張琦,郭銀淼,王慧娟,王曉一,馬文有,李凌

(1華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北唐山063000；2華北理工大學(xué)心理學(xué)院；3開灤精神衛(wèi)生中心)

·臨床研究·

無抽搐電休克治療難治性抑郁癥療效及對(duì)患者自殺意念改善情況觀察

張琦1,郭銀淼1,王慧娟1,王曉一2,馬文有3,李凌2

(1華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北唐山063000；2華北理工大學(xué)心理學(xué)院；3開灤精神衛(wèi)生中心)

目的觀察無抽搐電休克(MECT)治療難治性抑郁癥(TRD)的療效及對(duì)患者自殺意念的改善情況。方法對(duì)60例TRD患者進(jìn)行12次MECT治療，治療前后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分并判斷療效，采用自殺意念自評(píng)量表(SSIOS)對(duì)患者進(jìn)行自殺意念評(píng)估。結(jié)果TRD患者經(jīng)12次MECT治療后的HAMD評(píng)分[(8.88±2.91)分]明顯低于治療前的HAMD評(píng)分[(27.02±2.99)分]，兩者相比，Plt;0.01；TRD患者HAMD評(píng)分隨MECT治療次數(shù)的增加而逐漸降低(Plt;0.05)，HAMD減分率隨MECT治療次數(shù)的增加而逐漸增加，以治療3～6次時(shí)HAMD減分率增加幅度最大；TRD患者治療有效率隨治療次數(shù)的增加而逐漸升高，治療總有效率為86.7%。TRD患者的自殺意念轉(zhuǎn)陰性數(shù)隨MECT治療次數(shù)增加而逐漸增多，有效率為88.4%，治療3～6次時(shí)自殺意念轉(zhuǎn)陰例數(shù)增加幅度最大。結(jié)論MECT治療TRD具有良好的效果，起效較快，同時(shí)患者的自殺意念得以改善。

電休克療法；無抽搐電休克療法；抑郁癥；難治性抑郁癥；自殺意念

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)的常見心境障礙[1]，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率[2]、高致殘率[3]以及高自殺率[4]的特點(diǎn)，目前已成為世界第4大疾病[5]。絕大多數(shù)抑郁癥患者經(jīng)規(guī)范化藥物治療可以獲得明顯的效果，但仍有20%～30%的抑郁癥患者使用兩種以上不同作用機(jī)制的抗抑郁藥足量治療6周以上，抑郁癥狀仍無明顯改善，稱為難治性抑郁癥(TRD)[6]。對(duì)于TRD，傳統(tǒng)藥物治療手段一般需要數(shù)周才能達(dá)到平穩(wěn)起效期，難以控制患者急性期發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的自殘或自殺等癥狀[7]。目前對(duì)TRD主要采用多種抗抑郁藥和(或)改良性無抽搐電休克(MECT)治療。MECT作為非藥物治療手段，彌補(bǔ)了抗抑郁藥起效慢的不足[8]，有文獻(xiàn)[9]報(bào)道其治療TRD的完全緩解率可達(dá)75%。本研究觀察了MECT治療TRD的療效及對(duì)患者自殺意念的改善情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)納入2015年10月～2017年4月開灤精神衛(wèi)生中心收治的TRD患者60例，男24例，女36例；年齡28～55歲；病程3～22 a；文化程度為初中15例、高中26例、大學(xué)及以上19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版中心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)評(píng)分≥20分；既往臨床上足量、足療程使用過兩種以上不同作用機(jī)制的抗抑郁藥，且每種抗抑郁藥使用最大推薦量的2/3以上，治療6周以上而抑郁癥狀無明顯改善者；年齡≥18歲；為MECT治療適應(yīng)證；小學(xué)以上文化程度；對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重軀體疾病者；麻醉藥過敏者；藥物依賴和濫用者；有MECT治療禁忌證者；既往有器質(zhì)性、功能性精神障礙者；嚴(yán)重智能、聽力障礙或重度失語及其他原因無法進(jìn)行言語交流者；其他原因?qū)е轮型就顺霾荒芡瓿芍委熣?；患者及其家屬不能配合完成評(píng)估者。本研究方案經(jīng)開灤精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 MECT治療方法 60例入組患者于MECT治療前2周開始停用抗抑郁藥、抗精神病藥、抗焦慮藥以及抗癲癇藥，經(jīng)過2周充分的藥物清洗后接受MECT治療。MECT治療于晨8:00～12:00進(jìn)行，每周3次，每次治療間隔時(shí)間不超過2 d，共治療12次，4周內(nèi)完成。治療期間禁用抗抑郁藥、抗精神病藥、抗焦慮藥以及抗癲癇藥物。MECT治療由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的精神科醫(yī)師、1名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師和1名陪床護(hù)士共同進(jìn)行。入組患者均于MECT治療前8 h開始禁食，排空大、小便，取下活動(dòng)義齒、領(lǐng)口及腰帶等；治療前10 min監(jiān)測并記錄患者體溫、脈搏、呼吸及血壓。治療時(shí)患者仰臥于治療臺(tái)上，四肢自然伸直，兩肩胛骨間墊沙枕，使其頭部過伸、脊柱前突；給予阿托品1 mg靜注(以減少呼吸道分泌物及防止心臟驟停)，2.5%硫噴妥鈉5 mg/kg靜注誘導(dǎo)麻醉，氯化琥珀膽堿50 mg 靜注松弛肌肉，面罩呼吸囊給氧[11]；使用美國SOMATICS公司生產(chǎn)的醒脈通多功能電休克治療儀，將涂有導(dǎo)電膠的電極片緊貼于患者頭部兩顳側(cè)，根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量設(shè)定治療劑量，同時(shí)給予心電圖、血氧飽和度及呼吸監(jiān)護(hù)[8]。

1.3 HAMD評(píng)分及療效評(píng)價(jià) 采用HAMD-17項(xiàng)版本，分別于MECT治療前及治療3、6、9、12次時(shí)對(duì)患者進(jìn)行HAMD評(píng)分(由受過專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的2名精神科醫(yī)師操作)，HAMD評(píng)分總分≤7分為無抑郁、8～16分為輕度抑郁、17～23分為中度抑郁、≥24分為重度抑郁。按照HAMD減分率評(píng)價(jià)療效，HAMD減分率=[(治療前HAMD評(píng)分-治療后HAMD評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分]×100%，其中HAMD減分率≥75%為痊愈、50%～74%為顯效、30%～49%為好轉(zhuǎn)、lt;30%為無效；有效率=[(痊愈患者數(shù)+顯效患者數(shù))/總例數(shù)] ×100%[12]。

1.4 自殺意念評(píng)估 采用自殺意念自評(píng)量表(SSIOS)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行自殺意念評(píng)估，分別于MECT治療前及治療3、6、9、12次后由專業(yè)的精神科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行SSIOS自評(píng)；SSIOS由夏朝云等[13]于2002年編制，其重測信度為0.86，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79，分半信度為0.82，具有較高的信效度；該量表共26個(gè)條目，由絕望因子、樂觀因子、睡眠因子和掩飾因子四部分組成，以前三者的總分≥12分作為有自殺意念的劃界點(diǎn)，以掩飾因子≥4分為測量不可靠(剔除)。SSIOS評(píng)分越高，則表現(xiàn)為絕望程度越高、越不樂觀、睡眠有障礙的心理特點(diǎn)。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 不良反應(yīng)采用不良反應(yīng)量表(TESS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，由受過訓(xùn)練的臨床醫(yī)師于MECT治療后進(jìn)行。該量表包括抗膽堿能不良作用、錐體外系反應(yīng)以及胃腸道不良反應(yīng)等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 TRD患者M(jìn)ECT治療前后HAMD評(píng)分、治療后HAMD評(píng)分減分率及療效 60例TRD患者M(jìn)ECT治療前及治療3、6、9、12次后的HAMD評(píng)分分別為(27.02±2.99)、(23.78±2.72)、(15.70±2.20)、(11.83±2.39)、(8.88±2.91)分；治療3、6、9次后HAMD評(píng)分與治療前相比，P均lt;0.05；治療12次后的HAMD評(píng)分與治療前相比，Plt;0.01；治療后HAMD評(píng)分隨MECT治療次數(shù)的增加而逐漸降低(Plt;0.05)。

治療3、6、9、12次后的HAMD評(píng)分減分率分別為11.58%±9.04%、41.33%±9.98%、55.86%±9.67%、67.15%±10.28%，HAMD減分率隨MECT治療次數(shù)的增加而逐漸增加，以治療3～ 6次時(shí)HAMD減分率增加幅度最大。

60例TRD患者經(jīng)MECT治療3次時(shí)，痊愈1例、顯效4例、好轉(zhuǎn)9例、無效46例，總有效率為3.3%；MECT治療6次時(shí)，痊愈8例、顯效18例、好轉(zhuǎn)23例、無效11例，總有效率為43.3%；MECT治療9次時(shí)，痊愈11例、顯效36例、好轉(zhuǎn)8例、無效5例，總有效率為78.3%；MECT治療12次時(shí)，痊愈15例、顯效37例、好轉(zhuǎn)6例、無效2例，總有效率為86.7%。治療3～ 6次時(shí)療效大幅提高。

2.2 TRD患者M(jìn)ECT治療后自殺意念改善情況 MECT治療前，60例TRD患者中有自殺意念者43例、無自殺意念者17例，MECT治療3次時(shí)分別為37、23例，MECT治療6次時(shí)分別為19、41例，MECT治療9次時(shí)分別為11、49例，MECT治療12次時(shí)分別為5、55例。自殺意念轉(zhuǎn)陰例數(shù)隨MECT治療次數(shù)增加而逐漸增多，其中以治療3～ 6次時(shí)自殺意念轉(zhuǎn)陰例數(shù)增加幅度最大；經(jīng)12次MECT治療后，僅5例患者有自殺意念，治療有效率為88.4%。

2.3 MECT治療的不良反應(yīng) 60例TRD患者經(jīng)MECT治療，有9例出現(xiàn)記憶減退，6例出現(xiàn)頭痛頭暈，4例出現(xiàn)失眠，但在MECT治療結(jié)束后2周上述不良反應(yīng)消失。

3 討論

MECT是一種使用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑使患者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)后，給予個(gè)體化定量的電流刺激患者大腦，誘發(fā)腦內(nèi)癲癇發(fā)作，借助皮質(zhì)腦電的廣泛發(fā)放來控制精神癥狀的物理治療方法[15]，是目前國際公認(rèn)的治療TRD最有效的方法[16]。近年來有學(xué)者[17～19]發(fā)現(xiàn),MECT治療TRD的總有效率為70%～95%，療效明顯優(yōu)于藥物及重復(fù)經(jīng)顱骨磁刺激治療[20,21]。李華平等[22]研究發(fā)現(xiàn)，MECT聯(lián)合藥物治療TRD，比單一使用抗抑郁藥的臨床療效更好。欒志紅[21]還發(fā)現(xiàn)針對(duì)TRD 患者行MECT聯(lián)合藥物治療1周后HAMD減分率下降幅度大于單純用藥者，提示MECT聯(lián)合藥物治療TRD較單用藥物治療起效更快。本研究結(jié)果顯示，TRD患者經(jīng)12次MECT治療后HAMD評(píng)分明顯低于治療前，且HAMD評(píng)分隨MECT治療次數(shù)增加而逐漸降低，HAMD減分率隨MECT治療次數(shù)增加而逐漸增加。本組患者M(jìn)ECT治療總有效率為86.7%，而且TRD患者經(jīng)MECT治療3次時(shí)即有明顯的效果，以治療3～ 6次時(shí)HAMD減分率增加幅度最大，提示MECT治療對(duì)TRD的抑郁癥狀存在良好的改善作用，且安全性較高。

自殺是全球范圍內(nèi)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，其預(yù)測和預(yù)防得到了越來越多的關(guān)注。在全球每年大約有100萬人死于自殺，預(yù)計(jì)到2020年，每年死于自殺的人數(shù)將達(dá)到150萬，全球每10萬居民中有14人自殺[23]，而亞洲人群自殺率占全球自殺事件的60%[24]。抑郁癥患者是自殺的高危人群[25]。根據(jù)自殺結(jié)果可將自殺分為自殺意念、自殺未遂和自殺己遂三種。所謂自殺意念是指有了明確的傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計(jì)劃，沒有行為準(zhǔn)備，更沒有實(shí)際的傷害自己的行動(dòng)，是自殺個(gè)體最先出現(xiàn)的表現(xiàn)，具有隱蔽性、廣泛性和偶然性，對(duì)患者的自殺行為起到重要作用。本研究通過SSIOS評(píng)分評(píng)價(jià)TRD患者的自殺意念，發(fā)現(xiàn)MECT治療前60例TRD患者中有自殺意念者43例、無自殺意念者17例。經(jīng)12次MECT治療后，絕大部分患者自殺意念轉(zhuǎn)陰性，且自殺意念轉(zhuǎn)陰例數(shù)隨MECT治療次數(shù)增加而逐漸增多，以治療3～ 6次時(shí)自殺意念轉(zhuǎn)陰例數(shù)增加幅度最大。這一結(jié)果提示MECT治療對(duì)TRD患者自殺意念亦存在良好的改善作用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明MECT治療TRD具有良好的效果，起效較快，可明顯改善TRD患者的抑郁癥狀，同時(shí)使患者的自殺意念得以改善，安全性較高。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.013

R749.4

B

1002-266X(2017)43-0042-03

李凌(E-mail： liling3892999@163.com)

201-08-16)