史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

兩種不同微創(chuàng)技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效比較

史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

椎間盤鏡; 椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù); 微創(chuàng)手術(shù); 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥為腰部常見的疾病，盤源性腰痛經(jīng)典的手術(shù)方式為單純椎間盤摘除術(shù)[1-3]。椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(MED)是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[4-6]。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展, Quadrant可擴張通道進行微創(chuàng)摘除腰椎間盤應(yīng)用廣泛[7-8]。本研究對2009年1月—2011年12月本院97例腰椎間盤突出癥患者分別采用MED手術(shù)與Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)治療，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例患者均有典型的腰腿痛癥狀和神經(jīng)定位體征，經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療無效。入院患者按隨機化原則分組，分別行 MED 手術(shù)和 Quadrant 微創(chuàng)手術(shù)。MED組49例，男27例，女22例，年齡19～61歲，平均39.3歲; 腰椎間盤突出節(jié)段: L4/528 例, L5/S121 例; 病程 6～72個月，平均 22.3個月; 髓核突出位置為中央型12例，旁中央型31例，極外側(cè)型6例。Quadrant 組48例，男27例，女21例，年齡18～63歲，平均40.2歲; 腰椎間盤突出節(jié)段: L4/526例, L5/S122例，均為單節(jié)段腰椎間突出癥; 病程6～68月，平均20.8月; 髓核突出位置為中央型13例，旁中央型32例，極外側(cè)型3例。

1.2 手術(shù)方法

MED手術(shù): 手術(shù)過程為常規(guī)MED腰椎間盤摘除術(shù)過程[6]。術(shù)畢生理鹽水反復沖洗工作通道，硬膜外注入透明質(zhì)酸鈉2 mL, 皮內(nèi)縫合切口，必要時放置引流管。

Quadrant微創(chuàng)手術(shù): 患者采用俯臥位，手術(shù)床置脊柱弓形架利于患者腹部懸空。首先精確定位: 使用定位針經(jīng)C形臂X-ray機透視確認病變椎板間隙，體表標記。術(shù)野安爾碘消毒，鋪單后以定位針為中心做約2.0 cm縱向切口，切開皮下、腰背筋膜。沿導針逐級插入擴張?zhí)坠埽瑴y量深度后選擇合適的Quadrant通道到達椎板間隙，予以適當撐開，擴大手術(shù)視野，自由臂固定，連接冷光源，按照“內(nèi)短外長”的原則安裝側(cè)方撐開葉片，進一步撐開兩側(cè)肌肉[9]。術(shù)者直視下依次顯露上下位椎板、椎板間隙和黃韌帶。辨識椎板間隙大小和椎間盤突出類型，酌情咬除上位椎板下緣以及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的部分骨質(zhì)便于顯露黃韌帶。進一步剝離和切除黃韌帶直至顯露受壓神經(jīng)根和部分硬膜囊。神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，仔細摘除突出的椎間盤組織，髓核鉗夾取病變椎間盤組織，反復探查椎間隙和椎管內(nèi)，確認突出椎間盤組織摘除徹底。術(shù)畢生理鹽水反復沖洗工作通道，透明質(zhì)酸鈉注入椎管內(nèi)，皮內(nèi)縫合切口，必要時放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

MED組和Quadrant組患者術(shù)后均接受輸液、鎮(zhèn)痛、臥床和對癥治療，根據(jù)患者實際情況酌情使用抗生素。次日在醫(yī)師指導下開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。術(shù)后48 h均可以在腰圍保護下逐步坐立和行走。

1.4 術(shù)后隨訪

記錄患者手術(shù)實施時間、術(shù)中失血量、切口長度、臥床時間、臨床癥狀和體征變化、平均住院時間等。所有患者經(jīng)門診復查完成隨訪，并記錄VAS評分變化。采用改良MacNab分級評定療效[10]: 優(yōu): 癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活; 良: 有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響; 可: 癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活; 差: 治療前后無差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后恢復順利。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。MED 組術(shù)后平均隨訪18.9月, Quadrant 組平均隨訪19.6月。MED組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時間依次為(95.0±10.2) min、(2.0±0.5) cm、(112.3±35.7) mL、(9.3±1.2) d, Quadrant組依次為(63.0±3.9) min、(1.6±0.3) cm、(126.8±29.1) mL、(8.7±1.6) d。MED組手術(shù)時間顯著長于Quadrant組(P<0.05)。MED組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時的VAS評分依次為(7.6±1.1)、(5.2±0.5)、(4.2±1.2)分, Quadrant組依次為(7.8±1.3)、(5.4±1.0)、(3.9±1.1)分。2組患者各時間點VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)?；颊忒熜гu定按改良MacNab標準進行, 2組隨訪結(jié)果優(yōu)良率分別為97.96%、97.92%。

3 討 論

椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)(MED)于1997年由Smith和Foley[4]首先報道應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、患者接受力強、術(shù)后康復快、疤痕反應(yīng)小等諸多優(yōu)勢[4-6]。MED的操作要求較高，在顯微內(nèi)鏡輔助下利用特制的微創(chuàng)工具有效摘除椎間盤組織，由于器械可操作空間狹窄，并且缺乏周圍視野的對比，術(shù)野內(nèi)容通過電視屏幕投射后缺乏立體視覺，扁平化的術(shù)野對操作者的技術(shù)難度要求非常高，導致了手術(shù)時間操作相對較長。同時，由于內(nèi)鏡技術(shù)的學習進展曲線長，對操作者的培養(yǎng)也存在一定的難度，需要一個較長的成長曲線。

Quadrant 可擴張通道系統(tǒng)是在 X-Tube 技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其工作原理是通過逐級套用可擴張的套管來達到撐開并建立工作通道的目的，為整個手術(shù)操作過程提供一個較 MED更大的手術(shù)視野工作通道。Quadrant 操作通道可滿足肉眼下的直視操作，無需同關(guān)節(jié)內(nèi)鏡一般手眼分離訓練要求，既達到了微創(chuàng)摘除椎間盤的手術(shù)目的，又降低了學習者入門的要求[11-12]。同時 Quadrant 摒棄了 MED 技術(shù)的局限性，利用獨特的“燒瓶樣”可擴張設(shè)計可進一步向腰椎不穩(wěn)、椎體骨折、椎管狹窄等腰椎退變性疾病推廣應(yīng)用。雖然 Quadrant 通道具有獨特的“燒瓶樣”可擴張設(shè)計，但在單純椎間盤摘除術(shù)中通常無需做到“上小下大”錐形擴張，僅僅需保持通道底部和入口寬寬度一致即可滿足手術(shù)操作，順利摘除椎間盤，快速結(jié)束手術(shù)。

滕海軍等[7]報道采用Quadrant通道微創(chuàng)技術(shù)治療鄰近雙節(jié)段同側(cè)腰椎間盤突出癥22例，患者手術(shù)出血少，住院時間短，術(shù)后療效優(yōu)良。湯智勇等[8]報道采用Quadrnt通道治療腰椎間盤突出癥60例，與經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，手術(shù)切口明顯減小，與傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果相同。雖然Quadrant通道具有較多的優(yōu)點，但也有自身的局限。Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)由于切口小的限制，因此術(shù)中需要更精準的顯露。當通道縱向深部擴張時，“燒瓶樣”錐形顯露手術(shù)目標區(qū)，暴露術(shù)野后，切口兩側(cè)的肌肉將會內(nèi)陷進而阻擋術(shù)者視線，因此需要額外加用側(cè)方擋板葉片達到撐開輔助的目的[9]。作者不斷總結(jié)，結(jié)合實際操作經(jīng)驗，不斷改進側(cè)方擋板建立技術(shù)，最后采用了適合顯露通道形狀的“內(nèi)短外長”的側(cè)方擋板葉片。

總之, Quadrant可擴張通道下行腰椎間盤摘除術(shù)也是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，與 MED手術(shù)療效相近，但可縮短學習時間，有利于醫(yī)師的快速成長。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)19-145-02

10.7619/jcmp.201719047

2017-03-16

汪志芳