張景僚，蔡俊雅，王永彬，張海瑞

帶線錨釘在治療跟腱近止點斷裂中的應(yīng)用

張景僚，蔡俊雅，王永彬，張海瑞

跟腱近止點斷裂；帶線錨釘；手術(shù)治療

跟腱斷裂是臨床上常見的肌腱損傷，多由于距小腿（踝）關(guān)節(jié)急劇屈曲、暴力經(jīng)前足傳導(dǎo)至過度拉緊的跟腱導(dǎo)致閉合性斷裂，多見于跑跳運動損傷。另外也可由銳器直接切割，或鈍器打擊跟腱致其開放性斷裂。尤其對于發(fā)生在跟腱止點上方1～5 cm的斷裂，止點附近部位腱性組織結(jié)構(gòu)血運較差，治療上仍有一定困難。2010年2月—2013年8月，筆者所在科應(yīng)用帶線錨釘（DePuy Mitek）修復(fù)患者近跟腱止點斷裂18例，經(jīng)臨床隨訪，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料選擇近跟腱止點斷裂患者18例，男16例，女2例；年齡16～50歲，平均32.5歲。左側(cè)11例，右側(cè)7例。跟腱斷裂部位：近跟腱止點1～5 cm。損傷情況：閉合性斷裂12例，開放性斷裂6例。術(shù)前經(jīng)體格檢查、超聲或MR檢查明確完全性斷裂及斷裂平面。致傷原因：運動性斷裂15例，銳性切割傷3例。手術(shù)時機：急診手術(shù)10例，其中的6例開放性斷裂均為急診手術(shù)，8例在2～5 d完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法采取俯臥位，大腿上段氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。于跟腱內(nèi)側(cè)緣近1 cm處內(nèi)側(cè)長約10 cm縱向切口直達跟腱表面，切口高度具體依據(jù)斷裂平面而定，開放性跟腱斷裂須結(jié)合開放傷口具體情況靈活處理，顯露并適當(dāng)清理跟腱斷端，止點側(cè)跟腱長度1～5 cm不等。于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點附近，先用電鉆帶2.0 mm克氏針沿與跟腱成45°方向預(yù)鉆孔，之后選擇1枚DePuy Mitek 5.0 mm帶線錨釘旋入跟骨結(jié)節(jié)，旋入深度以錨釘尾端剛好沒入骨皮質(zhì)為宜。維持膝關(guān)節(jié)、足踝屈曲位，使跟腱兩斷端無張力，采用Kracknow法編制縫合跟腱兩斷端，編織縫合跟腱長度約4 cm，逐對收緊尾線，運用滑結(jié)技術(shù)使兩斷端靠攏并打結(jié)。再次整理斷端散在的跟腱束，從跟腱一側(cè)始，由遠至近用3-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合，至近端后轉(zhuǎn)向跟腱另一側(cè)鎖邊縫合至跟腱遠端，最后細(xì)線修復(fù)跟腱外膜。松止血帶，沖洗傷口，徹底止血，縫合傷口皮膚，長腿石膏托固定患肢，維持屈膝30°、足跖屈30°位。術(shù)后處理：抬高患肢，長腿石膏托3周后改為短腿石膏，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動，6周后拆除石膏托，練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動，8周后穿高跟鞋持拐輔助著地，漸進性負(fù)重練習(xí)行走及小腿肌力；3個月后棄拐正常平地行走，6個月后開始跳躍練習(xí)肢體柔韌性，1年內(nèi)避免劇烈體育活動。

2 結(jié)果

本組18例均得到隨訪，隨訪3～18個月，平均1年，患者無特殊不適，行走正常，提踵有力，小腿肌力無明顯異常。X線復(fù)查錨釘無松動，錨釘局部無刺激癥狀。隨訪期間無再次跟腱斷裂病例發(fā)生。

3 討論

跟腱斷裂是足踝外科較為常見的損傷之一，跟腱斷裂治療的最終目的是恢復(fù)跟腱的完整性、堅韌性，保持其生理長度及小腿三頭肌的跖屈力量。治療有非手術(shù)及手術(shù)兩種方法，非手術(shù)治療多針對跟腱不完全斷裂為主；對于跟腱完全斷裂采用非手術(shù)療法腓腸肌肌力下降明顯，不利于患者康復(fù)后日常生活及運動，跟腱再斷裂發(fā)生率較高。文獻報道非手術(shù)治療跟腱再斷裂發(fā)生率為11%～39%，明顯高于手術(shù)治療，而手術(shù)治療可以將跟腱再斷裂風(fēng)險降低至8．8%［1］，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者主張以手術(shù)方法修復(fù)跟腱斷裂。

臨床上，發(fā)生在跟腱止點附近跟腱斷裂治療上仍有一定困難。Lagergren及Lindholm通過血管造影研究發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂與跟腱止點以上1.0～5.0 cm的血供相對稀少有關(guān)。經(jīng)典的手術(shù)固定方法是鋼絲Bunnell縫合法，鋼絲自足底穿出，用鈕扣固定于皮膚，雖然肌腱修復(fù)較可靠，但操作較困難，不易護理、易致感染，術(shù)后鈕扣壓迫足底皮膚，可形成壓瘡、感染等并發(fā)癥，并且跟腱愈合后鋼絲抽出困難，患者術(shù)后痛苦大而不愿接受此手術(shù)方式［2，3］。帶線錨釘是一種非常微小的植入物，作用是將錨釘固定于骨表面，通過縫線將肌腱與新鮮骨面重新建立連接而起到固定作用。在臨床上主要用于重建肌腱的骨性止點，錨釘附帶的縫線由于錨釘植入骨質(zhì)中，因此可以提供強大的拉力。采用帶線錨釘優(yōu)點在于它能夠提供足夠的生物力學(xué)強度，修復(fù)肌腱同時將錨釘固定于跟腱止點，增加了肌腱修復(fù)的牢靠性，同時由于錨釘傳遞小腿三頭肌力量至跟骨，而不是作用于跟腱斷端，減少了再次斷裂可能，有利于早期功能訓(xùn)練［4］。另外手術(shù)操作簡單，縮短了手術(shù)時間，較經(jīng)典的鋼絲固定方法可有效降低局部的醫(yī)源性損傷。再者，錨釘屬于微創(chuàng)手術(shù)金屬內(nèi)植物，無須取出，生物相容性好，并發(fā)癥少［5］。

本組18例近止點跟腱斷裂患者，均采用帶線錨釘、Krackow縫合法修復(fù)，后者是一種連續(xù)交鎖的鞭形縫合方法，有很強的抗張強度及抗劈裂作用，修復(fù)后斷端縫線量少，且包埋于腱內(nèi)，對跟腱周圍血運破壞小，利于跟腱愈合。在植入帶線錨釘時，先用電鉆帶2.0 mm克氏針沿與跟腱成45°方向預(yù)鉆孔，目的是便于確定錨釘?shù)闹踩敕较颍?］。之后選擇1～2枚DePuy Mitek 5.0 mm帶線錨釘旋入跟骨結(jié)節(jié)，旋入深度以錨釘尾端剛好沒入骨皮質(zhì)。錨釘所帶的尾線縫合后斷裂的跟腱后，再次整理斷端散在的跟腱束，從跟腱一側(cè)始，由遠至近3-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合，至近端后轉(zhuǎn)向跟腱另一側(cè)鎖邊縫合至跟腱遠端，最后細(xì)線修復(fù)跟腱外膜，由腱周組織覆蓋，利于肌腱愈合。術(shù)后長腿石膏托固定患肢，維持屈膝30°、足跖屈30°位，足過度跖屈固定致傷口周圍皺褶過多亦可影響傷口愈合。經(jīng)術(shù)后隨訪，效果良好。

帶線錨釘治療跟腱近止點斷裂效果滿意，但較傳統(tǒng)方法費用較高。目前病例少，隨訪時間短，遠期療效需進一步觀察。

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［2016－08－15收稿，2016－09－12修回］［本文編輯：宋敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.015

475003河南開封，解放軍155醫(yī)院手足外科（張景僚，蔡俊雅，王永彬，張海瑞）