李祥林 （山東省龍口市下丁家鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)工作站 265719）

孫 磊 （山東省龍口市畜牧管理辦公室）

吳振華 （山東省龍口市畜牧獸醫(yī)工作站）

咬傷動(dòng)物的急診處理

李祥林 （山東省龍口市下丁家鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)工作站 265719）

孫 磊 （山東省龍口市畜牧管理辦公室）

吳振華 （山東省龍口市畜牧獸醫(yī)工作站）

在臨床就診病例中經(jīng)常遇到小動(dòng)物被咬傷，小動(dòng)物被咬傷后如果不及時(shí)采取有效的治療措施，往往死亡。因此，采取有效的急救措施為進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間。筆者對(duì)臨床上常用的咬傷動(dòng)物的急診處理做簡(jiǎn)單介紹。

1 咬傷的特點(diǎn)

咬傷是小動(dòng)物臨床的常見急診病例。被咬傷的動(dòng)物皮膚上可見牙齒撕咬形成的小的孔道，但皮下脂肪組織和肌肉可能會(huì)有嚴(yán)重的損傷，并形成很大面積的死腔。如果犬的咬傷發(fā)生在四肢，被咬患畜有骨折的可能。犬的咬合力量很大，常常發(fā)生穿透胸腔或腹腔的傷口。除了物理創(chuàng)傷外，犬貓口腔細(xì)菌和環(huán)境中的污物、植物碎屑、動(dòng)物毛發(fā)也會(huì)污染傷口的表面或深部。貓咬傷會(huì)留下直徑很小但具有一定深度的傷口。在咬傷數(shù)小時(shí)內(nèi)，皮膚刺穿傷口閉合，來自口腔及進(jìn)入傷口的碎屑及毛發(fā)包埋在傷口內(nèi)，發(fā)生感染，形成蜂窩織炎或膿腫。

2 咬傷的緊急處理及身體評(píng)估

2.1 呼吸的評(píng)估 （1）如果被咬傷的部位包括頸部，首先要確認(rèn)上呼吸道通暢，被咬傷患畜可能會(huì)發(fā)生各種上呼吸道的問題，包括血液流入上呼吸道、喉頭血腫、氣管壓傷、氣管撕裂或穿孔等。如果發(fā)現(xiàn)有以上問題應(yīng)該馬上做氣管插管術(shù)并輸氧，若經(jīng)口氣管插管受阻應(yīng)該做緊急的氣管切開術(shù)。（2）確認(rèn)氣道開放后接著應(yīng)做呼吸評(píng)估，做仔細(xì)的胸部聽診。氣胸可能是因?yàn)樾夭看┐虃蛲獾浪毫?。血胸也是明顯的胸腔問題而造成呼吸抑制。橫膈疝也會(huì)造成呼吸抑制。當(dāng)被咬傷后呼吸困難的患畜，聽診呼吸音減弱即可證明有胸腔問題，要盡快做胸腔穿刺術(shù)，既可幫助診斷也是急救的治療方式?；夹笮厍粍?chuàng)傷也可能發(fā)生肺挫傷，肺挫傷可能會(huì)阻礙氣體交換，結(jié)果會(huì)造成低血氧癥和呼吸困難。當(dāng)懷疑有肺臟挫傷存在，最好馬上供給氧氣。

2.2 血液循環(huán)的評(píng)估 （1）給患畜輸氧及確定呼吸道通暢后，接著應(yīng)評(píng)估心血管系統(tǒng)和血液灌流狀況，粘膜顏色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、脈搏速率、脈搏性質(zhì)和心音等。明顯的黏膜蒼白或充血、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏微弱、跳脈、脈搏短缺或心跳速度不正常表示可能組織灌流不良。大多數(shù)被咬傷的患畜在急性期發(fā)生灌流不良，可能需要在30~60min內(nèi)經(jīng)靜脈輸入平衡的電解質(zhì)溶液，以補(bǔ)充血管內(nèi)之總血量(犬70~90ml/kg，貓40~60ml/kg)，對(duì)大部份無并發(fā)癥性的休克的咬傷患畜，上述量的1/2可適當(dāng)?shù)难a(bǔ)回血管內(nèi)的總血量和改善組織灌流狀況。如果改善灌流的總液體量超過上述的液體量，應(yīng)該懷疑有持續(xù)性的血管內(nèi)液體流失，紅細(xì)胞壓積和總蛋白量測(cè)定可以判斷是否有出血。創(chuàng)傷患畜，有五處主要的區(qū)域容易發(fā)生血液流失，包括腹腔、胸腔、會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)肌肉區(qū)和外陰部出血，最常發(fā)生的是腹腔內(nèi)出血。（2）靜脈輸液應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，直到灌流狀況穩(wěn)定。依液體流失種類和速度之不同，可能需要靜脈注射平衡電解質(zhì)溶液、類膠體溶液和/或血液制品。患畜有灌流不良和頭部傷害時(shí)，有些臨床醫(yī)生推薦給予5min以上的高張生理鹽水/膠體溶液(4~6ml/kg，大約濃度7%的氯化鈉)，比給予大量的平衡電解質(zhì)溶液效果好。（3）狀況非常危急的咬傷患畜，應(yīng)該要繼續(xù)評(píng)估紅細(xì)胞壓積、血清總蛋白質(zhì)量、尿素氮、血糖等。灌流不良患畜應(yīng)考慮放入導(dǎo)尿管以幫助正確評(píng)估尿量。

2.3 泌尿系統(tǒng)的評(píng)估 身體檢查時(shí)要評(píng)估泌尿系統(tǒng)，包括觸診腎臟和膀胱以及做外陰部視診。即使觸診膀胱充盈也不能完全排除膀胱破裂的可能性。在腰部咬傷的病例，曾有過腎臟破裂和脫落、輸尿管破裂和漏尿到腹腔的情況，這種情況在急診期間很難檢查出來，必要時(shí)需要做泌尿系統(tǒng)造影來確診。

3 咬傷的治療

3.1 抗生素治療 （1）首選頭孢維星鈉，犬貓8mg/kg，q14d。（2）給予頭孢唑林，初始劑量為40mg/kg IV，然后每6~8h給予20mg/kg?；蛘甙逼S西林鈉(10~50mg/kg IV、IM、SC q6-8h)、抑或氨芐西林-舒巴坦20~50mg/kg IV、IM，q8h。（3）如果傷口傷及脊髓、鼻竇、腦部，除了給予頭孢唑林和氨芐西林外，還要給予恩諾沙星(犬5~20mg/kg IV、IM、SC、PO q24h；貓5mg/kg IV、IM、SC、PO q24h）或其他氟喹諾酮類藥物。（4）若胃腸道、口腔、上呼吸道有傷口的話，除了頭孢唑林外，還要給予甲硝唑(10mg/kg IV q8h)，或者直接用第二代頭孢，比如頭孢西丁。（5）對(duì)于腎臟病的患畜應(yīng)避免給予氨基糖甙類類抗生素，對(duì)于脫水的患畜，也要等腎臟血液灌流恢復(fù)正常后再給予這類抗生素。

3.2 給予止痛劑，但咬傷患畜不要在初期就給非類固醇抗發(fā)炎藥 （1）嗎啡：犬0.5~1mg/kg IM，SC q2~6h；0.05~0.1 mg/kg IV ql~4h；0.1~1mg/kg/hIV CRI。貓：0.005~0.2mg/kg IM，SC q2~6h。（2）芬太尼犬：2~10μg/kg IV至產(chǎn)生效果，接著以1~10μg/kg/h IV CRI；貓：1~5μg/kg/h至產(chǎn)生效果，接著以1~5μg/kg/h IV CRI。（3）丁丙諾啡犬：0.005~0.02mg/kgIV，IM q4~8h；2~4μg/kg/h IV CRI；貓：O 005~0.01mg/kg IV、IM q4~8h；1~3μg/kg/h IV CRI。（4）待糾正脫水后，可以用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，常用的包括美洛昔康、托芬那酸、非羅考昔等。

3.3 咬傷傷口的處理 （1）咬傷患畜的麻醉：在保證氣道通暢、糾正脫水、給予抗生素預(yù)防感染和給予止痛劑止痛后，就要進(jìn)行麻醉，進(jìn)行傷口的處理與縫合。①局部利多卡因阻斷麻醉。②注射行麻醉劑：若病患心血管功能有問題，可使用舒泰 IV進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后用異氟烷或七氟烷維持麻醉；如病患心血管功能穩(wěn)定，則可以使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，然后以異氟烷或七氟烷維持麻醉。（2）咬傷部位的清創(chuàng)：一旦把動(dòng)物麻醉，傷口內(nèi)應(yīng)該先覆蓋無菌水溶性的膠體溶液(例如超音波用膠體溶液)，以防止手術(shù)準(zhǔn)備工作造成傷口進(jìn)一步的污染。傷口周圍要做大范圍的剃毛消毒。然后用大量的無菌生理鹽水沖洗傷口，并小心的用滅菌紗布和鑷子去除傷口內(nèi)的草、被毛、土垢等污物。咬傷傷口處理要成功的關(guān)鍵點(diǎn)，就是采用擴(kuò)創(chuàng)術(shù)切除所有的壞死和已感染的組織。擴(kuò)創(chuàng)做切除時(shí)從傷口淺部表面開始，然后進(jìn)行傷口深部做切除。組織的存活性判定可在手術(shù)時(shí)看會(huì)不會(huì)出血來決定，活的肌肉當(dāng)輕輕的挾住就會(huì)顫動(dòng)或痙攣，肌肉即使切掉很大塊也很少發(fā)生功能喪失現(xiàn)象。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)最好是采用銳性分離，存活的組織構(gòu)造如神經(jīng)和筋腱，無論采用任何方法都盡可能保護(hù)和保存。（3）咬傷并有骨折的處理方法：骨折應(yīng)該要手術(shù)整復(fù)和固定，拿掉無血管的小骨片，比較大的骨片可用于骨折的重建。對(duì)于是否馬上做骨折修復(fù)，當(dāng)然是依骨折分類和其周圍軟組織傷害的范圍決定。骨折固定要做到很牢固可選擇多面性的骨外固定器或骨板固定。（4）咬傷傷口的關(guān)閉：咬傷的傷口經(jīng)過擴(kuò)創(chuàng)和沖洗后，是否關(guān)閉傷口是由下列因素來決定，包括傷口的部位、污染的程度、血液供應(yīng)情況、傷口張力、患畜的身體狀況。如果有任何組織存活性或傷口內(nèi)感染的懷疑時(shí)，應(yīng)該延遲關(guān)閉傷口。當(dāng)胸腹壁做擴(kuò)創(chuàng)術(shù)切掉壞死組織而留下缺陷應(yīng)該要做重建手術(shù)。咬傷初期關(guān)閉要嚴(yán)格遵守外科基本原則。經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)和灌洗后應(yīng)該只看到健康組織，止血技術(shù)必須非常好，因?yàn)檠龎K是細(xì)菌生長(zhǎng)最好的培養(yǎng)基，各組織層應(yīng)該要輕輕對(duì)齊縫好并盡量減少死腔，盡量采用比較細(xì)的可吸收縫合線。最好是縫合傷口無張力，如有死腔最好放置引流管，引流管應(yīng)該從消毒區(qū)其他部位造新傷口引出來，并把引流管在皮膚做固定縫合，手術(shù)后應(yīng)做無菌包扎。許多咬傷傷口，延遲關(guān)閉是最好的傷口處理方法，在初次擴(kuò)創(chuàng)后讓傷口開放，用無菌而有浸透性的包扎方式覆蓋，例如凡士林紗布等，其周圍用厚的吸收層做襯墊，再加定型的繃帶層，最外面是用自粘的彈性繃帶層。延遲關(guān)閉傷口讓我們能繼續(xù)評(píng)估傷口愈合情形，除非需要做進(jìn)一步的擴(kuò)創(chuàng)或處理，通常在最初手術(shù)后3~5d做傷口關(guān)閉。有些區(qū)域例如四肢遠(yuǎn)端，大范圍的皮膚喪失時(shí)甚至要做皮膚移植手術(shù)，請(qǐng)注意一定要有健康的肉芽組織發(fā)育，才能做皮膚移植手術(shù)。

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1007-1733(2017)07-0028-02

2017–03–13）