董靜.48例血液透析患者原因分析和護(hù)理對策[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，23(12)：1408-1409.

[5] 王云燕，劉曉莉，劉均敏.血液透析器出現(xiàn)凝血的原因分析和護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(5)：48-49.

[6] 孫桂云.血液透析中透析器凝血的原因及處理[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，42(5)：38-39.

張志芳(1977—)，女，山東泰安人，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

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1004-7115(2017)10-1188-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.041

2017-07-28)