王 崗，張 丹

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 自貢 643000）

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合中藥治療糖尿病足效果觀察

王 崗，張 丹

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 自貢 643000）

目的：觀察負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)結(jié)合中藥治療糖尿病足保肢的效果。方法：18例采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服，觀察療效及保肢成功率。結(jié)果：18例均保肢成功，療效滿意。結(jié)論：負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合中藥對(duì)糖尿病足保肢防治作用明顯。

糖尿病足；負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；中藥

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞［1］。DF是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致截肢。保肢不僅可保留足部功能，且節(jié)省大量治療費(fèi)用。我們采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative Pressure Wound Therapy，NPWT），包括負(fù)壓封閉吸引（vacuum sealing drainge，VSD）和封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù)（vacuum assisted closure，VAC），結(jié)合中藥分期內(nèi)服治療糖尿病足取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共18例，均為2015年7月至2016年9月我院住院患者。男10例、女8例，年齡50～82歲，糖尿病病程2個(gè)月～15年，足部潰瘍時(shí)間7天～10年，空腹血糖6.2～48.2mmol/L、糖基化血紅蛋白（HbA1c）7.5%～14.5%，合并高血壓病10例、高血壓性心臟病2例、心律失常2例、慢性腎功能不全5例，并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化6例、周圍神經(jīng)病變6例，潰瘍誘因主要為銳器割傷、碰撞傷、擦傷、燙傷、剪指甲誤傷、鞋擠壓傷等；按照TEXAS大學(xué)分級(jí)分期法［2-3］分級(jí)分期為3級(jí)B期4例，3級(jí)C期5例，4級(jí)B期5例，3級(jí)D期4例、細(xì)菌培養(yǎng)18例、培養(yǎng)出細(xì)菌13例、其中銅綠假單胞菌4例、假絲酵母2例、肺炎克雷伯2例、金黃色葡萄球菌2例、糞腸球菌合并奇異變形菌1例、大腸埃希菌2例。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療。①物理治療：限制行走，臥床為主。抬高患肢，每日按摩數(shù)次，動(dòng)作輕柔、從趾尖向上按摩，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。定期洗腳，擦干，尤其是擦干足趾間，水溫37℃～39℃。不用熱水袋、電熱器等直接保暖，避免赤足行走，水平修剪趾甲，避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲，不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋，足部皮膚干燥者涂植物油等潤(rùn)滑劑。②藥物治療：靜脈用改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，合并感染者參考藥敏加用抗生素，合并有高血壓、心臟病者給予相應(yīng)的降壓與營(yíng)養(yǎng)心肌；控制糖化血紅蛋白水平，穩(wěn)定控制血糖于個(gè)體化的目標(biāo)范圍，住院期間以胰島素為主輔以口服降糖藥物控制血糖。

中藥治療。采用分期辨證的方法，在急性期予以脈通方為基礎(chǔ)加減。黃芪30g，丹參15g，川芎15g，葛根20g，銀花藤20g，雞內(nèi)金15g，甲珠10g。緩解期以益氣活血，托瘡生肌為主，方用黃芪桂枝五物湯、托里消毒散等加減。分期辨治的同時(shí)，又辨證加用活血通絡(luò)藥，如水蛭10g，全蝎10g，蘇木15g，烏梢蛇15g，三七10g，紅花15g，仙鶴草20g，絲瓜絡(luò)20g。伴有皮膚瘙癢加僵蠶10g，蟬蛻10g，蛇蛻10g，露蜂房10g，白鮮皮15g，地膚子15g，紫花地丁15g，牡丹皮15g；伴肢體麻木加桑枝20g，赤芍15g，地龍10g，烏梢蛇10g，雞血藤20g，姜黃15g。水煎服，每日3次。

負(fù)壓治療。①清除足部潰瘍的壞死組織、炎性滲出液和異物等，在未使用抗生素之前取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。②根據(jù)足潰瘍創(chuàng)面大小形狀裁剪VSD醫(yī)用海綿，將VSD醫(yī)用海綿填補(bǔ)于創(chuàng)面，海綿需完全覆蓋創(chuàng)面，最好約超過(guò)創(chuàng)面邊緣1～2cm，再放置引流導(dǎo)管。③清潔創(chuàng)面及周圍健康皮膚，將無(wú)菌透明密封貼膜置于海綿表面保持創(chuàng)口封閉狀態(tài)，確保貼膜大小大于創(chuàng)面數(shù)厘米，完全將創(chuàng)面及海綿覆蓋。④引流導(dǎo)管連接貼膜內(nèi)外，貼膜外連接引流瓶，引流瓶又與負(fù)壓機(jī)相連接，選擇調(diào)節(jié)合適的模式及壓力大小，分泌物少者可采用間歇吸引模式，壓力-80～120mmHg，主要目的是輔助創(chuàng)面生長(zhǎng)。若分泌物較多或有竇道可選用持續(xù)吸引模式，壓力可以-300mmHg～-500mmHg，主要目的是促進(jìn)竇道愈合及保持創(chuàng)面清潔。開(kāi)啟負(fù)壓機(jī)，可觀察醫(yī)用海綿材料變癟，引流管明顯，說(shuō)明密封貼膜未漏氣，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)用海綿材料未維持變癟，引流管模糊，則表示密封貼膜漏氣，需重復(fù)封閉等操作。⑤術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，若出現(xiàn)了感染則參考細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素治療。⑥根據(jù)創(chuàng)面引流物多少及醫(yī)用海綿清潔狀況，3～5天換1次醫(yī)用海綿和無(wú)菌透明密封貼膜。

以上方法從治療開(kāi)始，每5天更換負(fù)壓敷料1次，同時(shí)評(píng)估1次創(chuàng)面情況，待出院后統(tǒng)計(jì)綜合資料。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：血糖控制良好，臨床癥狀減輕，潰瘍愈合?？刂疲貉强刂埔话?，臨床癥狀緩解，潰瘍面縮小。無(wú)效：血糖控制不佳，臨床癥狀無(wú)明顯減輕，潰瘍無(wú)改變或加重（截肢）。

4 治療結(jié)果

顯效16例，控制2例。18例均保肢成功。

5 討 論

糖尿病足的內(nèi)科治療包括嚴(yán)格控制血糖、改善微循環(huán)、消除局部水腫、抗感染、恢復(fù)神經(jīng)功能、糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥以及支持療法等。目前尚無(wú)針對(duì)性強(qiáng)，療效確切的治療藥物。外科治療包括局部創(chuàng)面處理、動(dòng)脈重建、介入放射等，但多數(shù)最終還是不能避免截肢手術(shù)。

糖尿病足屬中醫(yī)“脫癰”、“脫疽”、“脈痹”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“發(fā)于足趾名脫癰，其狀赤黑，死不治。”為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濕、熱毒、濕熱。治療多在結(jié)合西醫(yī)治療的同時(shí)，以辨證論治為主。常用的有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法；益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，活血化瘀法；補(bǔ)腎益氣，活血通脈法； 清熱除濕，益氣活血法等。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足有很大進(jìn)展，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外并治的綜合療法可大大降低糖尿病足截肢率，提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻為糖尿病足病變基本病機(jī)，治療需分型分期防治。我科在采用糖尿病足TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類分級(jí)方法基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病足潰瘍分為干性、濕性及混合性兩大類辨證論治［4］。干性壞疽通過(guò)超聲、血管造影了解下肢血管閉塞程度、部位，具有手術(shù)指征的以西醫(yī)治療為主，先用血管手術(shù)治療后，在西醫(yī)常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上中藥治療主要針對(duì)血管手術(shù)后再狹窄進(jìn)行防治，其治則治法與早期防治相似。無(wú)手術(shù)指征者按早期防治原則處理。濕性及混合性壞疽在西醫(yī)基礎(chǔ)治療同時(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證分為急性期與緩解期論治。急性期多表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，創(chuàng)面較多膿性分泌物或較多壞死組織、味臭，舌紅或絳或黯，舌苔多表現(xiàn)為苔少或黃厚膩或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈多細(xì)數(shù)或滑數(shù)。治以脈通方為基礎(chǔ)方。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)不同又可分為陰虛燥熱，脈絡(luò)痹阻型；熱毒內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻型；濕熱下注，脈絡(luò)痹阻型加減治療。緩解期多為急性期經(jīng)積極處理后，局部腫痛消退，分泌物消失或有清稀分泌物，壞死組織脫落干凈，或肉芽上皮組織開(kāi)始生長(zhǎng)，臭味消失，全身神疲乏力，少氣懶言，肢體疼痛或肢冷肢麻，肌膚甲錯(cuò)，舌紫黯或舌體瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。辨證多為氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻型。治以益氣活血，托瘡生肌為主，方用黃芪桂枝五物湯、托里消毒散等加減。

負(fù)壓吸引技術(shù)通過(guò)改善創(chuàng)面局部微循環(huán)狀況、生化環(huán)境和減少創(chuàng)面菌群數(shù)量，減少毒素吸收達(dá)到治療效果。負(fù)壓吸引可及時(shí)徹底清除創(chuàng)面壞死組織及滲液，減少細(xì)菌數(shù)量，去除細(xì)菌的存活環(huán)境，阻止細(xì)菌向深部組織侵襲［5］。同時(shí)可增加創(chuàng)面周圍組織毛細(xì)血管血液流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。密閉傷口同時(shí)亦可避免二次污染及臨近患者之間交叉感染。同時(shí)減少醫(yī)療成本、縮短住院時(shí)間［6］。

綜上所述，中藥辨證內(nèi)服與負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)均具有較好的治療效果，二者聯(lián)合應(yīng)用更有利于創(chuàng)面的愈合，減輕患者痛苦，降低截肢率，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用， 在糖尿病足的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

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1004-2814（2017）02-0132-02

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四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題計(jì)劃（Q15090）