天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院（300012）袁冬

進(jìn)入21世紀(jì)以來，人們生育觀念正在逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變。青年女性為了學(xué)習(xí)、工作與事業(yè)，推遲了結(jié)婚和生育的時間，暫不生育和放棄生育的育齡婦女人數(shù)呈上升趨勢。采取適宜避孕措施、計劃性懷孕、避免非意愿妊娠是每名婦女面對的重要問題。本文僅對半世紀(jì)以來，我國育齡人群選擇的多種避孕方法做以綜述。

20世紀(jì)60年代，我國育齡婦女使用避孕措施的人數(shù)較少。進(jìn)入80年代后，我們國家由于大力推廣計劃生育工作，適齡期婦女的避孕工作進(jìn)入了一個高水平、高質(zhì)量發(fā)展的層次。此時，經(jīng)過70年開始，80年代大力發(fā)展，我們形成了以絕育術(shù)、IUD、皮下埋植等一系列的避孕體系。國家統(tǒng)計學(xué)1990年人口學(xué)調(diào)查顯示，該年度避孕率超過88%，2003年為90.48%，上世紀(jì)末我國已成為全球總避孕水平最高的國家。

1 短效避孕方法

1.1 避孕套 男性避孕套主要通過乳膠材料起到屏障的作用，從而阻擋精子進(jìn)入女性生殖器官，達(dá)到避孕的效果[1]。男性避孕套在年輕人當(dāng)中有著較多的應(yīng)用，使用起來方便、安全，對于預(yù)防性傳播疾病有著重要作用，如能正確使用避孕套，避孕的安全性約為90%。但不易堅(jiān)持使用，少數(shù)使用者存在乳膠過敏的現(xiàn)象。目前，我國性傳播疾病處于高發(fā)態(tài)勢，艾滋病、淋病等性傳播疾病的預(yù)防對于避孕套的需要很大，近年來避孕套的使用率有所增加。

1.2 外用避孕藥和其他避孕方法 外用避孕藥主要是通過使用藥物減少或控制精子的活性，方式較多，主要為口服避孕藥、宮頸帽、皮膚貼片等。在我國目前應(yīng)用上，外用避孕藥主要為臨時起效的避孕方法，常用于緊急避孕，應(yīng)用人數(shù)較少，但也有一定的基礎(chǔ)。

1.3 復(fù)方口服避孕藥 口服避孕藥是避孕技術(shù)最偉大的革新之一，這種方法打破了需要借助外界設(shè)備進(jìn)行避孕的時代，口服避孕藥使用方便，藥量安全有效，在性生活前后通過口服的方式達(dá)到避孕的效果。臨床上，口服避孕藥在正確的指導(dǎo)下使用時，避孕的效果可達(dá)到100%。

為控制人口基數(shù)，宣傳計劃生育，我們國家從1960年開始自助研發(fā)短效口服避孕藥，共成功研制1號、2號、0號口服避孕藥等；引進(jìn)的短效口服避孕藥歷經(jīng)復(fù)方左炔諾孕酮片、第三代避孕藥媽富隆、敏定偶、達(dá)英35、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等多種口服避孕藥。經(jīng)過多年的使用及觀察，避孕效果可靠，諸如惡心、嘔吐、腹痛、乳房脹痛和頭痛等不良反應(yīng)也能被大多數(shù)婦女接受。

隨著復(fù)方口服避孕藥的不斷發(fā)展，除避孕作用以外，其在多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、藥物流產(chǎn)后出血時間延長、痤瘡、卵巢腫瘤、月經(jīng)失調(diào)、功能失調(diào)性子宮出血及不孕癥等非避孕領(lǐng)域中的應(yīng)用價值越來越受到重視。

2 長效避孕方法

2.1 絕育術(shù) ①女性絕育術(shù)：相關(guān)資料顯示，農(nóng)民群體女性進(jìn)行絕育手術(shù)的比例較高。1990年后，隨著我國計劃生育控制初顯成效，女性絕育術(shù)的比例大幅下降[2]，這與避孕方法使用趨于多樣化、計劃生育工作模式由管理為主向服務(wù)為主的轉(zhuǎn)變有很大關(guān)系。②男性絕育術(shù)：80年代，由于國家計劃生育政策提倡結(jié)扎等因素，男性絕育術(shù)占有一定的比例，但隨著不良反應(yīng)以及可操作性的影響，目前進(jìn)行男性絕育術(shù)的比例較低。這與男性避孕觀念、宣傳方向、可接受性等有一定的關(guān)系。

2.2 宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)又稱為曼月樂，其是1990年后問世的一種避孕方法，其通過定量緩釋左炔諾孕酮的方法，影響子宮對于孕囊的接受，從而達(dá)到避孕的目的。其減少了口服避孕藥全身性作用帶來的不良反應(yīng)，定向使用，目的明確。其不僅可有效避孕，而且可減少女性在月經(jīng)期間的疼痛，有效控制月經(jīng)血量，減少宮腔細(xì)菌量。但其主要藥物選擇為左炔諾孕酮，長時間使用可使得子宮內(nèi)膜腺體萎縮，可出現(xiàn)異常的子宮出血或閉經(jīng)情況的發(fā)生，臨床使用，需要一定的接受性。

2.3 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 宮內(nèi)節(jié)育器最早于1909年用于避孕，從上世紀(jì)60年代開始廣泛研制。1970年以來，為強(qiáng)化計劃生育的基本國策，提高育齡期婦女計劃生育的觀念，控制人口總量。我國對于已生育子女的育齡期婦女推廣使用宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行避孕。放置宮內(nèi)節(jié)育器是20世紀(jì)70～80年代，我國育齡期婦女主要的一種避孕方式。我國由于人口基數(shù)較大，育齡期婦女占比世界同年齡段人口的26.9%，而使用宮內(nèi)節(jié)育器的育齡期婦女占世界使用宮內(nèi)節(jié)育器的比例超過75%。由于國家向育齡群眾提供部分類型的免費(fèi)IUD已經(jīng)40多年，故而IUD是中國育齡婦女使用最廣泛的避孕方法。IUD的抗生育機(jī)理主要是干擾著床、影響受精卵的發(fā)育、改變宮腔內(nèi)環(huán)境、宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞的毒害胚胎作用、免疫性抗著床等[3]。我國使用的IUD種類繁多，其中有TCu220C、高支撐銅、含銅宮型、母體樂銅375、TCu380A、活性165、元宮藥銅220、含藥含銅宮型、元宮銅、金塑銅等含銅宮內(nèi)節(jié)育器；含藥物宮內(nèi)節(jié)育器。雖然IUD有著諸如宮內(nèi)節(jié)育器下移、月經(jīng)間期出血、帶器宮內(nèi)妊娠、月經(jīng)過多等不良反應(yīng)[4]，但仍然不可否認(rèn)在充分的咨詢、適宜的手術(shù)操作下，IUD避孕效果滿意。近十年來，國內(nèi)外大量研究表明IUD用于未生育婦女其同樣是安全可靠的避孕方法。近年來隨著多種避孕方式的出現(xiàn)，加之“二孩政策”的推出，IUD的使用率有一定程度地下降。

2.4 皮下埋植劑 皮下埋植是通過以硅橡膠為載體，埋置于皮下組織，定量釋放高效孕激素的一種避孕方法，其通過小劑量避孕藥長效釋放，可長久避孕。雖然多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示皮下埋植劑尚存在可能出現(xiàn)諸如月經(jīng)模式的改變、痤瘡的發(fā)生、骨密度的改變、肝功能的輕度改變等不良反應(yīng)[5]；使用肝酶誘導(dǎo)劑的皮下埋植避孕婦女可能會出現(xiàn)避孕失敗等情況，但醫(yī)務(wù)人員如能在術(shù)前做到充分咨詢、詳細(xì)地問診與告知，皮下埋植劑其優(yōu)點(diǎn)主要為高效避孕、安全長效，研究表明，一次埋植，3年內(nèi)避孕的效果可達(dá)到100%。其置于皮膚下，使用方便，便于取出，取出后不影響人體激素以及生育能力，恢復(fù)較快，適合于不適應(yīng)口服避孕藥、外用避孕套等方式避孕的需要長期進(jìn)行避孕的人群。

2.5 避孕針 長效醋酸甲羥孕酮（DMPA）注射劑是一種短效的避孕針劑，其在避孕的同時也可預(yù)防性傳播疾病。但其對于避孕效果的影響取決于能否按時使用，需要一定的使用頻次和時間。對于年輕人而言，較為繁瑣，如果不能按時或按要求進(jìn)行針劑注射的話，臨床避孕效果不佳。此時，時，選擇長效的避孕藥效果較好，比如皮下埋植劑或?qū)m內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的應(yīng)用效果都較好，比較適用于年輕人使用。

眾所周知，人工流產(chǎn)術(shù)是世界面臨的一個問題，不僅對于女性生育能力造成一定的影響，在醫(yī)學(xué)倫理上也有一定的爭議。目前，世界范圍上，每年有超過8億的婦女進(jìn)行非意愿的妊娠[6][7]，其中以年輕女性居多，在這個人群中，每年與超過5000萬的婦女進(jìn)行人口流產(chǎn)術(shù)進(jìn)而終止妊娠，其中2000萬左右為不安全流產(chǎn)，面臨問題較多。多數(shù)年輕人在人工流產(chǎn)術(shù)后不能立即進(jìn)行工作或生活，需要一段時間的休息，但進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女約有50%的比例會再次流產(chǎn)。2005年英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院通過征集專家組研究制訂了避免人工流產(chǎn)的常見避孕方式的使用方法[8]。解決的措施包括：計劃生育、使用激素避孕和長效可逆避孕方法[9]。

短效避孕方法、長效避孕方法在正確使用的前提下均能有效降低非意愿妊娠的風(fēng)險[10]。皮下埋植劑或?qū)m內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)均為長效可逆避孕，其安全高效，可最大效果地進(jìn)行避孕。但由于醫(yī)護(hù)人員宣教不充分、信息獲取渠道少、部分人員存有使用顧慮，造成長效可逆避孕方法應(yīng)用于適齡女性人數(shù)較少。臨床醫(yī)護(hù)人員今后要為育齡女性提供更多避孕方式以供其充分選擇，并給與正確的指導(dǎo)，減少因不能堅(jiān)持正確使用避孕方法，或使用低效避孕失敗而在造成非意愿妊娠的現(xiàn)象[11-15]。