趙東寧，賈利平，薛戰(zhàn)尤，馬玉紅，司志安，陳永紅

維和區(qū)二級醫(yī)院中最多見的危重癥是昏迷。受限于現(xiàn)實(shí)條件，二級醫(yī)院在檢查設(shè)備、急救設(shè)施以及專科人員配備方面相比國內(nèi)均存在不足，加之引起昏迷的原因多種多樣，使二級醫(yī)院在診治和護(hù)理昏迷患者方面感到棘手。2015年9月—2016年7月，筆者在南蘇丹瓦烏地區(qū)二級醫(yī)院執(zhí)行維和任務(wù)期間收治昏迷患者20例，體會到“病情評估—緊急救護(hù)—完善診斷—救治和護(hù)理策略”是二級醫(yī)院搶救昏迷患者、挽救生命的有效方法。為給后續(xù)維和部隊(duì)的醫(yī)療救治提供借鑒，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 2015年9月—2016年7月共救治20例昏迷患者，均為男性，18例黑人，國籍包括南蘇丹、肯尼亞和烏干達(dá)；其他包括中國1例，巴西1例。 年齡 10～48歲，平均（26.2±5.8）歲。 出兵國官兵3例，國際雇員2例，當(dāng)?shù)毓蛦T8例，其他7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均因意識障礙就診，就診時(shí)間為發(fā)生意識障礙后0.5～4 h，入院時(shí)格拉斯哥評分3～13分，其中淺昏迷11例（外傷5例，酒精中毒5例，低血糖1例），深昏迷9例（外傷3例、酒精中毒2例、癲癇2例、腦型瘧疾1例、腦出血1例）。伴頭痛、惡心、嘔吐11例；伴持續(xù)性抽搐狀態(tài)2例，發(fā)作性抽搐1例；伴多發(fā)肋骨骨折并呼吸困難1例；伴顱底骨折及外耳道出血1例；譫妄1例。

2 急救與護(hù)理策略

2.1 成立急救小組 因昏迷患者的病因診斷和護(hù)理較棘手，且二級醫(yī)院缺少專科人員。為減少漏診誤診，提高救治成功率，必須集中救治資源，接診醫(yī)師接到昏迷患者后，應(yīng)首先通過無線電報(bào)告內(nèi)科組長、外科組長和護(hù)士長，快速成立急救小組，隨即接診醫(yī)師開展快速診治工作。同時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師呼叫衛(wèi)生員，將患者安置于搶救室內(nèi)，并準(zhǔn)備吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、呼吸氣囊或簡易呼吸機(jī)。由于國外患者大多都身形高大，且昏迷患者無法配合，在搬運(yùn)過程中容易造成患者肢體磕傷、碰傷、擠壓傷［1］，嚴(yán)重者甚至造成骨折。因此接診護(hù)士在指揮陪護(hù)人員和衛(wèi)生員搬運(yùn)時(shí)要掌握正確搬運(yùn)方法，強(qiáng)調(diào)“愛傷觀念”。對懷疑顱內(nèi)壓升高的患者，應(yīng)抬高床頭15°減輕腦水腫；對躁動患者應(yīng)在衛(wèi)生員幫助下進(jìn)行四肢固定；對懷疑顱頸交接部損傷的患者，應(yīng)使用頸托固定頭部。護(hù)士平時(shí)應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，以熟練掌握除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸機(jī)等應(yīng)用，保證搶救時(shí)能順利配合醫(yī)師［2］。

2.2 快速診斷昏迷病因 因二級醫(yī)院缺乏CT和磁共振等大型檢查設(shè)備，本組昏迷患者的病因診斷較困難。除8例頭部外傷患者病史明確有助于快速診斷之外，其他12例昏迷患者或發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)送人員對病史敘述不清，或轉(zhuǎn)送人員發(fā)現(xiàn)患者時(shí)已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，對病史不了解。加之陪護(hù)和轉(zhuǎn)送人員英語水平參差不齊，大都口音較重，發(fā)音難辨，甚至部分陪護(hù)人員不能講英語，只會講方言，給病史采集帶來極大困難［3］。為提高搶救效率，只能憑經(jīng)驗(yàn)與查體結(jié)果快速診斷，大致確定病因，貫徹“先救命，后治病”的原則，在后續(xù)的治療和護(hù)理過程中通過肢體語言等方式繼續(xù)采集病史和完善檢查。

2.3 開放氣道 由于昏迷患者的吞咽、咳嗽等防御反射明顯減弱或消失，口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血等均可導(dǎo)致誤吸，甚至窒息，是昏迷患者死亡的重要原因［4］。因此，保持呼吸道通暢，保證腦部供氧是昏迷患者早期處理的關(guān)鍵［5］。患者安置到病床上后，護(hù)士應(yīng)立即給予吸氧，監(jiān)測呼吸、血壓、心率、SPO2。對昏迷程度深、嘔吐頻繁、呼吸困難的患者，由醫(yī)師行氣管插管，并吸除呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物。一旦呼吸心搏驟停，應(yīng)行心肺復(fù)蘇，并使用簡易呼吸機(jī)維持呼吸。

2.4 快速完成抽血 昏迷急救要求反應(yīng)迅速，盡早開始有效救治［6］。在國內(nèi)醫(yī)院，出于經(jīng)濟(jì)效益等因素考慮，往往不建議進(jìn)行“撒大網(wǎng)”式的篩查手段。但是在維和區(qū)，二級醫(yī)院的檢查手段和檢驗(yàn)項(xiàng)目很有限，昏迷原因又復(fù)雜，為盡可能提供臨床資料幫助醫(yī)師迅速做出昏迷病因診斷，應(yīng)將所有二級醫(yī)院能完成的檢驗(yàn)項(xiàng)目均涵蓋在內(nèi)。護(hù)士抽血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備充分采血管，避免反復(fù)抽血。

2.5 盡快建立兩條以上靜脈通路，或條件許可下給予深靜脈置管。尤其對休克患者的救治非常重要，可快速補(bǔ)液和給予血管活性藥物，維持有效的血流灌注［7］。

2.6 留置胃管 對初步判斷為酒精中毒昏迷的患者，條件許可情況下，給予插胃管引流胃內(nèi)容物。對于出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血的患者，可胃腸減壓引流胃內(nèi)容物，如出血量較大，可給予胃管內(nèi)注入冰腎鹽水。

2.7 留置導(dǎo)尿管 觀察尿液性狀，記錄尿量以指導(dǎo)補(bǔ)液和治療。

2.8 對癥處理 在病因未明之前，以“先救命”為指導(dǎo)原則的對癥處理非常重要［8］。懷疑顱內(nèi)高壓或腦水腫者，予20%甘露醇快速靜脈滴注，并可加用呋塞米靜脈推注；測血糖后懷疑低血糖昏迷者，靜脈滴注50%葡萄糖40 ml；對癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，應(yīng)給予安定注射液10 mg緩慢靜脈注射，或苯巴比妥鈉注射液0.1 g肌肉注射；對存在舌咬傷患者，用牙墊、紗布包裹的壓舌板、口咽通氣道等置入口腔；對高熱患者，應(yīng)物理降溫；補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。

2.9 做好各項(xiàng)醫(yī)療文書的記錄 聯(lián)合國的一切工作都建立在其自身定制的一系列標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范（standard operating procedure，SOP）的基礎(chǔ)之上，對二級醫(yī)院醫(yī)療工作的評價(jià)也依據(jù)SOP規(guī)定和各項(xiàng)醫(yī)療記錄。而且，聯(lián)合國規(guī)定死亡患者必須進(jìn)行尸體解剖，并進(jìn)行死亡認(rèn)定以確定責(zé)任方。為避免國際醫(yī)療糾紛，包括生命體征、各項(xiàng)監(jiān)護(hù)數(shù)值、尿量、輸液量、使用的藥物等，當(dāng)班護(hù)士均應(yīng)做好記錄。

2.10 轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院 根據(jù)聯(lián)合國SOP規(guī)定，二級醫(yī)院不能承擔(dān)開顱等手術(shù)而應(yīng)送到四級醫(yī)院，骨折、結(jié)石、腫瘤等應(yīng)送三級醫(yī)院。轉(zhuǎn)送前需向軍隊(duì)醫(yī)務(wù)官（FMO）和首席醫(yī)務(wù)官（CMO）提出申請聯(lián)系飛機(jī)，并要求患者應(yīng)當(dāng)生命體征平穩(wěn)，心率＜120次/min，血壓＞90/60 mmHg，SPO2＞95%，無休克、窒息、癲癇等［9］。二級醫(yī)院救護(hù)小組必須對患者的治療和預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷，選擇合適時(shí)機(jī)實(shí)施空運(yùn)后送，并提前做好后送途中的應(yīng)急準(zhǔn)備。

3 討論

該組患者中2例搶救無效死亡，4例生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)送三、四級醫(yī)院后病情好轉(zhuǎn)。其余患者均在入院24 h內(nèi)恢復(fù)意識，運(yùn)動、認(rèn)知及對答等均正常，癥狀消失出院，無任何并發(fā)癥及后遺癥。該組病例死亡率10%，救治成功率90%。

昏迷是臨床上常見的急危重癥之一，而維和二級醫(yī)院只是具備基礎(chǔ)外科治療能力和基本搶救設(shè)施裝備的初級野戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與國內(nèi)三級醫(yī)院完善的醫(yī)療設(shè)備、齊全的?？迫藛T配備完全不可比，加上昏迷的病因復(fù)雜，常涉及多學(xué)科、多專業(yè)，因此對二級醫(yī)院來說非常棘手。立足于維和任務(wù)區(qū)的實(shí)際，摸索出一套適合維和區(qū)的昏迷患者救治和護(hù)理策略，對提高昏迷患者的搶救成功率、樹立中國醫(yī)護(hù)人員的國際形象非常重要。

熟悉昏迷的病因結(jié)構(gòu)，有助于快速診斷使患者得到及時(shí)正確救治［10］。維和部隊(duì)官兵是二級醫(yī)院保障的主要對象，他們在出發(fā)前通常進(jìn)行過嚴(yán)格的體格檢查，慢性病少見，病種多為急性病或外傷。從本研究也發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院接診的昏迷患者主要病因?yàn)閯?chuàng)傷、急性中毒、癲癇、高熱、腦部疾病等。此外，二級醫(yī)院服務(wù)對象類別較復(fù)雜，不僅包括聯(lián)合國工作人員和各出兵國官兵，也包括對當(dāng)?shù)毓蛦T、國際志愿者和難民等提供人道主義救治。盡管聯(lián)合國南蘇丹特派團(tuán)和各出兵國都有控制飲酒方面的規(guī)定，但因生活和工作條件惡劣，安全壓力較大，仍有部分人員出現(xiàn)酗酒現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)酒精中毒昏迷。

要特別指出的是，在救治和護(hù)理昏迷患者過程中，醫(yī)療人員應(yīng)提高自我防護(hù)意識，采取有效防護(hù)措施，避免被患者血液或體液污染造成醫(yī)源性感染［11］。非洲是艾滋病的高發(fā)區(qū)，雖然維和人員出國前多進(jìn)行過體檢，但并不意味著維和人員中沒有HIV陽性者［12］。但出于保護(hù)人權(quán)，聯(lián)合國不允許二級醫(yī)院給患者檢查HIV，即使得到被檢測者的同意也不能輕易檢查，對于患者感染是否HIV根本不了解。加上昏迷患者多伴有躁動，給二級醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理工作帶來了額外的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，在救治和護(hù)理昏迷患者時(shí)，要及時(shí)給予患者家屬或陪護(hù)人員心理疏導(dǎo)?；杳曰颊咄羌毙云鸩。∏橹?，家屬或陪護(hù)都存在急躁、恐懼、焦慮等心理。盡管英語是南蘇丹的官方語言，但很多患者的家屬和陪護(hù)人員不懂英語，為病情解釋帶來許多困難。在患者病情轉(zhuǎn)危時(shí)，有時(shí)家屬不容易接受，可能產(chǎn)生過激情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)端正服務(wù)態(tài)度，設(shè)身處地為對方著想，不卑不亢地與對方交流，展示我軍文明形象，在語言不通時(shí)借助肢體語言等來傳遞信息，舒緩家屬的緊張情緒，使其配合救護(hù)工作，避免發(fā)生誤會引起國際醫(yī)療糾紛。

總之，為了使昏迷患者在二級醫(yī)院得到及時(shí)有效的救治，樹立中國二級醫(yī)院的良好形象，采取合理的急救與護(hù)理策略是很有必要的。

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