洪壽海,萬意佳,潘旭初,李進進,孫丹紅,徐福,宣麗華

(浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

·針法灸法·

針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療功能性消化不良的關(guān)系探討

洪壽海,萬意佳,潘旭初,李進進,孫丹紅,徐福,宣麗華

(浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

針刺手法是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一。大量研究己經(jīng)證實不同針刺手法包含不同刺激參數(shù),進而產(chǎn)生不同的生理反應(yīng)和治療效應(yīng)。功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是臨床常見病和多發(fā)病,目前多項隨機對照試驗研究均顯示針刺治療FD有效且安全,然而關(guān)于針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD的相關(guān)性研究卻仍顯不足,這嚴重阻礙了針刺治療FD的方案優(yōu)化。該文將對針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD的研究現(xiàn)狀進行分析與總結(jié),并對當前研究存在的問題進行探討,以期為今后針刺治療FD臨床最優(yōu)方案的確定提供一定研究思路。

針刺療法;消化不良;針刺手法;刺激參數(shù)

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感,伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀,經(jīng)實驗室檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征[1]。FD是臨床的常見病和多發(fā)病。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示,在美國FD的發(fā)病率為29.2%[2];在亞洲人群中其發(fā)病率為8%～23%[3]。中國1項基于山東大學大學生的問卷和量表調(diào)查研究也顯示,在4638個大學生中,FD的發(fā)病率高達9.25%[4]。然而,目前關(guān)于FD的病理生理機制仍不甚明確,現(xiàn)有藥物治療的效果也不甚理想[5]。FD給患者的生活質(zhì)量造成了重大影響,也給社會經(jīng)濟和醫(yī)療環(huán)境造成了沉重的負擔[6]。

針刺療法作為目前全世界應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)醫(yī)學,在中國己廣泛應(yīng)用于胃腸疾病的治療。近年來多項臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)均顯示針刺或針刺聯(lián)合FD常規(guī)藥物治療能顯著改善FD患者的胃腸道癥狀,提高其生活質(zhì)量[7-11],顯著降低患者焦慮和抑郁癥狀[9,12],且針刺效應(yīng)存在明顯的穴位特異性[7-10]。相關(guān)的Meta分析也顯示針刺治療FD有效[13-14];針刺治療FD效果優(yōu)于胃腸促動力藥,且安全性較高[15]。

1 不同針刺手法治療FD的臨床比較研究

有研究從針刺手法刺激參數(shù)角度,探討3種不同刺激強度(弱、中、強)針刺手法對FD患者臨床療效的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與弱刺激針刺手法相比,中等刺激強度針刺手法治療能更顯著改善FD患者的臨床癥狀,并提高其生活質(zhì)量[18-19],而中等刺激強度手法優(yōu)于強刺激手法的證據(jù)尚不夠充分[18]。同時研究還發(fā)現(xiàn)中等刺激強度手法作用出現(xiàn)的差異可能與其能夠更好提高FD患者血清胃動素的含量有關(guān)[20]。

申昌國[21]觀察了中等及弱等針刺強度捻轉(zhuǎn)提插手法治療脾虛肝郁型FD患者2星期,并記錄治療前后FD患者癥狀積分及胃電參數(shù)數(shù)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn),中等針刺組臨床總有效率及治愈率均高于弱針刺組;中等刺激強度能更加有效地改善FD患者上腹脹、體倦乏力、納差等癥狀;兩組均能增加FD患者餐前餐后的胃電主頻、平均幅值,然而與弱等針刺強度相比較,中等刺激強度對FD患者的胃電參數(shù)改善更加顯著。上述結(jié)果說明中針刺強度更能有效治療脾虛肝郁型FD,并且該效應(yīng)與改善患者胃電參數(shù)相一致,這為臨床上采用中針刺強度治療脾虛肝郁型FD患者提供了實驗依據(jù)。

2 不同針刺手法治療FD的基礎(chǔ)實驗比較研究

目前關(guān)于不同針刺手法刺激參數(shù)的內(nèi)涵主要有兩種觀點,一種基于中醫(yī)學傳統(tǒng)理論,將其分為補、瀉的不同;另一種從現(xiàn)代物理學角度將針刺手法看作是不同刺激量的大小。基于此,筆者分別從提插補瀉法比較、捻轉(zhuǎn)補瀉法比較、提插及捻轉(zhuǎn)手法比較、不同刺激量的比較4個方面對不同針刺手法治療FD的基礎(chǔ)實驗比較研究進行分析和總結(jié)。

2.1 針刺提插補瀉法比較

胃運動功能障礙是FD的主要病理生理機制之一。許冠蓀等[22]觀察了針刺提插補瀉手法對實驗性胃節(jié)律紊亂家兔模型胃電的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),提插補法(重插輕提)對胃節(jié)律過緩、胃節(jié)律紊亂有良好的調(diào)整作用;手針瀉法(輕插重提)對過速性節(jié)律失常有一定的調(diào)節(jié)作用。而切斷膈下迷走神經(jīng)和內(nèi)臟大神經(jīng)后,針刺補瀉手法對胃節(jié)律紊亂的調(diào)整作用消失。提示針刺補瀉手法對胃節(jié)律紊亂有不同的效應(yīng),自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和完整性在針刺補瀉的效應(yīng)中起著重要的作用。

2.2 針刺捻轉(zhuǎn)補瀉法比較

關(guān)衛(wèi)等[23]研究發(fā)現(xiàn),與空白對照組相比,石氏捻轉(zhuǎn)補法(小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn),捻轉(zhuǎn)角度為90°,捻轉(zhuǎn)頻率為200次/min,行手法1 min)作用于足三里穴,可使健康小鼠胃部琥珀酸脫氫酶、細胞色素氧化酶、ATP酶的積分光度、總面積、面積百分數(shù)均顯著提高,表明能量代謝相關(guān)酶活性增強;而石氏捻轉(zhuǎn)瀉法(大幅度、低頻率捻轉(zhuǎn),捻轉(zhuǎn)角度為360°,捻轉(zhuǎn)頻率為60次/ min,行手法1 min)可使健康小鼠胃部琥珀酸脫氫酶、細胞色素氧化酶、ATP酶的積分光度、總面積、面積百分數(shù)均顯著下降,表明能量代謝相關(guān)酶活性減弱。而現(xiàn)有研究[24]發(fā)現(xiàn),FD的胃腸運動障礙有可能導(dǎo)致胃壁細胞能量的改變,從而影響細胞生存的穩(wěn)態(tài)環(huán)境,影響機體病理進程。蛋白組學研究也表明,FD模型大鼠胃組織中VDAC1表達水平下降[25],而VDAC1可促進ATP的釋放,因此調(diào)控能量代謝或許是治療FD作用機制的分子基礎(chǔ)[26]。關(guān)衛(wèi)等研究發(fā)現(xiàn)不同捻轉(zhuǎn)針刺手法可以調(diào)節(jié)胃部能量代謝相關(guān)酶的活性,即提示不同針刺手法可能存在不同的療效差異,同時這也可能為研究不同針刺手法治療FD的作用機制提供新思路。

中國從1992年黨的十四大確立了社會主義市場經(jīng)濟導(dǎo)向的改革，提出要使市場在社會主義國家宏觀調(diào)控下對資源配置起基礎(chǔ)性作用。經(jīng)過20多年的漸進改革，市場經(jīng)濟體系已經(jīng)基本確立，為中國經(jīng)濟社會帶來了繁榮和活力。但是，以政府為主導(dǎo)的市場經(jīng)濟體制導(dǎo)致政府與市場的關(guān)系錯綜復(fù)雜，突出表現(xiàn)為政府的 “越位”（過度行政干預(yù)）、“錯位”（職能交叉）和“缺位”（如公共服務(wù)供給不足）等問題。理順政府與市場的關(guān)系，成為中國經(jīng)濟體制改革的關(guān)鍵。黨的十八屆三中全會對社會主義建設(shè)全面改革作出總體設(shè)計，提出經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用。

2.3 提插及捻轉(zhuǎn)手法比較

基于正常動物實驗,有研究[27]發(fā)現(xiàn),與捻轉(zhuǎn)針刺手法(捻轉(zhuǎn)角度為270°,捻轉(zhuǎn)頻率為50～60次/min,平補平瀉)相比,提插針刺手法(幅度為5～8 mm,捻轉(zhuǎn)頻率為50～60次/min,平補平瀉)可使健康家兔胃電幅值升高,頻率增快,同時可顯著升高血液中胃泌素含量及cAMP含量。說明提插針刺手法作用于足三里穴對健康家兔胃電活動、血中胃泌素和cAMP含量的作用比捻轉(zhuǎn)手法強?；诮】等梭w試驗,研究也同樣發(fā)現(xiàn),與針刺前相比,提插針刺手法(針進入穴位皮膚內(nèi)后,將針作縱向的行針手法,即將針由淺層插向深層,再由深層提向淺層,反復(fù)操作)作用于足三里穴可使健康人胃電幅值和頻率顯著升高;而捻轉(zhuǎn)手法(針刺入穴位皮膚內(nèi)的一定深度后,作橫向的行針手法,即拇指與食、中指夾持針柄,作前后左右的捻轉(zhuǎn)動作,反復(fù)操作)卻使胃電頻率顯著減慢,幅值略有降低。結(jié)果說明,提插針刺手法有興奮胃電作用,而捻轉(zhuǎn)針刺手法有抑制胃電作用[28-29]。上述研究結(jié)果提示,針刺手法各自效應(yīng)是客觀存在的,這種手法作用效應(yīng)的異同,為疾病情況下,根據(jù)胃電圖的異常反應(yīng),選擇相應(yīng)的針刺手法提供了一定的理論基礎(chǔ)。目前普遍認為胃運動功能障礙是FD的主要病理生理機制之一,胃運動功能的檢測手段主要是胃電圖。有研究顯示,與健康人相比,FD患者胃電異常高達72～76%[30-31],而這其中胃電節(jié)律過緩者又占到65%[32]。上述研究結(jié)果提示,提插針刺手法可能更適合FD的治療。

2.4 不同針刺手法刺激量的比較

基于生物信號傳感技術(shù),有研究[33]發(fā)現(xiàn),在胃運動過緩模型,相對于240次/min的捻轉(zhuǎn)手法,60、120、180次/min的捻轉(zhuǎn)手法作用于足三里穴能更好地增加胃運動的波幅,且120次/min的手法作用最明顯。而筆者前期研究[34]也發(fā)現(xiàn),相對于針刺手法輕刺激(30、60次/min提插針刺手法),針刺手法重刺激(120、180次/min提插針刺手法)足三里穴能夠更好地抑制急性胃擴張?zhí)弁创笫?模擬功能性消化不良內(nèi)臟高敏性)急性內(nèi)臟痛。

宿楊帥[35]將針刺手法分為手針輕刺激(只捻轉(zhuǎn)不提插,頻率為60次/min)和手針重刺激(提插捻轉(zhuǎn),頻率為120～150次/min),每次針刺刺激持續(xù)10 min,觀察兩種針刺手法刺激單側(cè)足三里穴或中脘穴對正常大鼠胃內(nèi)壓的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與針刺前比較,兩種針刺手法刺激單側(cè)足三里穴均可使大鼠胃內(nèi)壓均明顯升高;而兩種針刺手法刺激中脘穴均可使大鼠胃內(nèi)壓均明顯降低,但是手針重刺激都有較手法輕刺激效果更加明顯的趨勢。上述結(jié)果說明針刺足三里穴可使胃運動增強,而針刺中脘穴對胃運動具有明顯的抑制效應(yīng),且上述效應(yīng)隨著針刺手法刺激量的增加而增加。

此外,席強等[36]在耳緣靜脈注射紅霉素復(fù)制的家兔胃動過速模型上,發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法、捻轉(zhuǎn)瀉法、提插補法、提插瀉法4種針刺手法作用于足三里穴均能抑制胃動過速胃電頻率,并使之趨于正常,但提插、捻轉(zhuǎn)補法的作用優(yōu)于提插、捻轉(zhuǎn)瀉法。

3 討論

目前在針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD關(guān)系方面己經(jīng)開展了相關(guān)工作,通過分析與總結(jié),筆者初步可以得出如下結(jié)論,①不同針刺手法刺激參數(shù)可以對針刺治療FD的臨床療效產(chǎn)生影響;②不同針刺手法的作用與機體的狀態(tài)和穴位的特性有著密切的關(guān)系;③針刺手法刺激量與針效之間并非存在簡單的線性相關(guān);④由于FD患者胃電節(jié)律過緩者占大多數(shù),因此提插針刺手法可能更適合FD的治療。當然上述結(jié)論的證據(jù)仍不夠充分,要獲得準確的結(jié)論,明確其規(guī)律,仍需開展大量工作,也有許多問題應(yīng)該予以重視。

3.1 相關(guān)研究數(shù)量、質(zhì)量、臨床轉(zhuǎn)化能力有待提高

目前針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD關(guān)系的研究數(shù)量有限,層次不高,尤為突出的表現(xiàn)在臨床試驗研究方面。然而目前關(guān)于針刺手法刺激參數(shù)的規(guī)律研究,定量、標準化研究己經(jīng)取得長足進步[37-38];在基礎(chǔ)研究方面針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD關(guān)系的研究也有一定開展。因此,結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果,設(shè)計開展更多高質(zhì)量臨床RCT研究,促進臨床轉(zhuǎn)化,提高臨床療效,顯得尤為迫切。

3.2 動物實驗研究中FD動物模型急需開展

動物模型是開展實驗研究的重要基礎(chǔ)。當前FD動物模型[39]以及具有中醫(yī)特色的FD癥候模型都己具備[40],而在有關(guān)針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD關(guān)系的研究中,大多數(shù)動物實驗研究都只模擬FD的部分臨床表現(xiàn)或某個發(fā)病機制作為切入點進行研究,FD動物模型尚未真正引入。所以選用適應(yīng)的動物模型開展針刺手法刺激參數(shù)的規(guī)律及機制研究,才能更好地體現(xiàn)干預(yù)措施的作用特點和優(yōu)勢,提高實驗的準確性和代表性。

3.3 研究中FD不同亞型需要區(qū)別對待

以往對于羅馬Ⅲ標準關(guān)于FD兩個亞型(即上腹痛綜合征和餐后不適綜合征)的病因病機是否不同,相應(yīng)的治療策略也應(yīng)該有異的結(jié)論不甚明確,然而近年來越來越多的證據(jù)顯示,FD兩個亞型存在明顯不同的危險因素和病因病機[41-42],一些藥物治療對兩者的效應(yīng)也明顯不同[43-44]。因此,研究者們認為后期對FD的研究急需將兩者進行區(qū)分[44],對兩者的治療也應(yīng)該有不同的治療策略[41-42]。2007年由中華醫(yī)學會消化病學分會發(fā)布的《中國消化不良的診治指南》也指出,雖然FD兩亞型常有重疊,有時可能難以區(qū)分,但是以研究為目的時應(yīng)進行較嚴格的亞型分類。最新的1項大型回顧性臨床RCT研究也顯示[10],針刺療法對于餐后不適綜合征的療效優(yōu)于上腹痛綜合征。由此可見,在針刺手法刺激參數(shù)與針刺治療FD關(guān)系的研究中,將FD的兩個亞型進行區(qū)分對待,有可能獲得更加理想、客觀的實驗結(jié)果。

3.4 針刺手法量化、客觀化急需開展

針刺手法?！靶闹幸琢恕⒅赶码y明”,不同醫(yī)者實施同樣的針刺手法也存在一定差異,這給針刺手法的研究帶來了許多困擾。然而隨著多學科的交叉及技術(shù)的融合,各種實時、在體、動態(tài)的針刺手法刺激參數(shù)儀器相繼面世,這為針刺手法刺激參數(shù)的研究提供了新的機遇[45]。一方面通過儀器的反饋系統(tǒng),實驗者可反復(fù)練習針刺手法,盡量保證針刺手法輸入的一致性和可重復(fù)性;另一方面,通過在體、實時、動態(tài)的針刺手法刺激參數(shù)儀,實驗時可將操作者的針刺手法刺激參數(shù)進行實時記錄,后通過相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析,進而更好地獲得針刺治療FD中針刺手法刺激參數(shù)的作用規(guī)律。

3.5 相關(guān)客觀化、特異性療效指標應(yīng)積極引入

目前FD的療效評價指標多以各類量表為主,缺乏敏感、特異性的療效指標。近年來隨著神經(jīng)影像學的不斷發(fā)展,FD患者腦功能的特異性變化被越來越多地發(fā)現(xiàn)[46],而以此為切入點研究針刺治療FD的作用規(guī)律及機制也取得了顯著進展,因此積極引入新進的腦功能影像學指標,可能為針刺手法作用規(guī)律研究提供新思路。

總之,在針刺治療FD的有效方案中,針刺手法及其參數(shù)的作用規(guī)律研究是長期的、復(fù)雜。在目前取得的成果基礎(chǔ)上,進一步優(yōu)化基礎(chǔ)實驗,促進臨床轉(zhuǎn)化,同時與時俱進,將其他學科中己經(jīng)成熟的理論和方法引入針灸學的研究,用現(xiàn)代科學的語言闡釋針刺手法及其刺激參數(shù)在針刺治療FD中的作用規(guī)律及機理,實現(xiàn)針刺手法的客觀化、量化表達和規(guī)范化操作,從而更好地指導(dǎo)臨床,提高療效。

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R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.01.0098

2016-08-03

1005-0957(2017)01-0098-05

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(2016ZA810)

洪壽海(1986—),男,住院醫(yī)師,博士,Email:hongshouhai@163.com