馮慧 潘化平

卒中后疲勞與老年腦卒中

馮慧 潘化平

腦卒中多發(fā)于老年人,卒中后疲勞(post-stroke fatigue,PSF)是卒中后病人康復(fù)的最大障礙之一,在卒中病人中很常見,但經(jīng)常被醫(yī)務(wù)人員及其家屬忽略,表現(xiàn)為腦卒中病人日常性自覺疲勞、乏力或能量缺乏,從而影響自主活動的一種主觀感受,持續(xù)時間可達2年以上[1],對病人的功能恢復(fù)、日常生活能力與生活質(zhì)量的提高影響較大,會增加卒中病人死亡率。重視卒中與PSF關(guān)系的研究具有重要意義,本文旨在討論PSF定義、PSF與卒中相關(guān)的可能機制,以期為臨床實踐以及未來的研究提供依據(jù)。

1 PSF的定義和流行病學(xué)

PSF的概念在1999年被提出,2003年De Groot等[2]首次提出了診斷標(biāo)準(zhǔn):即在過去的1月中持續(xù)2周時間,每天或幾乎每天出現(xiàn)明顯的疲勞、能量減少或需要增加休息,其疲勞程度與最近的體力活動水平不成正比,再加上以下任意3條:(1)睡眠或休息難以改變或成正比;(2)動機保留而效率下降;(3)自我感覺需要克服這種活力的不足;(4)由于疲勞影響日常生活或任務(wù);(5)活動后乏力要持續(xù)數(shù)小時;(6)對疲勞感的明顯關(guān)注。

PSF的評估、診斷、臨床分型等尚無明確標(biāo)準(zhǔn),運動性疲勞(exercise induced fatigue)[3]和慢性疲勞狀態(tài)(chronic fatigue)是PSF兩種截然不同的臨床類型。慢性疲勞狀態(tài)與體力活動的水平無關(guān),與之前是否進行過運動亦無關(guān),特指一種純感覺的倦怠,是一種難于維持或不愿再維持活動的感覺,可毫無征兆地突然發(fā)生,且休息后不能緩解。而運動性疲勞常常在體力勞動后出現(xiàn),可影響病人家務(wù)活動和社會活動的水平,多出現(xiàn)在急性期,持續(xù)時間較短[4]。運動性疲勞是軀體性疲勞和精神性疲勞的綜合表現(xiàn)。軀體性癥狀主要表現(xiàn)為運動能力的下降,精神性癥狀主要表現(xiàn)為行為的改變。而軀體性疲勞分為外周疲勞和中樞疲勞兩大類。需要注意的是不少學(xué)者多采用力竭的動物模型研究運動性疲勞,混淆了筋疲力盡與運動性疲勞[5]。

PSF是卒中病人常見的癥狀之一,文獻報道的PSF發(fā)生率從39%至72%不等[6],不同研究顯示的PSF患病率不同,差異較大,主要由于PSF的測量、定義、臨床特點等尚無明確標(biāo)準(zhǔn),而不同研究選擇的研究對象的年齡、病情程度,評價時間和評價標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

國外研究資料提示,有16%～78%的卒中幸存者存在疲勞現(xiàn)象[7-8]。Maaijwee 等[9]對≤50歲的年輕卒中病人進行為期(9.8±8.4)年的隨訪顯示,疲勞發(fā)生率為41%,另一些針對老年卒中病人的隨訪顯示,PSF發(fā)生率為30%[10]。對卒中急性期病人進行的研究顯示,疲勞發(fā)生率為51%～70%[11-12]。Schepers 等[13]研究顯示,卒中發(fā)病后1年內(nèi),疲勞發(fā)生率由住院時的51.0%增至69.5%。國內(nèi)針對PSF發(fā)病率的大規(guī)模研究較少,在僅有的一項納入中國卒中病人的研究中,334例卒中病人中有23.4%的病人在卒中后3月時符合PSF的診斷[14]。采用的評估量表不同,疲勞的發(fā)生率也有所不同。王明紅等[12]同時采用疲勞嚴重程度量表(Fatigue Severity Scale, FSS-9)和14項疲勞量表(FatigueScale-14, FS-14)評定的腔隙性卒中病人疲勞發(fā)生率分別為33.01%和43.69%。

2 PSF與卒中的關(guān)系

2.1 PSF與卒中發(fā)病年齡的關(guān)系 有學(xué)者認為卒中發(fā)病年齡越高的病人發(fā)生PSF的可能性越大[10],而Maaijwee 等[9]對年齡≤50歲的卒中病人進行的研究顯示,疲勞與年齡相關(guān),年輕病人易發(fā)生疲勞且轉(zhuǎn)歸更差。不過更多的研究表明兩者之間并無關(guān)系。Lerdal等[15]將卒中病人以60歲和75歲為界值,將其劃分成3個年齡段,得出PSF與年齡因素之間呈U形曲線關(guān)系,同時解釋了年齡因素對PSF的影響有限。

2.2 PSF與卒中后精神心理狀態(tài)的關(guān)系 抑郁和焦慮等精神心理因素與PSF密切相關(guān)。目前已有大量研究表明抑郁是PSF的獨立危險因素[16],部分研究認為抑郁狀態(tài)和PSF二者之間是相互獨立的因素,因為無抑郁的病人亦可以出現(xiàn)PSF[17]。McGeough等[18]的研究表明,雖然在一些合并情感障礙的卒中病人中,氟西汀能明顯改善抑郁癥狀,但這種抗抑郁藥物的使用并不能真正緩解疲勞感。

早期研究認為,PSF是源于對殘疾和功能缺失的心理反應(yīng),導(dǎo)致病人出現(xiàn)疲勞及情緒不穩(wěn)、記憶力下降等癥狀。隨著研究的深入,PSF機制的研究轉(zhuǎn)向?qū)ふ医馄蕦W(xué)聯(lián)系,但至今尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。2004年,Ronnback等[19]對卒中后精神疲勞的分子機制作出的推斷提示,去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路的破壞可導(dǎo)致卒中后抑郁(PSD)的出現(xiàn),且此途徑中,會因星形膠質(zhì)細胞的代謝降低而發(fā)生疲勞,這樣就可以解釋PSD和PSF兩者常伴隨出現(xiàn)的原因。但同時,因為卒中時還存在以下3條疲勞獨立發(fā)生的途徑,使PSF的發(fā)生在分子水平上與PSD有截然不同的可能:(1)輕度增高的細胞外谷氨酸濃度可使谷氨酸神經(jīng)轉(zhuǎn)運不分明(信噪比下降);(2)在細胞水平存在星形膠質(zhì)細胞腫脹,降低細胞外容量,結(jié)果使細胞外谷氨酸濃度進一步升高;(3)星形膠質(zhì)細胞的腫脹還使其細胞膜去極化,進一步減低電源性谷氨酸攝取及星形膠質(zhì)細胞鉀離子(K+)攝取能力,導(dǎo)致K+化學(xué)濃度增高,引起突觸前谷氨酸釋放的減少和谷氨酸轉(zhuǎn)運障礙,由此形成精神疲勞。

鑒于疲勞的表達受抑郁狀態(tài)的影響,同時抑郁的評估中也往往包含疲勞等相關(guān)內(nèi)容,推斷抑郁可能主要影響病人精神上的疲勞而非軀體方面疲勞。PSF臨床類型分為:運動性疲勞和慢性疲勞狀態(tài)。Sandra等[3]研究了有氧運動能力、運動控制能力、抑郁狀態(tài)三種因素與兩種不同類型PSF之間的相關(guān)性,他們認為有氧運動能力是運動性疲勞的獨立預(yù)測因子,而抑郁狀態(tài)則與其無明確相關(guān)性,僅僅是慢性疲勞狀態(tài)的獨立預(yù)測因子。

焦慮與抑郁一樣影響著病人的疲勞狀態(tài),Radman等[20]在未控制抑郁的條件下發(fā)現(xiàn)焦慮狀態(tài)與PSF關(guān)系密切。而Harbison等[21]在控制抑郁因素的條件下得出了相同的結(jié)論。在焦慮與PSF的關(guān)系研究中表明,PSF與焦慮存在相關(guān)性,其中包括一般性焦慮、健康的焦慮和卒中特異性焦慮。其中卒中特異性焦慮與PSF具有顯著相關(guān)性,在PSF相關(guān)因素中約占4%。

隨著對PSF研究的不斷深入,人們逐漸認識到PSF與卒中后心理情感后遺癥的區(qū)別,認為PSF是影響卒中病人軀體及心理康復(fù)的重要因素。

PSF病人會出現(xiàn)心理疲乏、不想做事和自感能力缺乏,要與卒中后淡漠的動力減退區(qū)分。后者主要呈現(xiàn)出一種漠不關(guān)心的狀態(tài),缺乏真正的內(nèi)心體驗,其心境為中性,面貌表情常平淡,目光空洞,缺乏眼神交流,情感平淡是其主要特點[22];相比之下,PSF病人雖感到疲憊、乏力,但通常不缺少內(nèi)心的體驗。卒中后疲勞和抑郁在發(fā)生過程中存在的共同通路為臨床及研究中兩者間的相關(guān)性提供可能,臨床中兩者可能有著相似表現(xiàn),但我們?nèi)钥梢勒障鄳?yīng)金標(biāo)準(zhǔn)將其區(qū)別為相互獨立存在的癥狀。

3 PSF與卒中后認知障礙的關(guān)系

卒中后精神性疲勞常出現(xiàn)于認知過程中,表現(xiàn)為疲勞狀況下的注意力不集中、記憶力減退等,此時要與卒中后認知障礙鑒別,后者以各種認知損害為特點,除記憶和注意力受損外,還伴有不同程度的定向力、判斷力、言語能力、執(zhí)行功能、行為能力障礙。情緒是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下多部位相互聯(lián)系和協(xié)同活動的過程,由腦內(nèi)通路尤其是額葉-皮質(zhì)下傳導(dǎo)通路以及其分布區(qū)域控制[23],這些通路受損可能同時是認知損害、疲勞、抑郁,甚至三者互相交叉的機制。從神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)來看,疲勞可能與紋狀體-丘腦-額葉皮質(zhì)通路有關(guān)[6],共同通路損害尤其是額葉-皮質(zhì)下通路損害顯得非常重要[24]。情緒可影響疲勞和認知,情緒信息通過增加注意、積極解決問題以及進行深入觀察和思考,從而帶來認知疲勞[25]。這些特點可能為先前描述的卒中后疲勞長期存在的共同特征及與抑郁、認知障礙可能的共同機制提供了一定依據(jù)。有學(xué)者提出,心理學(xué)的共存途徑才是抑郁、焦慮與疲勞的機制所在[26],細胞因子研究有待進一步深入。

4 PSF與卒中后肢體功能障礙的關(guān)系

卒中后病人遺留偏側(cè)肢體功能障礙,導(dǎo)致日常生活能力下降,同時使病人精神缺乏,參與社會活動的能力下降,臨床上就可表現(xiàn)出疲勞,但肢體功能障礙與疲勞之間因果關(guān)系尚不明確。即使腦梗死后神經(jīng)功能障礙低至美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of healthstroke scale,NIHSS)的評分為0,病人還是伴隨著較高的疲勞發(fā)生率。這說明PSF確實是一種卒中后獨特的并發(fā)癥,而不是卒中后生理功能下降所致的單純應(yīng)激反應(yīng)[27]。

超過40%的卒中病人認為,疲勞是他們最難適應(yīng)的后遺癥。對于體力活動和心理恢復(fù)良好的卒中病人來說,PSF可能是他們唯一遺留的障礙。卒中肢體功能障礙的分布和疲勞也有關(guān)系,雙下肢肌力下降增加疲勞發(fā)病率[28]。最大攝氧量是反映機體吸入氧、運輸氧和利用氧能力的重要指標(biāo),常用來評定人體運動適能水平,是反映有氧運動能力的重要生理學(xué)參數(shù)[29]。Sandra等[3]研究證實最大攝氧量高的卒中病人運動性疲勞的發(fā)生率和程度低,運動后的疲勞感恢復(fù)快。

運動療法是癌癥相關(guān)疲勞最有效的非藥物治療手段[30],但是它對PSF的治療研究還很少。De Groot等[31]、Sandra等[3]關(guān)于PSF分型的試驗間接證實了運動療法對PSF有積極的效果,但是單純的運動療法并不能完全解決問題。Lewis等[28]對66例腦卒中后可步行的社區(qū)病人進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),疲勞與下肢伸肌力量下降相關(guān),認為有必要進行提高下肢伸肌力量的訓(xùn)練,并深入研究這些訓(xùn)練對PSF的作用。馬艷等[32]認為PSF病人通常伴有不同程度呼吸功能障礙,其原因與偏癱側(cè)呼吸肌出現(xiàn)癱瘓或痙攣有關(guān);由于腦卒中后長期臥床及軀干肌乏力,在一定程度上限制了膈肌參與呼吸運動,膈肌訓(xùn)練可以減輕卒中病人的疲勞嚴重程度,提高日常生活能力。

5 PSF與卒中部位的關(guān)系

PSF與卒中部位的關(guān)系目前尚存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血,尤其是基底核區(qū)卒中病人PSF發(fā)生率較高,認為與基底核的非運動環(huán)路受累有關(guān)[6]。一項小規(guī)模研究使用MRI或CT對病人的卒中部位進行評估,腦干梗死后疲勞的發(fā)生率最高,皮質(zhì)下梗死病人次之,皮質(zhì)梗死最低,提示PSF的發(fā)生與梗死部位有關(guān)[7]。

6 結(jié)語

PSF是常見的臨床癥狀,可能在發(fā)病時出現(xiàn),并持續(xù)數(shù)年之久,對康復(fù)結(jié)局有嚴重的不利影響。PSF病因主要與卒中本身相關(guān),但其病理學(xué)機制尚未闡明,因此,在臨床實踐中首先要仔細和全面評估病人,排查危險因素和促發(fā)因素,以便早期發(fā)現(xiàn)PSF,從心理-醫(yī)學(xué)-社會等多個角度制定個性化的康復(fù)治療方案,進而更有效地緩解病人病情和提高生活質(zhì)量。

從理論上講,不同時程和癱瘓程度的腦卒中病人進行有氧訓(xùn)練都能緩解運動性疲勞。目前關(guān)于腦卒中病人有氧訓(xùn)練緩解運動性疲勞機制的研究多停留在臨床層面,細胞水平和分子水平的研究目前很不充分,相應(yīng)的研究及動物實驗應(yīng)逐漸進行。

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